Sagsrapport
En 45-årig kvinde uden nogen tidligere betydelig medicinsk eller psykiatrisk historie blev henvist til et psykiatrisk plejehjem af en kirurg for mistanke om psykogene abdominalsmerter. Historien bestod af flere klyngeepisoder af mavesmerter siden et år; hver episode bestod af uudholdelige mavesmerter med ægte nød. Smerterne begyndte ved højre iliacus fossa og strålede ud til navleområdet. Hver smerteepisode varede 10-15 minutter, og patienten rapporterede 5-10 episoder hver dag. Hver episode var forbundet med ikke-projektil opkastning. Episoderne var ikke forbundet med døgnvariation eller fødeindtagelse. Smerten var ledsaget af alvorlig frontal hovedpine og ekstrem angst. Patienten besøgte en alment praktiserende læge og familielæge, en læge, en kirurg, en homøopatisk læge og en gastroenterolog. Patienten blev undersøgt med flere biokemiske undersøgelser, billeddannelse med ultralydsundersøgelse (USG), computertomografi (CT) og endoskopi, som alle viste sig at være normale. Et forsøg med antidepressivt middel af kirurgen forbedrede ikke symptomerne; derfor blev patienten henvist til en psykiater.
Patienten præsenterede sig for psykiateren med intense mavesmerter og opkastninger. Den kliniske undersøgelse viste takykardi (120-130 bpm), hypertension (systolisk BP 150-180 mmHg, diastolisk BP 100-110 mmHg). Selv mellem episoderne viste hjertemonitorering takykardi (100-128 slag pr. minut) og hypertension (systolisk BP 140-150 mmHg, diastolisk BP 90-100 mmHg). Undersøgelse af den mentale status under episoderne viste et intakt sensorium, en foruroliget affekt, optagethed af symptomerne uden perceptuelle forstyrrelser. Neurologisk undersøgelse, som omfattede plantare, reflekser, pupiller og optisk fundi, var inden for normale grænser under episoderne.
Patienten fik foreløbig diagnosen panikforstyrrelse med depressive træk og blev anbefalet indlagt med henblik på diagnostisk udredning og behandling. Rutineundersøgelser (komplet blodtælling (CBC), leverfunktionstest (LFT), nyrefunktionstest (RFT), skjoldbruskkirtelfunktionstest og fastende og efter frokostsukker) blev sendt og fundet normale. Patienten blev overvåget med en hjertemonitor og et pulsoxymeter døgnet rundt. Patienten blev startet på en kombination af dosulepin (75 mg) og clonazepam (0,5 mg) for psykiatriske symptomer og en betablokkere (atenolol 40 mg) for hypertension. Patienten rapporterede om forbedring af de vegetative funktioner, men de episodiske smerter og den autonome hyperaktivitet var fortsat. I betragtning af den episodiske hypertension med hovedpine blev der mistænkt for feokromocytom, men det blev udelukket, da 24 timers urin Vanillylmandelic acid (VMA) og serum metanephriner viste sig at være normale. Abdominal migræne og porfyri blev udelukket på grund af episodernes varighed, manglende familieanamnese og fravær af andre fund, der understøttede porfyri. Abdominal epilepsi blev derefter anset for at være diagnosen og blev understøttet af et elektroencefalogram (EEG) (spike- og slow wave-komplekser i bilaterale afledninger). