Free Press

Abstract

Introduktion. Behandling af Rockwood type 3 acromioklavikulær leddislokation er kontroversiel. Vi sammenlignede det funktionelle langtidsresultat af tidlig reparation af det koracoclaviculære ligament og intern fiksation (Tension Band Wiring) med forsinket rekonstruktion ved modificeret Weaver-Dunn procedure for type 3 dislokationer. Metode. Retrospektiv analyse af journaler og telefonisk gennemgang for at vurdere det langsigtede funktionelle resultat ved hjælp af patienttilfredshed og Oxford shoulder score. Resultater. Vi havde 18 tilfælde af type 3 acromioklavikulære dislokationer over en periode på 10 år. 7 tilfælde havde Tension Band Wiring og 11 tilfælde havde modificeret Weaver-Dunn procedure. Gruppen med tidlig reparation har en højere risiko (71 %) for postoperative komplikationer sammenlignet med gruppen med forsinket rekonstruktion (9 %). Alle 5 patienter, der udviklede postoperative komplikationer i den tidlige reparationsgruppe, krævede en anden operation med henblik på fjernelse af metalarbejde. De funktionelle resultater på lang sigt i begge grupper var sammenlignelige med hensyn til Oxford-skulderscore og patienttilfredshed. Konklusioner. Vi anbefaler modificeret Weaver-Dunn procedure til mislykket konservativ behandling af grad 3 Acromioclavicular joint dislokation af følgende grunde (1). bedre funktionelt resultat på kort sigt, lav risiko for komplikationer og dermed hurtigere helbredelse (2). intet behov for en anden operation.

1. Indledning

Effektiviteten af kirurgi ved komplet acromioklavikulær led (ACJ) dislokation er kontroversiel. Tilgængeligheden af flere teknikker og varierende resultater i litteraturen gør behandlingsvalget vanskeligt. Rockwood identificerede seks typer af skader . Type 1 og 2 er ufuldstændige skader og behandles ikkeoperativt. Type 3 til 6 er komplette skader. Størstedelen af de ortopædkirurgiske kirurger går ind for kirurgisk behandling af typerne 4 – 6 af ACJ-løsning . For så vidt angår type 3 AC-løsning er der opbakning til både tidlig kirurgisk behandling og ikke-kirurgisk behandling i første omgang med senere rekonstruktion, hvis det er nødvendigt. Men der er endnu ikke udviklet en tilfredsstillende kirurgisk teknik. Acromioklavikulær fiksation ved akutte komplette ACJ-løsninger har givet fremragende resultater i litteraturen . Calvo et al. fandt, at de kliniske resultater af type III-skader, der blev behandlet operativt eller ikkeoperativt, var sammenlignelige .

Når patienterne ses mere end 6 uger efter den oprindelige skade, anses ACJ-dislokation for at være kronisk (Figur 1), fordi der enten er delvis eller total resorption af de korakoklavikulære (CC) ligamenter. Dette gør direkte ligamentreparation utilstrækkelig til at stabilisere ACJ, og de fleste forfattere anbefaler, at reparationen forstærkes. Den mest populære og udbredte CC-ligamentrekonstruktionsteknik til kroniske skader blev oprindeligt beskrevet af Weaver og Dunn (WD) i 1972 .

Åben reduktion og intern fiksation (ORIF) med spændingsbåndswiring (TBW) (tidlig reparation ved akutte skader) og modificeret Weaver-Dunn-procedure (forsinket rekonstruktion ved kroniske skader) er de to procedurer, der er analyseret i denne undersøgelse. Vi har sammenlignet det funktionelle langtidsresultat af tidlig reparation (TBW) med forsinket rekonstruktion (modificeret WD-procedure) for type 3 ACJ-dislokationer.

2. Materialer og metode

Der blev foretaget en retrospektiv gennemgang af journalnotater for 18 patienter med type 3 ACJ-dislokation, der blev indlagt til stabiliseringsprocedure over en periode på 10 år på Telford Hospital. 11 tilfælde fik modificeret WD procedure og 7 patienter fik ORIF med TBW. Der blev foretaget en telefonisk gennemgang af alle 18 tilfælde, og det funktionelle resultat på lang sigt blev vurderet med Oxford shoulder Score . Patienttilfredsheden blev også registreret på tidspunktet for telefonisk gennemgang med hensyn til skulderens styrke, skulderens udseende og hvorvidt patienten var i stand til at vende tilbage til aktivitetsniveauet fra før skaden eller ej.

