Free Press

Indledning

Knæsmerter har mange forskellige årsager, hvoraf den mest almindelige er slidgigt, især i den ældre del af befolkningen. Der er dog andre tilstande ud over slidgigt, som kan forårsage smerter, såsom meniskbrusk og ledbåndsskader i knæet eller problemer, der påvirker blodcirkulationen i det omkringliggende knogleområde, hvilket fører til en tilstand kaldet osteonekrose.

Man skal være opmærksom på, at knogle er et levende væv – ligesom alle andre dele af kroppen – og kræver blod og ilt for at overleve. Ved osteonekrose afbrydes blodforsyningen til et knogleområde, og det resulterer i, at det pågældende knoglesegment dør. Udtrykket “osteonekrose” er et latinsk udtryk for “knogledød”, og tilstanden kaldes også avaskulær nekrose (eller AVN).

Når et knogleområde mister sin blodforsyning som følge af osteonekrose, forsøger kroppen at erstatte det med levende knogle i en proces, der undertiden kaldes “krybende substitution”. I dette forløb overhaler blødgøringen og absorptionen af nekrotisk knogle imidlertid den nye knogledannelse. Under denne udskiftningsproces sker der en midlertidig svækkelse – og mulighed for sammenbrud – af dette knoglesegment.

Når osteonekrose involverer en vægtbærende overflade nær et led som f.eks. knæet, kan den svækkede overflade briste eller kollapse under normal belastning. Denne overfladefraktur, kaldet en subchondral fraktur, kan forårsage pludselige, akutte smerter i leddet.

Anatomi af knæet

Knæleddet består af tre knogleoverflader:

• Lårbenet (femur), hvor knæets ende af femur danner to bruskbeklædte rum, der kaldes femurkondylerne
• Patella (knæskallen)
• Tibia (skinnebenet)

Figur 1: Anatomi af knæet

Osteonekrose i knæet ses hyppigst i femurkondylus, normalt på indersiden af knæet (den mediale femurkondylus). Lejlighedsvis kan osteonekrose forekomme på ydersiden af knæet (den laterale femurkondyl) eller på toppen af skinnebenet (tibialleddet), kendt som tibialplateauet.

Forårsager

Og selv om osteonekrose har flere årsager, er den præcise årsag til osteonekrosen ikke kendt hos det overvældende flertal af patienterne; dette kaldes idiopatisk AVN. Selv om den nøjagtige mekanisme ikke er fuldt ud forstået, er idiopatisk AVN forbundet med visse sygdomstilstande som beskrevet i dette afsnit.

En teori er, at der dannes fedtkugler inde i knoglens mikrokar, hvilket resulterer i blokering af karrene og nedsat cirkulation. Desuden har nogle patienter en specifik aktivitet eller et traume i forbindelse med deres smerter, og dette kan være et resultat af en knoglekontusion (knogleknusning) eller et stressfraktur. Det er blevet bemærket, at hvis trykket i knoglen måles i et område med osteonekrose, er der normalt en markant stigning i trykket sammen med meget fedtet knoglemarv.

Kvinder er hyppigere ramt, typisk tre gange så hyppigt som mænd, og det er mere almindeligt hos personer på 60+ år.

De tilstande, der er forbundet med osteonekrose i knæet, er:

• Fedme
• Sikkecelleanæmi
• Thalassæmi
• Lupus
• Nyretransplantation og dialysepatienter
• Patienter med HIV
• Patienter med fedtlagringssygdomme som Gaucher-sygdom og
• Patienter, der modtager steroidbehandling for forskellige medicinske tilstande.

I thalassæmi og seglcelleanæmi er den avaskulære nekrose et resultat af en formændring af blodcellerne, som får dem til at klumpe sammen og blokere de små, mikrokar i knoglen.

Steroidinduceret osteonekrose er normalt et resultat af langvarig højdosis steroidbehandling, som undertiden er nødvendig i behandlingen af lupus og andre sygdomme, eller mere sjældent hos patienter, der modtager en stor enkeltdosis. Steroidinduceret osteonekrose kan påvirke flere led såsom hofte, knæ og skulder og kan ses i yngre patientgrupper.

En anden almindelig forbindelse med osteonekrose er høj alkoholindtagelse. Alkoholikere har større risiko for at udvikle osteonekrose, der igen forekommer i hoften, knæet og andre steder.

Osteonekrose kan også ses hos patienter med astma, der modtager steroidbehandling,.

Symptomer

Typisk resulterer osteonekrose i knæet i pludseligt opståede smerter. Den kan udløses af en bestemt tilsyneladende rutinemæssig aktivitet eller en mindre skade. Også patienter, der har kendt mild til moderat slidgigt, som pludselig bliver værre, kan opleve et lokalt område med osteonekrose, der pludselig forværrer deres tilstand.

Osteonekrose er ofte forbundet med øgede smerter ved aktivitet og om natten. Den kan også forårsage hævelse af knæet og følsomhed over for berøring og tryk og kan resultere i begrænset bevægelse på grund af smerter og hævelse.

Diagnose

Osteonekrose i de tidlige stadier kan være vanskelig at diagnosticere, fordi den ofte ikke er synlig på almindelige røntgenbilleder (røntgenbilleder). Mere sofistikeret billeddannelse, såsom en knoglescanning eller MR-scanning, kan være nødvendig for at diagnosticere tidlige stadier af sygdommen.

