Af Alicia Minns, MD
Indledning
Der har været en dramatisk stigning i det observerede antal rapporter om brugen af Krokodil (også kendt som Krokodil, Krok eller Croc) i de sidste par år. Brugen af Krokodil blev første gang rapporteret i Sibirien i 2002 og er for det meste blevet beskrevet i europæiske lande. Denne dødbringende blanding har imidlertid fundet vej til USA, hvor der er rapporteret om et par tilfælde. Den er kendt som “stoffet, der æder junkier” og “Ruslands dødbringende designerdrugsstof”. Det er karakteriseret som “det kødædende” eller “kødforrådnende” stof. Den vigtigste aktive ingrediens i Krokodil er desomorfin, et syntetisk derivat af morfin. Det kan fremstilles derhjemme af kodein sammen med flere andre let tilgængelige tilsætningsstoffer og er betydeligt billigere end heroin. Regelmæssig brug resulterer i alvorlige skader på blodkar, muskler og knogler og i multiorgansvigt med en gennemsnitlig overlevelsestid på 2 år efter den første brug. Brugen af dette nye kødædende stof har spredt sig hurtigt over hele Europa på grund af dets lave pris og større afhængighedspotentiale. Stoffet kaldes også for Russian Magic, hvilket henviser til dets potentiale for kortvarig opioidforgiftning eller, mere almindeligt, til dets gadenavn, Krokodil. Krokodil henviser både til chlorocodid, et kodeinderivat, og til den overdrevne grove afskalning fra en gangrenøs betændelse på injektionsstedet, der ligner skæl fra en krokodille. Brugen af desomorfin er forbudt internationalt. Det er et lægemiddel på liste I i henhold til United States Code Controlled Substance Act.
Sagsfremstilling
En 25-årig kvinde præsenterede sig på skadestuen med en uge med smerter, hævelse og ulceration på højre lår. Hun brugte dagligt heroin, men på grund af et nyligt jobtab var hun imidlertid tvunget til at skaffe billigere hjemmelavede heroinerstatninger. Hun oplyste, at hun havde injiceret et hjemmelavet stof kaldet “Krokodil” i de sidste mange måneder. Hun fik først blærer i området, som udviklede sig til smertefulde nekrotiske sår. Ved undersøgelsen havde hun en temperatur på 101°F, en hjertefrekvens på 125 slag pr. minut og et blodtryk på 115/60 mmHg. Hendes højre forreste lår var hævet, med erytem og flere store nekrotiske ulcerationer. Hun blev indlagt på hospitalet og behandlet med intravenøs antibiotika og sårpleje, men forlod dog hospitalet mod lægelig anbefaling og blev tabt til opfølgning.
Spørgsmål
- Hvordan fremstilles Krokodil?
- Hvorfor er Krokodil mere vanedannende end morfin?
Epidemiologi
Desomorfin dukkede først op på den russiske narkotikascene omkring 2002-2003 under betegnelsen Krokodil. På det tidspunkt var der en mindsket import af afghansk heroin til de lokale narkotikamarkeder og en tendens tilbage til produktion af hjemmelavede stoffer. Der blev derefter observeret en dramatisk stigning i antallet af afhængige personer, hvilket menes at være et resultat af den lette tilgængelighed af Krokodil fra en simpel produktionsproces, der kan udføres hjemme med få omkostninger. De fleste Krokodil-brugere hævder, at de er tidligere heroinbrugere, der er skiftet. I begyndelsen af 2011 blev der beslaglagt 65 millioner doser desomorfin i Rusland. I øjeblikket er der ca. 100 000 personer i Rusland med desomorfinafhængighed i Rusland, hvilket sandsynligvis er en undervurdering af det reelle antal. På grund af hans epidemiske problem i Rusland blev kodeinholdige tabletter, som er det kemiske grundlag for hjemmeproduktion af desomorfin, fra juni 2012 kun tilgængelige på apoteker. I slutningen af 2011 blev der rapporteret om brug af Krokodil i Tyskland med ødelæggende dermatologiske læsioner, der er typiske for brug af Krokodil. På grund af Krokodils høje afhængighedspotentiale og toksicitet er den gennemsnitlige overlevelsestid efter første brug rapporteret til at være 2 år. På nuværende tidspunkt synes Rusland og Ukraine at være de lande, der er mest berørt af krokodil, men Georgien, Tyskland, Kasakhstan, Tjekkiet, Frankrig, Belgien, Sverige, Norge og USA har også rapporteret om brug af krokodil og relaterede skader. Ofrene for Krokodil er som regel unge mennesker mellem 18 og 25 år, som benytter sig af stoffet af økonomiske årsager.