3. Kirurgiske teknikker

Modificeret Weaver-Dunn-teknik (beskrevet af Copeland i 1995) blev anvendt i den første gruppe (figur 2). Der laves et 5 cm remincision 1 cm medial til AC-leddet. Den akromiale ende af det coracoacromiale ligament løsnes, og ligamentet dissekeres frit til coracoidprocessen. Den laterale 1 cm af clavicula fjernes på en skrå måde, således at den nederste del af den skrå osteotomi ligger over coracoideus-processen. Clavicula holdes i en anatomisk position i forhold til coracoideum, og der trækkes på det coracoacromiale ligament. Der vælges den rette længde for at opretholde reduktionen. Der anbringes ikkeabsorberbart nylon nr. 1 i ligamentet. Der laves to små borehuller i den øverste cortex af clavicula, suturmaterialet føres igennem dem, og det coracoacromiale ligament trækkes ind i claviculaens medullære kanal for at sikre repositionen. Reparationen forstærkes med tre dobbelte tråde af PDS-suturer nr. 2, der føres rundt om clavicula og under coracoidea og knyttes anteriort.

ORIF med TBW (Figur 3) og reparation af CC-ligament blev anvendt i den anden gruppe. Alle patienterne havde type 3 ACJ-dislokationer og havde relativt høje fysiske krav med hensyn til deres erhvervsmæssige/fritidsaktiviteter. Alle patienterne fik både operative og ikkeoperative muligheder, og alle foretrak operativ behandling. Det vigtigste udelukkelseskriterium var forsinket præsentation i mere end 6 uger efter skaden. Der blev foretaget en forreste buet tilgang for at eksponere ACJ, den laterale ende af clavicula og coracoidprocessen. CC-ligamentets status blev defineret. 4 patienter havde en midtsubstantiel overrivning af CC-ligamentet, og 3 patienter havde en avulsion af CC-ligamentet fra kravebenet. Der blev lagt tunge absorberbare suturer til reparation af CC-ligamentet, før AC-leddet blev reduceret. 5 patienter, herunder de 3 patienter med CC-ligamentavulsioner, krævede knogleanker-suturer for at opnå en robust reparation. Når AC-leddet var blevet reduceret, blev der udført TBW med to 2 mm kryds og tværs K-tråde og 18 gauge (1,2 mm) ståltråd i en 8-talskonfiguration. CC-ligamentreparation blev derefter afsluttet ved at binde suturer.

4.1. Komplikationer

Kun 1 patient ud af 11 (9 %) i WD-gruppen havde nogen postoperative komplikationer. Denne 48-årige gartner havde skuldersmerter 8 måneder efter WD-operationen, men havde en god Oxford-skulderscore (58) fem og et halvt år efter operationen. 5 ud af 7 (71 %) patienter i TBW-gruppen havde postoperative komplikationer. Alle 5 patienter, der udviklede postoperative komplikationer, fik fjernet deres metalarbejde.

4.2. Oxford Shoulder Score

Uafhængigt af indgrebstype/postoperative komplikationer havde alle de 18 patienter en god Oxford Shoulder Score, der varierede fra 50-60.

4.3. Patienttilfredshed

Alle patienter, uanset indgreb, følte, at de havde fuld styrke på deres involverede skulder sammenlignet med den normale side. Alle patienter undtagen én var tilfredse med skulderens udseende. WD-patienten, der ikke var tilfreds med det kosmetiske resultat, blev registreret som havende en gentagen skade, da han faldt ud af sengen 6 uger efter operationen. En TBW-patient, som krævede gentagelse af proceduren, fik knækket ledninger 4 uger efter operationen på grund af manglende overholdelse af postoperativ regime. Alle patienter undtagen den professionelle ishockeyspiller, der havde TBW, var i stand til at vende tilbage til deres aktivitetsniveau fra før skaden.

5. Statistisk analyse

Vi anvendte SPSS software v 17.0. 𝑃 værdi ≤0,05 blev betragtet som statistisk signifikans. Ved hjælp af uparret 𝑡-test viste det sig, at TBW-gruppen og den modificerede WD-gruppe var sammenlignelige med hensyn til alder og varighed af klinisk opfølgning og telefonisk gennemgang. Gennemsnitlig aldersforskel mellem de to grupper: 1,6 år (𝑃-værdi 0,77). Gennemsnitlig forskel i varigheden af den kliniske opfølgning: 1,87 måneder (𝑃-værdi 0,528). Gennemsnitsforskellen i varigheden af telefonisk opfølgning er 0,4 år (𝑃-værdi 0,079). on Sammenligning af det langsigtede funktionelle resultat baseret på Oxford shoulder score i de to grupper ved uparret 𝑡-test har givet en 𝑃-værdi på 0,0504. Der blev således statistisk set ikke konstateret nogen signifikant forskel i det langsigtede funktionelle resultat mellem de to grupper.

