By Leave a Comment on Mitralklapprolaps og mitralklapregurgitation hos idrætsudøvere

Der er mange årsager til mitralklapregurgitation, herunder mitralklapprolaps, infektiøs endokarditis, reumatisk hjertesygdom, bindevævssygdomme, koronararteriesygdom og dilateret kardiomyopati, blandt andre.2 Mitralklapprolaps er den mest almindelige klapafvigelse i den almindelige befolkning, der rammer mellem 2-3 % af befolkningen, og er også den mest almindelige årsag til mitralklapregurgitation hos idrætsudøvere.5,6

Mitralklapsygdom har været et emne af særlig interesse inden for sports- og motionskardiologi og fik stor opmærksomhed efter den pludselige hjertedød hos to deltagere i Chicago Marathon. Chad Schieber, en 35-årig ellers rask mand, og Rachael Townsend, 29 år, en fysisk veltrænet ung kvinde, kollapsede og døde begge under dette maraton i henholdsvis 2007 og 2003.13 Begge deltagere viste sig at have en mitralklapprolaps, hvilket gav anledning til megen debat om, hvilken rolle mitralklapprolaps spillede i deres død. I denne analyse har vi til formål at definere mitralklapprolaps, identificere dens præsentation hos atleter, gennemgå fysiske og ekkokardiografiske fund af denne abnormitet, identificere højrisikokendetegn og risikoen for negative resultater og skitsere konsensusanbefalinger vedrørende deltagelse af atleter i konkurrencesport med mitralklapprolaps og også mitralregurgitation.

Mitralklapprolaps

Mitralklapprolaps defineres som forskydning af et eller begge mitralklappens foldere ud over annulus ind i venstre atrium under systole.1 Historisk set er et mitralklapprolapsyndrom blevet beskrevet som patienter, der blev præsenteret med brystsmerter, arytmier, endokarditis, forbigående iskæmiske anfald og endda autonom ustabilitet.14 Nyere undersøgelser tyder på, at disse symptomer ikke forekommer hyppigere hos patienter med mitralklapprolaps sammenlignet med den generelle befolkning.12 Størstedelen af patienterne forbliver asymptomatiske, og diagnosen stilles ofte tilfældigt ved fysisk undersøgelse og/eller ekkokardiografi.12

Det klassiske fund ved fysisk undersøgelse er et midt-systolisk klik. Dette kan være ledsaget af en systolisk mislyd i tilfælde af betydelig mitralklapperegurgitation. På ekkokardiografi forekommer mitralklapprolaps, når et eller begge foldere rager mere end 2 mm ud over annulus ind i venstre atrium under systole i det parasternale langakse- og/eller apikale firekammerbillede.1,7

Patienter med mitralklapprolaps blev klassificeret i to grupper: patienter med fortykkelse og redundans af mitralklappens foldere (“klassisk”) og patienter uden (“ikke klassisk”) i et forsøg på at identificere højrisikopatienter.8 Marks et al. fandt, at de med den klassiske form var mere tilbøjelige til at udvikle infektiøs endokarditis (3,5 % vs. 0 %), moderat til svær mitralklapregurgitation (12 % vs. 0 %) og i sidste ende kræve mitralklapudskiftning (6,6 % vs. 0,7 %). Der var dog en lignende forekomst af slagtilfælde mellem de to undertyper (7,5 og 5,8 procent).8

I patienter med mitralklapprolaps uden mitralregurgitation er hastigheden af pludselig hjertedød 2 pr. 10.000 pr. år.10 Dette er sandsynligvis ikke hyppigere end i den almindelige befolkning og forekommer oftere hos ældre patienter med systolisk dysfunktion eller alvorlig mitralregurgitation.7,16 Dødsårsagen menes at skyldes ventrikelflimmer, selv om en årsagssammenhæng ikke er blevet fastslået.

