Free Press

Af Greg Gargiulo

De rapporterede tilfælde af borreliose er steget støt i løbet af de sidste 30 år, men diagnosen kan være en udfordring. Ubehandlet kan patienter med borrelia udvikle neurologiske symptomer, herunder symptomer, der er karakteristiske for perifer neuropati.

Francis Bean, DPM, har oplevet neurologiske symptomer i sine nedre ekstremiteter i mere end seks måneder. Når de opstår, føler han en prikken i hans hallux, hans hæle bliver følelsesløse, og han udvikler en overfølsomhed over for temperatur og berøring, der fører til en smertefuld brændende fornemmelse. På papiret lyder det som almindelige symptomer på diabetisk perifer neuropati – en tilstand, som Bean som fodterapeut er ganske bekendt med.

Men Bean har ikke diabetes. Hans perifere neuropati udviklede sig som følge af borreliose, og i USA er han en af et voksende antal mennesker med lignende komplikationer.

Lyme borreliose, eller borreliose, er en smitsom multisystemisk sygdom, der i USA forårsages af spiroketen Borrelia burgdorferi (Bb), som næsten udelukkende overføres gennem flåtbid.1,2 Selv om tilfældene primært er koncentreret i begrænsede geografiske områder, hvor flåten er endemisk, er borreliose den mest rapporterede vektorbårne infektion i landet, og de rapporterede tilfælde af dens forekomst har været støt stigende i de seneste 30 år3,4 .

Fremtidig diagnose og behandling er ekstremt vigtigt for at standse udviklingen af borrelia, og de fleste patienter, der behandles hensigtsmæssigt i den akutte fase, kommer sig uden restvirkninger; men hvis de ikke behandles, kan borrelia fortsætte med at forårsage neurologiske symptomer, herunder symptomer, der er karakteristiske for perifer neuropati.5-7

Den forsinkede diagnose opstår, fordi mange voksne ikke husker at være blevet bidt af en flåt, ikke udvikler et udslæt (erythema migrans, ofte i et bulls-eye-mønster) fra biddet, eller udvikler et udslæt, men bemærker det ikke.8 Omkring 10 % til 15 % af de ubehandlede patienter vil udvikle Lyme neuroborreliose, hvor Lyme fører til neurologisk involvering.4

Lyme neuroborreliose kan manifestere sig som en række komplikationer – herunder meningitis, radikulopati og encephalitis samt perifer neuropati – og symptomerne kan vise sig uger eller måneder efter flåtbiddet.7,9,10 Desværre udgør håndteringen af Lyme neuroborreliose en klinisk udfordring, der er langt større end behandlingen af akut Lyme. Det kan være vanskeligt at bekræfte en diagnose, og ofte forsvinder de neurologiske symptomer ikke umiddelbart efter behandling med typisk antibiotikabehandling.11,12

“Tidlig behandling kan forhindre de fleste neurologiske komplikationer i de fleste tilfælde, og de fleste patienter kan behandles tidligt, hvis de har udslæt,” siger Arthur Weinstein, MD, direktør for reumatologi og associeret formand for Medicinsk Afdeling på MedStar Washington Hospital Center i Hyattsville, MD, som har klinisk forskningserfaring med borreliose. “Men hvis patienterne ikke har udslæt, eller hvis de ikke får tidlig behandling, kan en effektiv behandling blive ret problematisk.”

Lyme basics

I USA overføres Bb-spiroketen hovedsageligt ved bid fra Ixodes scapularis-flåter med hård skal.3,11 Infektion kræver, at flåten er fastgjort i mindst 24 til 48 timer, hvor indtaget blod udløser spiroketeproliferation i flåten, efterfulgt af injektion i den menneskelige vært.11

Progressionen af borrelia sygdom er generelt opdelt i tre faser. Fase 1 indtræder tre til 30 dage efter biddet og er karakteriseret ved feber, utilpashed, muskel- eller ledsmerter og influenzalignende symptomer. Tilstedeværelsen af erythema migrans kan også forekomme og er nyttig til identifikation af Lyme, men statistikkerne for udslætets forekomst varierer meget, og dets forekomst er blevet rapporteret til at være så lav som 40 % af de ramte voksne.13,14

Stadie 2, neuroborreliose-stadiet, opstår omkring en til seks måneder efter stadie 1 og omfatter normalt arthritis med tilhørende muskelsmerter og hævede lymfeknuder. Det er også i stadium 2, at neurologiske symptomer som f.eks. perifer neuropati kan begynde at udvikle sig hos ubehandlede borreliosepatienter. Hvis den fortsætter med at udvikle sig, kan borreliose i stadie 3 opstå mange måneder eller endda år efter eksponeringen. Det indikerer kronisk neurologisk involvering og omfatter ofte kronisk arthritis i store led, især knæet.5,15