Patofysiologi og farmakokinetik
Desomorfin er et opioidanalgetikum, som først blev syntetiseret i USA i 1932. Det blev oprindeligt syntetiseret med henblik på at skabe et alternativ til morfin med en forbedret bivirkningsprofil. Desomorfin viste imidlertid et øget afhængighedspotentiale sammenlignet med morfin. Det blev introduceret i Schweiz i 1940 af Hoffman-LaRoche under handelsnavnet Permonid® som et postoperativt analgetikum. Det viste sig at have en hurtigere virkning og kortere virkningstid end morfin med mindre kvalme og åndedrætsdepression end morfin. Det er en potent ?-opioidagonist, med mindre aktivitet på ?- og ?-receptorer. Det er næsten helt fri for de emetiske virkninger, som morfin har. Dens kemiske struktur gør desomorfin mere lipofilt end morfin, hvilket begunstiger indtrængning i hjernen, hvilket fører til en højere analgetisk styrke. Det har 8-10 gange højere analgetisk styrke, hurtigere virkningstid og kortere halveringstid sammenlignet med morfin, hvilket er årsagen til dets øgede afhængighedspotentiale. På grund af denne korte eliminationshalveringstid injicerer patienter med desomorfinafhængighed oftere end patienter med heroinafhængighed. Den enkle og billige indenlandske fremstillingsproces indebærer kogning af 80-400 mg kodein med et fortyndingsmiddel (for det meste malingfortynder, der kan indeholde bly, zink eller jernholdige stoffer), benzin, saltsyre, saltsyre, jod og rød fosfor (som skrabes af de slående overflader på tændstikæsker). I denne proces dannes desomorfin fra kodein (3-methylmorfin) via to mellemliggende trin (?-chlorocodid og desocodein). Denne proces tager 10-45 minutter. Det endelige produkt er en suspension, der indeholder desomorfin som den psykoaktive kerne sammen med alle andre stoffer, der er involveret i produktionsprocessen. Der er forskellige primære stoffer, der kan anvendes til fremstilling af Krokodil, så den kemiske sammensætning varierer sandsynligvis fra bruger til bruger. Desomorfinindholdet i Krokodil-prøver kan svinge fra spor til 75 %. Suspensionen anvendes intravenøst uden brug af nogen form for filter, hvilket forklarer den enorme vævsskade, der opstår. Nogle gange tilsættes en svag base, såsom cigaretaske eller bikarbonat, efter at reaktionen er afsluttet, men dette er dog ikke tilstrækkeligt til at hæve pH over 3.
Klinisk præsentation
Opfølgende indgivelse af desomorfin kan forårsage fysisk og psykisk afhængighed, tolerance og et abstinenssyndrom, hvis stoffet ikke længere bruges, svarende til heroin. Andre virkninger ligner dem af opiater som f.eks. miosis, rødmen, forstoppelse, urinretention, kvalme, opkastning, sedation og respirationsdepression. Specielt med Krokodil forårsager injektion af Krokodil på grund af den høje grad af kontaminering med forskellige giftige biprodukter øjeblikkelig vævsskade på blodkar, muskler og knogler. Der kan opstå dysfunktion i flere organer, herunder skjoldbruskkirtlen (på grund af jod) og brusk (på grund af fosfor). Tungmetalforgiftning kan også forekomme ved kronisk brug. Abscesdannelse, tromboflebitis, koldbrand, nekrose og autoamputation er almindelige forekomster. Huden skælder af på injektionsstedet og blotlægger ofte knoglen nedenunder. De dårlige virkninger af Krokodil er ikke begrænset til lokale skader, men omfatter også lungebetændelse, sepsis, meningitis, osteomyelitis og osteonekrose, neurologiske skader (f.eks. motorisk svækkelse og hukommelsestab), sårdannelse og vævsskader på steder langt fra injektionsstedet, leverskade, nyresvækkelse og død. Der findes kun få oplysninger i den medicinske litteratur, og de aktuelle oplysninger stammer hovedsagelig fra massemedierne og selvrapporter fra websteder med “personlige erfaringer med lægemidler”. Disse komplikationer opstår kort tid efter, at Krokodil er injiceret. De nuværende beretninger vedrører ofte unge personer, der kommer til skadestuerne med alvorlige komplikationer. Desuden er det kendt, at den praksis, der er almindelig i forbindelse med hjemmelavet fremstilling af stoffer, potentialiserer overførsel af blodbårne virus som f.eks. hiv og hepatitis C. Den korte virkningstid (ca. 1,5 time) og den tid på under en time, der kræves til fremstilling af krokodil i hjemmet, fører til, at narkomanerne er fanget i en 24-timers daglig cyklus med tilberedning og indsprøjtning for at undgå abstinenser. Høje koncentrationer af jod i den injicerede opløsning forstyrrer det endokrine system og forårsager skjoldbruskkirtelforstyrrelser, mens høje koncentrationer af tungmetaller forårsager virkninger på centralnervesystemet såsom tale- og motorisk svækkelse, dårlig hukommelse og koncentration. Kæbeosteonekrose, som er modstandsdygtig over for medicinsk behandling, kan udvikle sig i kæberegionen hos brugere på grund af forurening med rødt fosfor.
