Alle, der udfører kropsarbejde, er stødt på denne situation på et eller andet tidspunkt: klienten kommer med en episode af skarpe, alvorlige lændesmerter. Der kan være en historie med smerter ved løft eller langvarigt siddende arbejde, og smerten er normalt større i den ene side end i den anden. Smerterne kan stråle ud i balderne og korsbenet og måske til siden af låret og ind i de nedre ekstremiteter. Smerterne kan forværres ved længerevarende siddende arbejde og ved enhver fremadbøjning af rygsøjlen.
Rygmusen er en eller flere faste, bevægelige 1,3 cm store knuder, der udløser ryg- og iskias-smerter ved tryk på dem. Fotos venligst udlånt af W. David Bond.
Medicin hjælper måske ikke, og klienten er normalt ikke i stand til at finde en behagelig stilling. Klienten har prøvet alt, været overalt, og du er hans sidste håb. Når han bliver bedt om at pege på det område, hvor smerten er størst, vil han uvægerligt pege lige over og sidelæns til den naturlige “fordybning”, hvor ryggen og balderne mødes, i nærheden af multifidistrekanten. Når dette område palperes, er det mest markante fund en eller flere faste, bevægelige knuder på 1,3 cm, som, når man trykker på dem, gengiver klientens klager over rygsmerter og “iskias-smerter”. Billederne nedenfor kortlægger lokaliseringen på to klienter. Klienterne udbryder ofte: “Det er det. Det er der, hvor alle mine smerter kommer fra!” Du har netop fundet den undvigende “rygmus”.”
En følsom historie
Udtrykket “rygmus” er en ret sød beskrivelse af et meget smertefuldt, men ofte overset problem, selv af rygsmertespecialister. Oprindeligt betegnet “episacroiliac lipoma” af E. Ries i 1937,1 blev det senere betegnet som “rygmus” af Peter Curtis i 1993.2
Jeg stødte første gang på rygmusen, da jeg lærte forskellige bløddelsteknikker på kiropraktisk skole. Når jeg palperede over sakralregionen, kunne jeg mærke disse små, faste, kødfulde, men bevægelige knuder. Et fast tryk direkte på knuderne ville give smerte og ømhed samt lokal udstråling til korsbenet og hoften. I den tro, at der var tale om triggerpunktknuder, anvendte jeg direkte og dyb iskæmisk kompression, hvilket kun forværrede smerterne. Dette afholdt mig dog ikke fra at anvende et dybere tryk, da der bestemt ikke var tale om knogle, og vi blev undervist i at anvende triggerpunktterapi på knuder i blødt væv. De viste sig at være definitive, bevægelige og indkapslede masser, der lignede et subkutant lipom og slet ikke et bånd af en skeletmuskel. Endvidere var jeg stødt på mange subkutane lipomer i rygregionen, og de var altid de samme: bevægelige, ikke ømme “fartbump”, der kun forårsagede smerte, når de komprimerede det underliggende blødt væv.
Subkutane lipomer findes overalt på kroppen, vokser langsomt over tid og er kun kosmetisk vigtige. Rygmusen findes dog kun omkring sakralregionen og er generelt øm og til tider smertefuld. Desuden synes rygmusen pludselig at dukke op efter traumer mod ryggen som ved bilulykker eller måske efter en løfteskade.3 Størrelsen af knuderne ændrer sig ikke, og de forbliver de samme uanset den indgivne blødgøringsbehandling, så de kan ikke være muskulære. Men hvorfor skulle et lipom være både ømt og forudsigeligt i sin placering?
Billede 1. Lumbalt subfascielt fedtlag.
Måske er en mere beskrivende betegnelse end rygmusen faktisk “lumbalt fascielt fedtherniation”, som beskrevet af W. S. C. Copeman og W. L. Ackerman.4 Nogle andre betegnelser er: Episakral lipom, iliac crest pain syndrome5 og multifidus triangle syndrome.6 En lumbalt fasciel fedtherniation opstår, når det lumbale subfascielle fedtlag (se billede 1) går gennem den overliggende thorako-dorsale fascie (se billede 2) og bliver indespærret og betændt. Mekanismen synes at skyldes en anatomisk defekt eller et svækket område i fascien, som, når der er et øget indre tryk, tillader fedtlobulerne at skubbe sig gennem fascien.7 Når først fedtet er hernieret, bliver det fanget, og som en ekspanderet, betændt herniation i en ellers uelastisk fibrøs kapsel skaber det et smertefokus. Tryk på lipomet skubber det ikke tilbage gennem fascien, men betændes blot mere i den revnede fascie. Disse herniationer forekommer på forudsigelige steder langs hoftekammen og korsbenet meget tæt på det naturlige fordybningsområde (se billede 3). De er også ca. tre gange så hyppigt forekommende hos kvinder, især hos moderat overvægtige kvinder.8
Billede 2. Overliggende thoraco-dorsal fascia.