Forekomsten af borrelia varierer meget afhængigt af geografisk placering og årstid. Mere end 93 % af tilfældene rapporteres i stærkt endemiske områder, som hovedsageligt er de midtatlantiske og nordøstlige stater fra Maryland til Maine samt Michigan, Minnesota og Wisconsin.3,11 Lyme-sygdom forekommer også i en bimodal aldersfordeling med toppe i alderen 0 til 10 år og 40 til 70 år. Sæsonbestemte toppe ses i sommermånederne, hvor flåter er mest udbredt, og hvor mennesker og deres kæledyr er mest tilbøjelige til at deltage i udendørs aktiviteter.3,16

Omkring 30.000 tilfælde af borreliose rapporteres til Centers for Disease Control and Prevention (CDC) hvert år, selv om det faktiske antal diagnosticerede tilfælde er meget højere.17 Dette resulterer i en gennemsnitlig årlig national incidens på 9,7 tilfælde pr. 100.000, men i det meget endemiske Connecticut er dette tal 74 pr. 100.000.2,4 Uanset om det skyldes øget opmærksomhed, incidens eller rapportering, er det årlige antal rapporterede tilfælde af Lyme mere end fordoblet siden 1991.3,4

“Det er muligt, at med den omtale, der er omkring Lyme, og med læger og patienter, der er mere opmærksomme på det, bliver det måske bare diagnosticeret hyppigere, fordi der bliver ledt mere efter det,” siger David Simpson, MD, professor i neurologi og direktør for Clinical Neurophysiology Laboratories ved Icahn School of Medicine at Mt. Sinai i New York, NY .

Når patienterne ikke får den rette behandling for borrelia, kan Bb fortsætte ved at undvige immunsystemet og sprede infektionen yderligere.18,19 Dette kan ske i alle dele af kroppen, men Bb har en generel tendens til at påvirke leddene og nervesystemet.20

“Selve borreliose er efter min mening en neuropatisk sygdom, fordi bakterien trænger ind i nervesystemet, og det er sådan, den bevæger sig gennem kroppen. Vanskeligheden er, at den har en tendens til at mutere mellem mindst tre identificerede former, muligvis fire,” siger Francis Bean, den tidligere beskrevne borrelia-patient, der har en fodterapeutpraksis på Foot & Ankle Center of Mooresville i
Indiana.

Når borrelia-neuroborreliose udvikler sig, kan den påvirke det centrale og perifere nervesystem på en række måder, der spænder over hele det anatomiske spektrum af muligheder.11 Men ifølge Weinstein er de tre vigtigste neurologiske træk ved Lyme meningitis, radikulopati og kraniel neuropati, som oftest efterligner Bell’s palsy.

Mens disse generelt betragtes som de mest almindelige manifestationer af Lyme neuroborreliose, kan der også opstå andre neurologiske komplikationer, herunder encefalopati, polyneuropati, myelopati og motorisk neuronsygdom.10,11 Selv om det er svært at finde konkrete tal, er det blevet anslået, at perifer nervepåvirkning forekommer hos ca. 25 % af ubehandlede patienter.21,22 Richard Rhee, MD, en neurolog ved Jersey Shore Neurology Associates i Neptune, NJ, der har specialiseret sig i neurologisk borreliose, anslår, at ca. 30 % af de patienter, der udvikler neurologiske komplikationer, vil have perifere neuropatiske symptomer.

Kun en lille del af tilfældene af perifer neuropati er relateret til borreliose. Af de mere end 20 millioner amerikanere med perifer neuropati skyldes ca. 30 % af tilfældene diabetes, andre 30 % er idiopatiske, og de resterende 40 % er ujævnt fordelt på andre sygdomme og tilstande, herunder borreliose23 .

“På et histogram over årsagerne til perifer neuropati ville man have diabetes som den vigtigste, alkoholisme som en lille en på andenpladsen og måske tyve til tredive ekstremt ualmindelige andre mulige årsager”, siger David Armstrong, MD, PhD, direktør for Southern Arizona Limb Salvage Alliance og professor i kirurgi ved University of Arizona i Tucson, som har erfaring med behandling af Lyme-patienter. “Lyme ville være i en af disse kategorier, og der er så lidt litteratur om dens prævalens, fordi den er så usædvanlig.”

