Indsættelse af spiral
Timing. En spiral kan indsættes sikkert på et hvilket som helst tidspunkt i løbet af menstruationscyklussen. Traditionelt har man lært klinikere at indsætte en spiral under menstruationerne, fordi det var meget usandsynligt, at patienten var gravid, og fordi man har fået at vide, at cervix “udvider sig” under menstruationsstrømmen, hvilket gør det lettere at indføre spiralen. Der findes ingen litteratur, der beviser, at der sker en udvidelse af livmoderhalsen i forbindelse med menstruation. Desuden er uddrivelsesprocenten og antallet af afbrydelser på grund af blødning, smerter og graviditet lavere, hvis indsættelsen foretages efter dag 11 i menstruationscyklussen. (Dette fald i graviditetsraten er let forståeligt, fordi den kobberholdige spiral virker som et præventionsmiddel efter samleje). Indsættelse af spiral i løbet af menstruationscyklussen kan give anledning til problemer ved at placere et fremmedlegeme i livmoderen på et tidspunkt, hvor det intrauterine miljø indeholder blodigt, nekrotisk materiale. Ved indsættelse midt i cyklus undgås denne potentielle fare.
Når en spiral vælges som præventionsmetode efter en abort i første trimester, kan anordningen indsættes på et hvilket som helst tidspunkt, så længe der ikke er infektion. Efter en abort i andet trimester bør indsættelsen udskydes, indtil uterusinvolutionen er afsluttet. Kobberholdige spiraler kan indsættes mellem 4 og 8 uger postpartum uden forøgelse af graviditetsrater, udstødning, uterusperforation eller fjernelse på grund af smerter og/eller blødning.
Teknik. Indsættelse af en spiral er en forholdsvis ukompliceret, enkel procedure på kontoret, der kun tager få minutter. Hver pakning med spiral indeholder en fuldstændig forklaring på risici og fordele ved spiralen og en beskrivelse af procedurerne for indsættelse og fjernelse. Klinikeren bør gennemgå dette materiale med patienten. Patienten bør få vist sin spiral før indsættelse og få en forklaring på indsættelsesproceduren.
Der skal først foretages en bimanuel undersøgelse for at vurdere livmoderens position, størrelse og bevægelighed. Hvis klinikeren finder, at bækkenorganerne er unormale, eller hvis der er overdreven ømhed ved uterus- eller cervikal manipulation, bør indsættelse af spiral udskydes, indtil yderligere undersøgelser sikrer, at der ikke er infektion. Uterus skal sonderes for at sikre, at dens størrelse er mellem 6 og 10 cm, inklusive cervikalkanalen (for en ParaGard er den anbefalede øvre grænse 9 cm). Umiddelbart før indsættelsen skal spiralen lægges i sin plastindsats i overensstemmelse med de anvisninger, der følger med pakken.
Spiralen skal indsættes ved hjælp af aspektisk teknik. Cervix svabbes med en antiseptisk opløsning, og den forreste læbe gribes med et tenaculum. Der udøves et stabilt træk på tenaculumet for at rette cervikalkanalen op, og indføringsinstrumentet føres gennem cervikalåbningen ind i uterushulen. Derefter skal anvisningerne følges for at placere spiralen højt oppe i fundus. Fastholdelsesstrengen klippes til en længde på ca. 4 cm fra det ydre os. Hvis strengene klippes for kort i begyndelsen, vil de være vanskelige at mærke for den uerfarne bruger. Stringene kan altid klippes kortere senere, hvis de rager ud fra introitus. Da de fleste kvinder oplever kramper i livmoderen under og umiddelbart efter indsættelsen, bør der gives NSAID-præparater før indsættelsen og efter behov derefter.
Efter indsættelsen. Efter indsættelse bør kvinden undersøge sig selv vaginalt for at palpere strengene eller få et stykke af den afskårne streng til at føle på. Det kan være nyttigt at bruge et spejl, så hun faktisk kan se cervix og de fremspringende strenge, før hun føler dem. Hun bør palpere strengene før hvert samleje, indtil hun vender tilbage til en opfølgende undersøgelse efter sin næste menstruation. Derefter er det tilstrækkeligt at foretage en selvundersøgelse efter hver menstruation for at sikre, at hendes spiral sidder på plads. Hun bør også instrueres i at bruge et andet præventionsmiddel og vende tilbage til evaluering, hvis hun ikke kan mærke spiralstrengene.
Opfølgningsbesøg. Efter indsættelse bør opfølgningsbesøget efter den første menstruation omfatte patientens redegørelse for hendes oplevelse med spiralen, herunder hendes evne til at mærke strengen og ændringer i hendes menstruation. Besøget bør også omfatte en bækkenundersøgelse for at bestemme spiralens intrauterine position og for at vurdere, om der er ømhed i livmoderhalsen eller i maven, som kræver yderligere undersøgelse for mulig bækkeninfektion. Fortsættelsesprocenten (og årsagerne til ophør) varierer mellem forskellige investigatorer og patientpopulationer. Pakkeomslagene for både ParaGard og Progestasert indeholder data, der afviger fra andre data, der er offentliggjort i litteraturen (tabel II). Samlet set ophører 10-20 % af brugerne af spiralerne med at bruge dem i det første år. Ca. 5 % af afbrydelserne skyldes uddrivelse; de andre mest almindelige årsager er smerter eller blødning.