Igennem årene er jeg også stødt på mange episakrale lipomer, og jeg er altid forbløffet over styrken af det positive “dørklokke”-tegn. Det er et pålideligt tegn, idet et fast tryk normalt gengiver præcis den klage, som klienten fortæller i sin symptomatologi. Direkte tryk gengiver endda iskias-smerter eller radikulære smerter uden nogen form for strækning af iskiasnerven og uden nogen form for bevægelse af lændefacetterne eller sacro-iliacaleddene. I denne henseende svarer det til det aktive triggerpunkt med en henvisningszone. Men hvis det ikke er et rent muskelproblem, ej heller et led eller en nerve, hvordan overvinder man så rygmusen?
Billede 3. Iliac crest og sacrum.
Smertecyklus
Det er desværre sådan, at de typiske “rygmus”-klienter som regel har gennemgået hele spektret af behandlingsprotokoller. De har set og fået vurderinger af flere specialister, herunder akupunktur, kiropraktik, ortopædkirurgi, ortopædisk, neurologisk, psykologisk osv. De er måske blevet diagnosticeret som havende myofascielt smertesyndrom, fibromyalgi, kroniske lændesmerter eller fibrositis samt arthritis, diskusprolaps osv. De kan have fået foretaget røntgenbilleder, MR-undersøgelser eller nerveledningsundersøgelser, som alle normalt har givet negative eller minimale resultater. Eller de kan have en mindre diskusudbulning uden nervekompression, men smerterne efterligner nøjagtigt en diskusprolaps.
Der synes at være fokus fra rygsmertespecialisternes side på disken og nerverne, selv om disse lipomer er let palpable. Mange har fået epidurale injektioner uden held. Jeg har haft klienter, som er blevet opereret for diskusprolaps, men som stadig peger på rygmusen som en stor procentdel af de postoperative smerter. Det betragtes måske som diagnostisk for tilstedeværelsen af en lumbalt fasciel fedtherniation, hvis en lokal infiltration af bedøvelsesmiddel fjerner smerterne. Men mange klienter ønsker ikke at betale de ca. 150 dollars for et par timers lindring. Mange har været igennem smertepillekarrusellen og har taget en cocktail af smertestillende og antiinflammatorisk medicin, selv om smerten aldrig rigtig forsvinder. Der er et væld af oplysninger at hente gennem digital palpation, noget som massage- og kropsbehandlerne normalt udmærker sig ved. En klient med ulidelige lændesmerter, tilstedeværelsen af rygmusen og smerter reproduceret på stedet for lipomet bør lede behandleren i retning af manuel blødvævsterapi for en lumbalt fasciel fedtherniation, medmindre andet er bevist.
Avenues of Relief
Hvis rygmusen ikke reagerer på konservativ behandling, anbefaler jeg, at klienten opsøger sin praktiserende læge, kiropraktor eller akupunktør og anmoder om yderligere evaluering. En læge kan injicere rygmusen med et lokalbedøvende middel, hvilket kan hjælpe midlertidigt. Dry needling-teknikker udført af akupunktører kan hjælpe med at reducere spændingen i den fibrøse kapsel. Der kan også opnås gode resultater med lokal elektrisk stimulering. Måske er den eneste permanente kur mod rygmusen en fjernelse af den. De patienter, der er ved enden af deres ordsproglige reb, sender jeg til en specialist i brokreparation. Når først fedtbrokket er fjernet, repareres fasciel revne, og klienten nyder en mere varig og undertiden dramatisk lindring. Et problem er, at så mange læger ikke anerkender denne tilstand; de har en tendens til at se bort fra dens eksistens og begrænser dermed behandlingsmulighederne.
Rygmusen er et ret almindeligt problem, som ved første øjekast kan have en symptomatologi, der ligner en diskusprolaps. Den kan være ansvarlig for en betydelig grad af lændesmerter, som er fraværende ved positive diagnostiske undersøgelser. Det betydelige smerteniveau kan i første omgang være skræmmende for kropsbehandleren. Men hvis behandleren først erkender eksistensen af en fasciel fedtherniation, bekræfter palpation tilstanden. Konservativ behandling, der er rettet mod smertelindring og behandling af den fascielle rift snarere end triggerpunktterapi på en betændt, hernieret og ødematøs fedtlap, er mest nyttig. Ændringer i livsstil og motion kan bidrage til yderligere at lindre tilstanden, og andre behandlingsmuligheder er altid tilgængelige, hvis rygmusen skulle vise sig.
Lindring af rygmusen
I de sidste 10 år har jeg været instruktør for avancerede kurser i palpation og biomekanik på Touch Therapy Massage Institute. I hver klasse på 20 til 22 studerende finder vi mindst to til fire personer med ømme episakrale lipomer. Jeg fortæller dem, at når jeg har en klient med en tydelig rygmus, anvender jeg følgende regler:
Du må ikke lægge dybt tryk på.