I 2015 udsendte American Heart Association og American College of Cardiology følgende anbefalinger vedrørende idrætsdeltagelse hos patienter med mitralklapprolaps:7

  1. Athleter med MVP – men uden nogen af de følgende kendetegn – kan deltage i alle konkurrencesportgrene:
  2. forudgående synkope, der sandsynligvis vurderes at være arytmogenisk af oprindelse.
  3. understøttet eller gentagne og ikke-understøttet supraventrikulær takykardi eller hyppige og/eller komplekse ventrikulære takyarytmier på ambulant Holter-monitorering.
  4. svær mitralregurgitation vurderet med farveflow-billeddannelse.
  5. LV systolisk dysfunktion (ejektionsfraktion på mindre end 50 %).
  6. forudgående embolisk hændelse.
  7. familiehistorie med MVP-relateret pludselig død.
  • Athleter med MVP og et af de ovennævnte sygdomstegn kan kun deltage i konkurrenceidræt med lav intensitet (klasse IA). Eksempler omfatter bowling, golf og riflery.4

    • Det europæiske kardiologiselskab udsendte lignende anbefalinger for deltagelse i konkurrencesport, men tilføjede også, at personer med langt QT-interval ikke bør deltage i konkurrencesport.4

    Alle atleter med mitralklapprolaps bør have årlig opfølgning hos kardiolog for at overvåge for nogen af de ovennævnte højrisikokendetegn eller progression af mitralregurgitation.

    Med hensyn til medicinsk behandling kan betablokkere anvendes til symptomlindring fra for tidlige atriale eller ventrikulære sammentrækninger. Palpitationer bør evalueres med ambulant elektrokardiografisk overvågning, og påvisning af ventrikulær takykardi bør følges op af elektrofysiologisk test for at afgøre behovet for en ICD12 .

    Mitralklapregurgitation

    De fleste atleter, der diagnosticeres med mitralklapsygdom, har primær valvulær mitralregurgitation fra myxomatøs sygdom.3 Nogle personer kan blive symptomatiske med dyspnø ved anstrengelse og et fald i træningstolerance, mens andre kan diagnosticeres tilfældigt ved fysisk undersøgelse. Mislyden beskrives som en holosystolisk, højlydt, blæsende mislyd, der bedst høres ved apex og udstråler til akillessenen. Mitralinsufficiens karakteriseres på ekkokardiogram ved at måle arealet af den regurgitative stråle, PISA-metoden (proximal isovelocity surface area), som anvender strålebredden og hastigheden4 , den venstre ventrikulære ejektionsfraktion og den venstre ventrikulære endediastoliske dimension til at hjælpe med at bestemme sygdommens sværhedsgrad. Desuden bruger vena contracta-metoden bredden af regurgitationsstrålen til at klassificere patienter til mild sygdom (<0,3 cm), moderat (0,3 til 0,6 cm) og svær (>0,6 cm).4 De fleste patienter med mild til moderat sygdom er asymptomatiske.3 Det er vanskeligt at skelne mellem dilatation af venstre ventrikel forårsaget af idrætstræning og dilatation forårsaget af svær mitralregurgitation, når den venstre ventrikulære endediastoliske dimension er mindre end 60 mm3. Venstre ventrikelkamre, der overstiger 60 mm, skyldes sandsynligvis svær mitralregurgitation i forbindelse med tilstedeværelsen af klapsygdom. Kombinationen af udholdenhedstræning og den dermed forbundne høje hjerteydelse kan synergistisk øge LV-dilatationen ud over, hvad man kan se med MR alene. Derfor skal man gå forsigtigt frem, når man træffer kliniske og kirurgiske beslutninger om patientpleje baseret på LV-dimensioner hos udholdenhedsatleter med MR.

    Patienter med mitralklapprolaps og betydelig mitralklapregurgitation har en øget risiko for pludselig hjertedød, anslået til 0,9 til 1,9 % årligt, hvilket er langt større end patienter med kun mitralklapprolaps eller befolkningen som helhed.10,11

    Athleter med mitralinsufficiens bør gennemgå årlige evalueringer, herunder fysisk undersøgelse, ekkokardiogram og belastningstest, der simulerer den mængde aktivitet, som de vil deltage i. Forsigtighed bør også udvises hos patienter, der har mitralregurgitation af andre årsager som f.eks. infektiøs endokarditis eller ruptur af chordae, da de kan være i øget risiko for pludselig forværring af deres mitralklappesygdom3 .