Typisk kan symptomerne i tidlige stadier af sygdommen (også kendt som stadie I) være ret intense, og da rutinemæssige røntgenbilleder er normale, er det nødvendigt med en positiv knoglescanning eller MR-scanning for at stille diagnosen.

Behandling

Non-kirurgisk

Den indledende behandling er normalt ikke-kirurgisk og fokuserer på smertelindring, beskyttet vægtbæring og behandling af den underliggende metaboliske årsag til sygdommen, hvis den findes.

Patienter med tidlig osteonekrose i knæet (stadium I) kan behandles med krykker med beskyttet vægtbæring for at forhindre yderligere kollaps af den svage ledflade. Knæskinner, der er designet til at aflaste trykket på den involverede ledflade, er undertiden gavnlige. Medicinsk behandling kan bestå af behandling med bisfosfonater (et antiresorptivt lægemiddel som Fosamax) for at forsøge at forhindre overdreven resorption og svækkelse af knoglen og/eller fedtstofskifteforandrende lægemidler, der er kendt som statiner. Disse lægemidler påvirker teoretisk set fedtstofskiftet, som kan forårsage sygdommen, ud over at behandle de knoglemæssige problemer også.

I stadium II-sygdom er der knogleforandringer i området med osteonekrose, som kan være synlige på røntgenbilleder. Det kan tage alt fra flere uger til måneder at udvikle sig til dette stadium. Røntgenbillederne vil typisk vise kollaps af knoglen lige under brusk, kendt som subchondral kollaps. En MRI eller knoglescanning kan bruges til at bekræfte sygdommen, hvis den ikke er godt synlig på røntgenbilleder. Lejlighedsvis kan en CAT-scanning bruges til yderligere at afgrænse nekroseområdet.

Patienter, der har nået dette stadium, er mere tilbøjelige til at udvikle progressiv slidgigt i knæet og kan have brug for kirurgisk indgreb.

Kirurgisk

Kirurgi af stadium I & II-sygdom er kontroversiel. Der har været nogle undersøgelser, der tyder på, at boring af det osteonekrotiske område kan stimulere revaskularisering, en ny blodforsyning, for at lette regenerering af ny knogle. Brusktransplantation overvejes også ved sygdom i stadium II.

Osteonekrose klassificeres som stadium III, når ledfladen er kollapset og er blevet nedtrykt eller fladtrykt. Rutinemæssige røntgenbilleder viser normalt dette sammenbrud og uregelmæssigheden af ledfladen. Den tilknyttede skade på den overliggende ledbrusk er ikke synlig på rutinemæssige røntgenbilleder, men kan ses på MRI-scanning. Operativ behandling som f.eks. boring af læsionen, lokal knogletransplantation eller anlæggelse af en brusktransplantation kan overvejes hos yngre patienter. Hos ældre personer, der har udviklet sig til avanceret slidgigt, kan det i sidste ende blive nødvendigt med ledproteseoperation.

Stadie IV-sygdom er, når osteonekrose er udviklet sig til alvorlig skade, slidgigt, i leddet. Den overfladiske ledbrusk er blevet ødelagt, og der ses tydelige slidgigtforandringer på røntgenbillederne. Disse patienter har fortsat symptomer og behandles som typiske slidgigtpatienter, hvilket omfatter symptomatisk behandling indtil det tidspunkt, hvor det er nødvendigt at udskifte knæet.

Det eventuelle behov for kirurgisk indgreb ved osteonekrose i knæet er baseret på flere faktorer, herunder det område, hvor osteonekrosen opstår, og omfanget af skaden på leddet. Små læsioner går måske ikke videre til omfattende kollaps og ledskader. Osteonekroselæsioner, der ikke er i det vægtbærende område, kan forårsage begrænsede symptomer, som forsvinder, når læsionen heler. Patienter, der udvikler osteonekrose i den vægtbærende del af knæleddet med et stort område af involvering, er mere tilbøjelige til i sidste ende at kræve operation.

Når konservative foranstaltninger ikke formår at lindre symptomerne, herunder aktivitetsændring, beskyttet vægtbæring ved hjælp af stok eller krykker, brug af skinner og passende medicin, overvejes kirurgiske muligheder.

For yngre patienter, typisk under 50 år, og afhængigt af området og omfanget af involvering, kan forskellige kirurgiske indgreb være indiceret. Blandt disse er artroskopisk fjernelse af beskadiget brusk og/eller boring (for at reducere trykket i knoglen og genetablere blodtilførslen), og rejusteringsprocedurer og osteotomier for at flytte belastningen væk fra den beskadigede knæflade. Der findes også kirurgiske indgreb for at erstatte eller hjælpe med at regenerere knogle og brusk, der er involveret. For den ældre befolkning er hel eller delvis knæudskiftning den sædvanlige kirurgiske behandling.

Behandlingsmulighederne afhænger af omfanget og placeringen af det osteonekrotiske område, patientens alder og aktivitetsniveauet. Det er vigtigt at konsultere en ortopædkirurg, der har erfaring med behandling af denne tilstand, herunder alle de kirurgiske muligheder, der kan resultere i det bedst mulige resultat.

Posted: 24/2/2010

Authors

Michael M. Alexiades, MD
Associate Attending Orthopedic Surgeon, Hospital for Special Surgery
Associate Professor of Clinical Orthopedic Surgery, Weill Cornell Medical College