Det kan kun forværre herniationen. Der kan og bør anvendes dybt tryk på den omkringliggende paraspinale og hofte-muskulatur (i det omfang klientens komfort tillader det), men undgå at anvende tryk direkte på lipomaet. Da der er tale om et fascialt problem, anvender jeg et fascialt stræk på den thorako-dorsale fascia. Jeg anvender triggerpunktterapi på den omkringliggende muskulatur og en sportsmassage på lænden, igen med undtagelse af selve lipomet.
Det er ikke nødvendigt at strække lænden.
Mange klienter føler, at de bør strække lænden, normalt ved at røre ved tæerne eller ved at vride sig. Det er gennem en iboende fasciel svaghed eller fejlagtig biomekanik, at dette problem er opstået, og når klienten lægger yderligere pres på den fibrøse kapsel, kan betændelsen forværres. Jeg anbefaler udstrækning, når rygsmerterne forbedres over et niveau på 50 procent, men ikke før. Når jeg strækker hamstrings, har jeg altid klienten stående med benet hævet på en stol eller noget i taljehøjde.
Foreslå ikke motion.
Træning har en tendens til at forværre problemet, i hvert fald indtil klienten forbedrer sig over smerteniveauet på 50 procent. Mange klienter, jeg ser, forværrer faktisk rygmusen, mens de laver en eller anden form for motion. De har den misforståelse, at smertefuldt blødt væv har brug for motion, så de har en tendens til at overdrive det. Efterhånden som de forbedrer sig gennem behandlingen, bør der tilføjes noget mild motion. Jeg anbefaler tai chi, qigong eller svømning som de bedste øvelser til en person med rygmus.
Anvend is.
Da rygmus resulterer i inflammation, vil is have en tendens til at berolige nerverne og køle varmen. Efter en behandling siger jeg til klienten, at han/hun skal gå hjem og anvende is i et par minutter ad gangen. Efterhånden som han får det bedre, fortæller jeg ham, at han kan begynde at bruge varme, så længe han ikke falder i søvn på varmepuden.
Undgå at ligge på et hårdt underlag.
Nogle klienter har hørt, at de ved rygsmerter skal ligge på et hårdt underlag. Dette kan være rigtigt for nogle tilstande, men ikke for rygmusen. Trykket på kapslen kan forværre tilstanden og forårsage yderligere betændelse.
Undgå langvarigt siddende.
Langvarigt siddende og/eller langvarig kørsel har en tendens til at forværre tilstanden først ved direkte kompression af lipomaet og derefter ved afkøling af lænden. Der er en tendens til at stramme hamstringsmusklerne, og mavemusklerne svækkes. Dette medfører, at muskulaturen i den lave ryg strammes, hvilket yderligere lægger pres på fascien. Hvis klienten tilbringer timer i trafikken, er en støttepude til lænderyggen eller et sammenrullet håndklæde en hjælp.
W. David Bond er en kiropraktor, der praktiserer i det sydlige Californien. Han har specialiseret sig i behandling af akutte, kroniske og myofascielle smerter. Han fik sin doktorgrad i kiropraktik fra Los Angeles College of Chiropractic i 1987. Han er licenseret Qualified Medical Evaluator i staten Californien og er diplomeret i smertebehandling af American Academy of Pain Management. Han har undervist i avancerede massage- og palpationsteknikker på Touch Therapy Massage Institute siden 1993 og er grundlægger af og klinikchef for Essential Chiropractic Center i Encino, Californien. Han kan kontaktes på [email protected].
1. Ries, E. Episacraliliac Lipoma. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 1937, 34:490.
2. Curtis, Peter. På jagt efter rygmusen. Journal of Family Practitioners. 1993, Jun; 36(6): 657-9.
3. Copeman, W.S.C., og Ackerman, W.L. Ødemer eller herniationer af fedtlobuler som årsag til lumbale og gluteale fibrositis. Archives of Internal Medicine. 79:22, 1947.
4. Copeman, W.S.C., og Ackerman, W.L. Fibrositis of the Back. Quarterly Journal of Medicine. 1944; 13:37-51.
5. Collee, G., Dijkmans, B.A.C., Vandenbroucke, J.P., Cats, A. Iliac crest pain syndrome in low back pain: Hyppighed og karakteristika. Journal of Rheumatology. 1991;18(7):1060-3.
6. Bauwens, P. og Coyer, A. The multifidis triangle syndrome as a cause of low back pain. British Medical Journal, Nov. 1955, 1306-7.
7. Singewald, M. Sacroiliac lipimata – en ofte uerkendt årsag til lændesmerter. Bull. John Hopkins Hospital. 118:492-498, 1966.
8. Pace, J. Episacroiliac lipoma. American Family Physician. 1972, sept., 70-3.