    I 2015 udsendte American Heart Association og American College of Cardiology følgende anbefalinger vedrørende atleter med mitralinsufficiens:3

    1. Atleter med MR bør evalueres årligt for at afgøre, om sportsdeltagelse kan fortsætte (Klasse I; Evidensniveau C).
    2. Eksporttestning til mindst det aktivitetsniveau, der opnås i konkurrence og træningsregime, er nyttig til at bekræfte asymptomatisk status hos patienter med MR (Klasse I; Evidensniveau C).
    3. Atleter med let til moderat MR, der er i sinusrytme med normal LV-størrelse og -funktion og med normale pulmonalarterietryk (stadie B), kan deltage i alle konkurrencesportgrene (klasse I; evidensniveau C).
    4. Det er rimeligt, at atleter med moderat MR i sinusrytme med normal LV-systolfunktion i hvile og let LV-forstørrelse (forenelig med den, der udelukkende kan skyldes idrætstræning ) kan deltage i alle konkurrencesportgrene (stadie B) (klasse IIa; evidensniveau C).
    5. Athleter med svær MR i sinusrytme med normal LV-systolfunktion i hvile og let LV-forstørrelse (forenelig med den, der udelukkende kan skyldes idrætstræning ) kan deltage i sportsgrene med lav intensitet og nogle sportsgrene med moderat intensitet (klasse IA, IIA og IB) (stadium C1) (klasse IIb; bevisniveau C).
    6. Athleter med MR og decideret LV-forstørrelse (LVEDD ‡65 mm eller ‡35.3 mm/m2 eller ‡40 mm/m2 ), pulmonal hypertension eller en hvilken som helst grad af LV systolisk dysfunktion i hvile (LV ejektionsfraktion <60 % eller LVESD >40 mm) bør ikke deltage i nogen form for konkurrenceidræt, med mulig undtagelse af idræt med lav intensitet i klasse IA (klasse III; evidensniveau C).
    7. Athleter med en historie af atrieflimren, der modtager langtidsantikoagulation, bør ikke deltage i sport, der indebærer nogen risiko for kropskontakt (klasse III; Evidensniveau C).

    Disse anbefalinger er alle på Evidensniveau C og afspejler ekspertudtalelser. De bør derfor anvendes inden for rammerne af individuelle tilfælde til eventuelle diskussioner og fælles beslutningstagning om begrænsning af idrætsdeltagelse. Der er behov for yderligere undersøgelser for at belyse betydningen af mitralværdiskabelse hos atleter.

