Hjerteundersøgelsen er en af de vigtigste fysiske undersøgelser, som alle læger foretager, når de møder en patient. En korrekt funktion af hjertesystemet er afgørende for livet, og lidelser i forbindelse med det er blandt de mest almindelige årsager til hospitalsindlæggelser over hele verden. Derfor er det afgørende for enhver praktiserende læge at lære at udføre en fuldstændig og grundig hjerteundersøgelse.
Mange læger griber instinktivt direkte efter deres stetoskop, når de udfører en hjerteundersøgelse. Der kan imidlertid opnås mange oplysninger før auskultation ved at foretage en grundig inspektion og palpation. Denne video vil gennemgå disse to aspekter af hjerteundersøgelsen i detaljer.
Lad os gennemgå rækkefølgen af inspektions- og palpationstrinene for evalueringen af hjertesystemet sammen med de forventede fund. Før undersøgelsen skal du vaske dine hænder grundigt. Når du kommer ind i rummet, skal du præsentere dig selv for patienten og kort forklare den procedure, du vil udføre. Bed patienten om at klæde sig af ned til taljen. Anvis ham til at lægge sig ned på undersøgelsesbordet i en vinkel på 30-45° og nærme sig patienten fra højre side.
Start med at inspicere periferien. Bed patienten om at holde den ene hånd op, trykke på tommelfingerneglen og se, hvordan neglelaget blåner. Slip derefter trykket, og vurder den tid, det tager at blive rød igen. Dette er den kapillære genopfyldningstid, som tjener som en indikator for den perifere cirkulation. Efter kapillærgennemstrømningstesten skal du instruere patienten om at lægge tommelfingerneglene ved siden af hinanden for at kontrollere, om neglene er klumpede. Bemærk, at der er dannet en diamantformet åbning, hvilket betyder, at der ikke er kløftning. Hvis der ikke dannes nogen åbning, kan det tyde på tilstedeværelsen af kroniske hypoxitilstande som f.eks. højre-venstre shunt-sygdom eller bakteriel endokarditis. For at undersøge for andre tegn på bakteriel endokarditis skal man inspicere for røde blødninger under neglene, kaldet splinterblødninger. Derefter skal du kigge efter Oslerknuder, som er smertefulde røde papler på fingerenderne. Kontroller også, om du kan se Janeway-læsioner, som er smertefri røde pletter på håndfladerne. Bevæg dig til håndleddet, palpér radialpulsen med pegefingeren og langfingeren, og vurder pulsfrekvens, regelmæssighed i rytmen, pulsmængde og karakter. Herefter inspiceres huden på armene, især nær albuerne, og der kigges efter gullige aflejringer kendt som xanthomaflejringer, hvilket er et tegn på hyperlipidæmi.
Når du har undersøgt periferien, skal du inspicere patientens hoved for de Musset-tegnet, som er repræsenteret ved rytmisk nikning af hovedet i synkronisering med hjerteslagene. Dette er forbundet med aortisk regurgitation. Kontroller patientens ansigt for Malar flush, som er et rødt ansigtsudtryk, der indikerer mitralstenose. Undersøg dernæst huden omkring øjnene for gule kolesterolaflejringer, kendt som xanthelasma. Undersøg derefter hornhinden for corneal arcus – en grå-hvid misfarvning, der er tegn på hyperlipidæmi. For at afslutte ansigtsinspektionen skal du bede patienten om at åbne munden og stikke tungen ud. Bemærk farven for at kontrollere, om der er tale om cyanose.
Fortsæt til halsregionen. Palpér først carotisarterierne, som ligger lige ved siden af luftrøret og kan mærkes ca. 2 cm under underkæbevinklen. Tryk forsigtigt på dette sted med de to første fingre, og vurder pulsmængden og -karakteren. Efterfølgende måles det jugularvenøse tryk eller JVP. For at gøre det skal du lokalisere den højre indre halsvenen og Louis-vinklen, som er den forreste vinkel, der dannes ved det manubriosternale led. De indre halspulsårer løber mellem de to hoveder – stern- og clavicula – af sternocleidomastoideus-musklen, som danner en trekant med clavicula i den nederste kant. For at lokalisere denne vene skal man bede patienten om at dreje hovedet til venstre. Hold øje med, om der er en dobbelt pulsation, som kommer fra den højre indre halsvenen. Dernæst lokaliseres Louis-vinklen ved palpation, som ligger ca. 5 cm over midten af højre atrium og ved siden af det andet interkostalrum. Efter at Louis-vinklen er lokaliseret, udlægges en lang rektangulær genstand, f.eks. et papirkort, vandret fra det højeste punkt, hvor pulsationen fra den indre halsvenen kan ses, og derpå måles afstanden i cm fra Louis-vinklen til papirkortet ved hjælp af en lineal. Den målte afstand plus 5 er lig med JVP, som normalt er 6 til 8.
Efter JVP-målingen skal patientens brystkasse undersøges forfra og bagfra for synlige ar, der tyder på tidligere hjerteoperationer. Næste skridt er at lokalisere punktet for den maksimale impuls eller PMI. Med Louis-vinklen som referencepunkt tælles ned til det 5. interkostalrum for at palpere PMI i den midterste kravebenslinje. Hvis dette ikke kan palperes i siddende stilling, skal patienten anmodes om at lægge sig på venstre side og derefter palperes. Bemærk, at apex-slaget vil være forskudt lateralt i tilfælde af kardiomegali. Brug derefter håndfladen til at palpere de fire hjertezoner i precordium og den øverste venstre og højre brystvæg. Læg mærke til eventuelle vibrationer eller summen under hånden, hvilket kan være tegn på spændinger. For at afslutte brystpalpationen placerer du hånden ved venstre sternalkant. Hvis du oplever en “løftefornemmelse” under hånden, tyder det på en parasternal hævning, hvilket er et tegn på højre ventrikelforstørrelse.
Før nedad fra brystet og palpér maven for at finde et aneurisme i midterlinjen ved hjælp af begge hænder, der placeres parallelt med hinanden. Herefter undersøges og palperes benene for tegn på ødem. Endelig mærkes de perifere pulser ved femoral-, poplitea-, tibialis posterior- og dorsalis pedis-pulserne. Dette afslutter inspektions- og palpationsaspektet af hjerteundersøgelsen.
Du har netop set JoVE’s video om inspektion og palpation af hjertesystemet. Der kan opnås en betydelig mængde kliniske oplysninger, hvis en kliniker udfører alle disse trin på en omhyggelig, præcis og grundig måde. Ved at lære den fulde undersøgelsesteknik får en læge et solidt grundlag for at opbygge kliniske færdigheder med henblik på at forudsige hjertets patologi på forhånd. Som altid tak for at se med!