DISCUSSION
Sygdomme i ciliær motilitet kan være medfødte eller erhvervede. Medfødte lidelser betegnes som PCD’er. Næsten 50 % af PCD-patienterne har situs inversus. Sådanne tilfælde af PCD med situs inversus er kendt som Kartageners syndrom.
PCD er en fænotypisk og genetisk heterogen tilstand, hvor den primære defekt er i ciliernes ultrastruktur eller funktion. Sådanne defekter identificeres hos ca. 90 % af PCD-patienterne og involverer de ydre dyneinarme, de indre dyneinarme eller begge dele. 38 % af PCD-patienterne bærer mutationer i dynein-generne DNAI og DNAH5.
Patofysiologisk set er den underliggende defekt, som fører til ophobning af sekret og deraf følgende tilbagevendende bihulebetændelse, bronkiektasi, infertilitet og situs inversus, den defekte ciliære motilitet/immotilitet. Sværhedsgraden af symptomerne og den alder, hvor tilstanden diagnosticeres, er meget varierende, selv om symptomerne er til stede fra fødslen. Lejlighedsvis kan Kartageners syndrom være forbundet med reversibel luftvejsobstruktion. Den kliniske progression af sygdommen er variabel med lungetransplantation nødvendig i svære tilfælde.
Diagnostiske kriterier for denne tilstand omfatter klinisk billede, der tyder på tilbagevendende brystinfektioner, bronkitis og rhinitis siden barndommen, sammen med en eller flere af følgende: (1) situs inversus hos patienten/søskende; (2) levende men umotile spermatozoer; (3) reduceret eller fraværende transbronchial mucociliær clearance; og (4) cilier, der viser karakteristisk ultrastrukturel defekt på elektronmikroskopi.
Ud over opfyldelse af ovennævnte kriterier udføres to typer test til diagnosticering af PCD – screeningtest (måling af udåndet nasalt nitrogenoxid, som normalt er lavt ved PCD, og saccharin-test til vurdering af det nasale epitheliums mucociliære funktion) og diagnostiske test (analyse af ciliær slagmønster og frekvens ved hjælp af videooptagelse og elektronisk mikroskopisk bekræftelse af den ultrastrukturelle ciliærdefekt). Prøverne til disse tests til undersøgelse af ciliernes motilitet og ultrastruktur kan opnås ved biopsi af næseslimhinden og laparoskopiske biopsier af tubalslimhinden hos kvinder, som det blev gjort af Halbert et al. I vores tilfælde kunne vi imidlertid ikke udføre disse tests, og diagnosen var hovedsagelig klinisk-radiologisk, med variation i synet på azoospermi og oligospermi. Disse situationer er sjældent blevet rapporteret tidligere, og det kunne være muligt, at de er en variant, der er forbundet med KS. De fleste infertile patienter med KS har et normalt antal spermatozoider, men med en strukturel defekt og en fuldstændig mangel på motilitet. Den hyperprolaktinæmi, der var til stede i vores første tilfælde, kunne muligvis være tilfældig, da en søgning i litteraturen har rapporteret, at den er en årsag til infertilitet, men ikke har afsløret en sammenhæng mellem denne tilstand og KS.
Spørgsmålet om fertilitet blev ikke behandlet i de første offentliggjorte rapporter om patienter med KS, indtil Arge rapporterede om tre mandlige patienter med dette syndrom, der havde immotile spermatozoer og sterilitet. Mandlige patienter med KS har uvægerligt infertilitet, mens kvinder har nedsat fertilitet. Infertilitet hos mandlige KS-patienter skyldes nedsat sædmotilitet, mens den hos kvinder skyldes mangelfuld ægtransport på grund af dyskinetisk bevægelse af oviduktale cilier, hvilket tyder på, at den cilierede endosalpinx er afgørende for den menneskelige reproduktion.
Udviklingen af assisterede reproduktionsteknikker har muliggjort en rationel behandling af disse patienter, og til dato er der rapporteret om graviditeter ved hjælp af subzonal insemination (SUZI) og intracytoplasmisk sædinjektion (ICSI). Kordus et al.s case report viser, at selv i alvorlige tilfælde af asthenozoospermi kan ICSI overvinde sædcellernes manglende evne til at nå frem til ægget og producere et sundt afkom. Både SUZI og ICSI kræver imidlertid ekspertise, som ikke er tilgængelig på alle enheder, og der er bekymring over omkostninger og resultater. Indtil man ved mere om den genetiske kontrol af PCD, foreslås det, at behandlingen bør individualiseres afhængigt af sædmotiliteten. I tilfælde, hvor der ikke er nogen sædmotilitet, kan ICSI være den mest hensigtsmæssige behandling. Hvis der imidlertid er sædmotilitet, bør man overveje et forsøg med in vitro-befrugtning (IVF). En bekymring i forbindelse med fertilitetsbehandling af mænd med PCD er muligheden for, at det resulterende barn har risiko for at blive ramt af den samme tilstand. Det er derfor nødvendigt at rådgive par om muligheden for genetiske risici og at følge op på børn, der er blevet avlet af mænd, der er ramt af PCD.
Samlet set er KS-patienter ofte plaget af gentagne infektionsepisoder, som de må søge læge for, og dette er i høj grad årsagen til deres morbiditet. Men infertilitet er også et vigtigt aspekt, der skal behandles tilstrækkeligt i deres evaluering, så de kan få tilbudt en passende løsning, der kan hjælpe dem med at få børn.