    1. Jeresaty RM. Mitralklapprolaps: definition og konsekvenser hos atleter. J Am Coll Cardiol 1986;7:231-6.
    2. Bonow RO, Cheitlin MD, Crawford MH, Douglas PS. Task Force 3: hjerteklapsygdomme. J Am Coll Cardiol 2005;45:1334-40.
    3. Bonow RO, Nishimura RA, Thompson PD, Udelson JE. Anbefalinger om berettigelse og diskvalifikation for konkurrerende atleter med kardiovaskulære abnormiteter: Task Force 5: Valvular heart disease: a scientific statement from the American Heart Association and American College of Cardiology. J Am Coll Cardiol 2015;66;66:2385-92.
    4. Pelliccia A, Fagard R, Bjornstad HH, et al. Anbefalinger for konkurrencesportsdeltagelse for atleter med hjerte-kar-sygdomme: et konsensusdokument fra Study Group of Sports Cardiology of the Working Group of Cardiac Rehabilitation and Exercise Physiology og Working Group of Myocardial and Pericardial Diseases of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2005;26:1422-45.
    5. Nishimura RA, McGoon MD, Shub C, Miller FA, Ilstrup DM, Tajik AJ. Ekkokardiografisk dokumenteret mitralklapprolaps – langtidsopfølgning af 237 patienter. N Engl J Med 1985;313;313:1305-9.
    6. Freed LA, Levy D, Levine RA, et al. Prævalens og klinisk resultat af mitralklapprolaps. N Engl J Med 1999;341:1-7.
    7. Maron BJ, Ackerman MJ, Nishimura RA, Pyeritz RE, Towbin JA, Udelson JE. Task Force 4: HCM og andre kardiomyopatier, mitralklapprolaps, myokarditis og Marfan-syndrom. J Am Coll Cardiol 2005;45:1340-5.
    8. Marks AR, Choong CY, Sanfilippo AJ, Ferre M, Weyman AE. Identifikation af høj- og lavrisiko-undergrupper af patienter med mitralklapprolaps. N Engl J Med 1989;320;320:1031-6.
    9. Pelliccia, A. Risk of Sudden Cardiac Death In Athletes (9/24/2015). UpToDate.
    10. Kligfield P, Levy D, Devereux RB, Devereux RB, Savage DD. Arytmier og pludselig død ved mitralklapprolaps. Am Heart J 1987;113;113:1298-307.
    11. Kligfield P, Devereaux RB. Er patienten med mitralklapprolaps med høj risiko for pludselig død identificerbar? In: Dilemmaer i klinisk kardiologi, Cheitlin MD (Ed), FA Davis, Philadelphia 1990. s.143.
    12. Griffin, B. Manual of Cardiovascular Medicine. Fjerde udgave. 2013. 280-2.
    13. ARA Staff (2011, 13. oktober). Marathoning med mitralklapprolaps. Hentet 11. september 2016 fra http://www.americanrunning.org/w/article/marathoning-with-mitral-valve-prolapse.
    14. Delling, F. N., & Vasan, R. S. (2014). Epidemiologi og patofysiologi ved mitralklapprolaps: Ny indsigt i sygdomsprogression, genetik og molekylært grundlag. Circulation, 129(21), 2158-2170. doi:10.1161/circulationaha.113.006702
    15. Tan, T. C. (2015, January 19). Standardtransthorakal ekkokardiografi og transøsofageal ekkokardiografi visninger af mitralpatologi, som enhver kirurg bør kende. Annals of Cardiothoracic Surgery, 4(5).
    16. Narayanan K, Uy-Evanado A, Teodorescu C, et al. Mitralklapprolaps og pludseligt hjertestop i samfundet. Heart Rhythm 2016;13;13:498-503.
    Del via:

    Kliniske emner: Arytmier og klinisk EP, hjertesvigt og kardiomyopatier, ikke-invasiv billeddannelse, pulmonal hypertension og venøs tromboemboli, sports- og motionskardiologi, hjerteklapsygdomme, aterosklerotisk sygdom (CAD/PAD), implantabelt udstyr, SCD/ventrikulære arytmier, atrieflimren/upraventrikulære arytmier, pulmonal hypertension, ekkokardiografi/ultralyd, sport og motion og EKG og stresstest, sport og motion og billeddannelse, mitralregurgitation

    Nøgleord: Atleter, Atrieflimren, Axilla, Cardiac Output, Høj, Kardiomyopati, Dilateret, Brystsmerter, Koronararteriesygdom, Død, Pludselig, Kardiel, Dilatation, Dyspnø, Ekkokardiografi, Elektrokardiografi, Ambulant, Elektrofysiologi, Endokarditis, Træningstest, Træningstolerance, Hjerteforkamre, Hjerteventrikler, Hypertension, Pulmonal, Iskæmisk anfald, Transient, Mitralklap, Mitralklapinsufficiens, Mitralklapprolaps, Lungearterie, Reumatisk hjertesygdom, Slag, Slagvolumen, Synkope, Systole, Systolisk mumlen, Takykardi, Supraventrikulær, Takykardi, Ventrikulær, Ventrikelflimmer

    < Tilbage til listerne

    Skriv et svar

    Din e-mailadresse vil ikke blive publiceret.