6. Diskussion

I løbet af de sidste 30 år har mange forfattere støttet ikkeoperativ behandling af komplette ACJ-dislokationer . Patienterne behandles konservativt selv i tilfælde af alvorlig forskydning . Systematisk gennemgang af Spencer har konkluderet, at ikke-operativ behandling er overlegen i forhold til traditionel operativ behandling i forbindelse med behandling af grad III ACJ-dislokation . Denne konklusion var baseret på et lavt evidensniveau, der ikke viser et bedre resultat blandt de personer, der behandles kirurgisk, sammenlignet med ikkeoperativ behandling. Operativ behandling var også forbundet med højere komplikationsrater, længere rekonvalescens og længere tids fravær fra arbejde og sport. En metaanalyse foretaget af Phillips har konkluderet, at operativ behandling ikke anbefales ved Rockwood et al. type III-skader .

Imidlertid har 20-40 % til 40 % af de patienter, der behandles konservativt efter en akut AC-leddislokation, utilfredsstillende resultater med tilbageværende smerter under skulderbevægelser, paræstesi, tab af styrke og træthed ved overhovedaktiviteter og/eller kosmetiske problemer . For at fremhæve kontroversen yderligere, blev tidlige ACJ-fikseringer støttet af følgende undersøgelser. 15 tilfælde af ORIF, der er gennemgået af Roper og Levack, har 100 % gode resultater . Prospektiv RCT af Phemister-procedure på 39 patienter af Larsen et al. har 97 % gode resultater . En sammenligning af forskellige metoder til intern fiksering af AC-leddet har vist, at K-tråd med spændingsbånd gav de bedste resultater, men krævede en mere omfattende operation for fjernelse af implantaterne . 11 ud af 14 patienter med symptomatisk komplet ACJ-dislokation behandlet med CC og AC-ligamentrekonstruktion med TBW havde fremragende til gode resultater .

Gohring et al. har vist en højere risiko for komplikationer ved TBW med K-tråde (43%) ved behandling af komplette ACJ-dislokationer . Vores undersøgelse har bekræftet det samme. Vi havde 71% af tidlige postoperative komplikationer i TBW-gruppen. Men de langsigtede funktionelle resultater af ORIF med TBW (tidlig reparation) var sammenlignelige med resultaterne af modificeret WD-rekonstruktion for kroniske ACJ-dislokationer.

Succesraten for WD-procedure varierede fra 78 til 95% i forskellige undersøgelser. 29 tilfælde af WD-procedure gennemgået af Warren-Smith og Ward har 95% godt resultat . 9 tilfælde af modificeret WD-procedure af Copeland og Kessel har et godt resultat på 89 % . 11 tilfælde af Dacron coracoclaviculær loopfiksering af Bargren et al. har et godt resultat på 91 % . I deres oprindelige serie rapporterede Weaver og Dunn en fejlprocent på 28%, og der er rapporteret dårlige resultater i andre serier med tab af reduktion efter operationen på grund af strækning eller udtrækning af de overførte coracoacromiale ligamenter .

En nylig undersøgelse blandt over 500 medlemmer af American Orthopaedic Society for Sports Medicine viste, at mere end 80% af de adspurgte foretrækker ikkeoperativ behandling som indledende behandling, og at forsinket rekonstruktion i tilfælde af mislykket konservativ behandling blev anbefalet . Systematisk gennemgang af Trainer et al. har konkluderet, at patienter med en grad III AC-separation kvalificerer sig til kirurgisk rekonstruktion efter et mislykket 3-måneders forløb med ikke-operativ behandling som defineret ved vedvarende symptomer . Vores undersøgelse støtter også denne konklusion på grund af det faktum, at modificeret WD-rekonstruktion har færre postoperative komplikationer og dermed bedre funktionelle resultater på kort sigt. WD-rekonstruktion er en blødvævsprocedure med bionedbrydelige materialer og har aldrig krævet en anden operation.

7. Konklusion

Mens debatten om effektiviteten af operativ behandling af type 3 ACJ dislokation fortsætter, vil vi gerne konkludere, at ORIF med TBW har en høj risiko for postoperative implantatrelaterede komplikationer. Disse komplikationer kunne undgås ved at anvende en anden type fiksation/implantat (f.eks. en krogplade). Både tidlig reparation med intern fiksation og forsinket rekonstruktion med modificeret Weaver-Dunn procedure giver sammenlignelige langsigtede funktionelle resultater ved type 3 ACJ dislokation.

Vi anbefaler modificeret WD procedure til mislykket konservativ behandling af grad 3 ACJ dislokation af følgende grunde:

(1) Bedre kortsigtet funktionelt resultat og dermed hurtigere helbredelse.

(2) Intet behov for en anden operation, og dermed udgør de en mindre økonomisk byrde for hospitalet såvel som for patienten.

Anerkendelse

Forfatterne anerkender støtten fra afdøde Peter C. May, konsulent ortopædisk kirurg, Department of Orthopaedics, Princess Royal Hospital, Telford, UK.