Diagnose
På grund af den høje grad af forurening med forskellige giftige kemikalier, som varierer fra bruger til bruger, er der ikke videnskabelig analyse af den kemiske sammensætning tilgængelig. Desomorfin kan påvises i blodprøver inden for et par timer og i urinprøver inden for 2-3 dage efter indgivelse af Krokodil. Rutineprøver i den akutte kliniske situation er typisk ikke tilgængelige. Diagnosen er derfor baseret på patientens anamnese og på den kliniske præsentation. Kort tid efter brugen vil patienterne præsentere sig med en fysisk undersøgelse, der svarer til andre opioidindtag/indsprøjtninger. Selv om der typisk beskrives omfattende vævsskader, kan dette også ses hos patienter, der udvikler hud- og bløddelsinfektioner som følge af heroinbrug. Hos kroniske Krokodil-brugere kan det være værd at screene for tungmetalforgiftning i betragtning af forureningen under fremstillingsprocessen.
Behandling
I regioner, hvor Krokodil-brug er problematisk, kan dårlig adgang til ordentlig sundhedspleje forværre de beskrevne komplikationer. Lægehjælp søges efter sigende kun i de sene stadier af vævsskaderne og kan ende med alvorlig lemlæstelse, amputation og død. Hvis nogen søger behandling, er omfattende sårpleje og IV-antibiotika typisk indiceret. I mange tilfælde er amputation den eneste løsning. I eksisterende rapporter er der lagt vægt på desomorphins høje potens og behovet for hyppig omdosering, hvilket resulterer i binge-mønstre, der kan vare i flere dage. Under disse binges udgør søvnmangel, dårlig hygiejne og underernæring en risiko for yderligere komplikationer for brugerne. Variationer i desomorphins styrke gør, at brugerne er udsat for øget risiko for overdosering. Behandlingen skal ikke kun tage hensyn til den lokale vævsødelæggelse, der sker, men også til de fjerntliggende vævsskader og organskader i flere systemer, der kan opstå. I tilfælde af respirationsdepression kan der gives naloxon (0,4-2 mg IV; gentages hvert 2-3 minut, indtil den ønskede virkning er opnået).
Diskussion af spørgsmål til sagen
- Den enkle og billige indenlandske fremstillingsproces indebærer kogning af 80-400 mg kodein med et fortyndingsmiddel (for det meste malingfortynder, der kan indeholde bly, zink eller jernholdige stoffer), benzin, saltsyre, jod og rød fosfor (som skrabes fra de slående overflader på tændstikæsker). I denne proces dannes desomorfin fra kodein (3-methylmorfin) via to mellemliggende trin (?-chlorocodid og desocodein). Denne proces tager 10-45 minutter. Det endelige produkt er en suspension, der indeholder desomorfin som den psykoaktive kerne sammen med alle andre stoffer, der er involveret i produktionsprocessen.
- Den kemiske struktur gør desomorfin mere lipofilt end morfin, hvilket begunstiger indtrængning i hjernen, hvilket fører til en højere smertestillende effekt. Det har 8 til 10 gange højere analgetisk potens, hurtigere virkningstid og kortere halveringstid sammenlignet med morfin, hvilket forklarer dets øgede afhængighedspotentiale.