Symptomer på perifer neuropati fra Lyme har tendens til primært at være sensoriske, der forekommer i et strømpehandskemønster, men pletvis paræstesi kan også forekomme. Selv om nogle af de karakteristiske symptomer overlapper med dem ved diabetisk perifer neuropati, er andre unikke for Lyme-patienter.11

“Når den er fremskreden, uanset om den perifere neuropati skyldes diabetes eller Lyme, er symptomerne de samme: følelsesløshed, prikkende fornemmelse og tab af muskelstyrke og kontrol over foden,” siger Rhee.

Men ifølge Weinsteins erfaring kan Lyme-relateret perifer neuropati have en noget anderledes præsentation.

“Det er ikke kronisk diabetisk perifer neuropati, og det er ikke forbundet med sårdannelse i benene, som hovedsageligt skyldes vaskulære problemer,” sagde han. “Man kan også få en mononeuritis multiplex, som er meget mere sjælden og påvirker individuelle motoriske eller sensoriske nerver.”

Bean bemærkede, at en række af hans symptomer ikke er typiske for diabetisk perifer neuropati. For eksempel oplever han nogle gange overfølsomhed snarere end tab af følelse, og til andre tider føles hans hæle følelsesløse, mens følelsen i forfoden er bevaret – ingen af disse to ting ses typisk hos en patient med diabetes.

Diagnose

Når symptomer indikerer, at Lyme kan være til stede, anbefaler CDC en todelt systematisk tilgang, der måler ændringer i IgM- (immunoglobulin M) og IgG- (immunoglobulin G) antistoffer sammen med beviser for mulig eksponering for at bekræfte diagnosen. Men da Lyme neuroborreliose ofte har klinisk overlapning med andre sygdomme, er der mange hindringer for at sikre en diagnose med laboratoriebekræftelse.12,24

Første screeningsniveau er en enzyme-linked immunoassay (ELISA), som bør udføres hos alle mistænkte patienter tre til fire uger efter den første eksponering; serologiske testresultater kan dog være falsk negative og misvisende i den tidlige fase af eksponering på grund af en forsinkelse mellem infektion og ændringer i serumantistoffer.4,25 Derfor bør grænseværdier og reaktive resultater af testresultater fra det første niveau udløse sekundære, bekræftende Lyme IgM- og IgG Western Blot-tests.4

Dette to-niveau testsystem er generelt accepteret som pålideligt, når det fortolkes korrekt, men nogle mener, at processen trænger til en opdatering.2,11

“De fleste af de standardanalyser, som CDC bruger, er stærkt forældede, og de finder ikke nogen aktive antistoffer mod de bakterier, der er skjult i kroppen,” sagde Bean. “Western Blot er mere præcis, men selv den vil ofte vise en masse falsk negative resultater, fordi den ikke er følsom nok.”

Når borreliose er bekræftet, bør en rygmarvsprøve eller magnetisk resonansafbildning af hjernen (MRI) overvejes, når der er mistanke om involvering af centralnervesystemet.4 For at stille diagnosen borrelateret perifer neuropati er det nødvendigt med objektive beviser for perifer nerveskade, enten opnået klinisk eller ved hjælp af elektromyografi (EMG).26

“Man er nødt til at bekræfte neuropatien med EMG og nerveledningsundersøgelser først for at dokumentere diagnosen og udelukke andre årsager til neuropati,” sagde Rhee.

Behandling

Ifølge John Halperin, MD, en neurolog ved Overlook Medical Center i Summit, NJ, som har skrevet adskillige artikler om Lyme og nervesystemet, “Standardbehandling er oral antibiotika, og hvis det mislykkes, går man til IV-antibiotika. De tre mest almindelige er doxycyclin, amoxicillin og cefuroxim axetil.”

For Lyme neuroborreliose uden hjerne- eller rygmarvsinvolvering, herunder perifer neuropati, er der evidens og konsensus om, at oral doxycyclin (100-200 mg to gange om dagen) eller amoxicillin (500 mg tre gange om dagen) i tre til fire uger er både sikre og meget effektive.4,11,25 Parenteral IV-antibiotikabehandling kan om nødvendigt foretages med ceftriaxon, cefotaxim eller højdosis penicillin.4,10,11

Og selv om ikke-farmaceutiske behandlinger for Lyme-relateret perifer neuropati ikke er blevet undersøgt i den medicinske litteratur, har en række terapier anekdotisk vist sig at være nyttige til symptombehandling.

“Fysioterapi er vigtig, især blødgøring og massage, og jeg anbefaler også vitamin B6- og B12-tilskud, som giver næring til beskadigede nerver,” sagde Rhee.

Ilkcan Cokgor, MD, en neurolog ved Neurology Clinic of Marin i San Anselmo, CA, som har behandlet patienter med Lyme-relaterede neurologiske komplikationer, tager det et skridt videre.

“Jeg anbefaler hyperbar oxygenbehandling, hvis det er økonomisk muligt, samt biofeedback, neurofeedback, akupunktur, fysio- eller ergoterapi og osteopatisk kranial sakralmassage, afhængigt af deres komplikationer,” siger Cokgor.

Skadede nerver tager tid at komme sig, og patienterne kan fortsat have symptomer i uger til et par måneder efter antibiotikabehandlingen.11

“Man kan have langvarige symptomer, selv om bakterien er udryddet,” sagde Weinstein. “Nervesystemet, ligesom nogle andre systemer, heler langsomt. Eller der kan være permanente skader. Jeg har set patienter med permanent svaghed i ansigtet på grund af borrelia, hvor de ikke helede, andre med langvarige, men til sidst aftagende smerter i ekstremiteterne, fordi helingen kan tage mange måneder. Dette kan opstå på grund af utilstrækkelig behandling, eller i tilfælde, hvor patienterne ikke søger behandling tidligt nok, og der allerede er sket mange skader.”

Den kliniske tilstedeværelse af en kronisk form for borreliose – det, der kaldes kronisk borreliose – som fortsætter efter en bekræftet diagnose og passende antibiotikabehandling er fortsat et emne omgivet af løbende kontroverser, som ligger uden for rammerne af denne artikel.27-30

Vedrørende Weinstein skal der dog foretages en vigtig skelnen.

“Der er to forskellige udtryk, som ikke må forveksles: Den ene er kronisk borrelia, som er meget langsom heling af beskadigede nerver og nerverødder, der kan føre til langvarige symptomer i måneder eller år,” sagde han. “Det andet er post-Lyme syndrom, som er, når patienter har langvarige symptomer år efter Lyme – smerter, smerter, træthed, glemsomhed og andre neuropatiske symptomer – og der er ingen beviser for, at det skyldes kronisk infektion, og man ved ikke, hvorfor de stadig har disse symptomer. Det er meget vanskeligt at behandle post-Lyme-syndromet, fordi vi ikke kender årsagen, og jeg tror, det kræver en sofistikeret læge at udrede det og give den rette behandling.”

Den praktiserende læges erfaring, geografiske placering og kliniske filosofi kan skabe yderligere vanskeligheder ved behandling af Lyme-komplikationer.

“Patienter kan komme i problemer, fordi de kan få en anden diagnose og en anden behandling baseret på den læge, de møder, hvilket ikke er en god situation,” sagde Simpson.

Da borreliose er udbredt på østkysten, er bevidstheden om risiciene større, og behandlingen er mere tilgængelig der end i andre dele af landet, bemærkede Bean.

Fremadrettet

Borreliose har været genstand for omfattende undersøgelser i de sidste 30 år, og man ved nu en hel del om diagnosen og behandlingen; der er dog stadig nogle kontroverser og misforståelser.4,30 Den kendsgerning, at nogle patienter med Lyme ikke får stillet den rette diagnose, og at andre fortsat har neurologiske symptomer efter antibiotikabehandling, har bidraget hertil og skabt forvirring blandt både læger og patienter2,11,30 .

Selv om yderligere forskning og diskussion kan bidrage til at forbedre testmetoderne og afgøre den igangværende debat, siger eksperterne, at det, der er vigtigere nu, er at øge bevidstheden og uddannelsen om tidlig diagnose og behandling af borrelia – især i geografiske områder, hvor det er mindre almindeligt – og hjælpe patienterne med at klare langsigtede komplikationer som perifer neuropati.2,29,30

“Problemet er, når det begynder at sprede sig til nye områder, hvor lægerne og befolkningen ikke ved meget om det,” sagde Weinstein. “Det er der, hvor man kan få patienter, der ikke bliver behandlet, og som får mere alvorlige problemer. I endemiske områder, hvor borrelia er almindeligt forekommende, bør patienterne vide, at borrelia kan forårsage disse komplikationer.”

Symptomer på perifer neuropati hos patienter, der ikke har diabetes eller andre åbenlyse underliggende tilstande, bør få behandlere til at overveje borrelia som en differentialdiagnose, sagde Rhee.

“Læger bør altid spørge, om der har været et flåtbid, og du bør altid overveje det som en mulighed, hvis deres symptomer tyder på det,” sagde Rhee. “Man skal tænke på sygdommen for at stille en diagnose.”

Greg Gargiulo er freelance medicinsk skribent med base i San Francisco Bay Area.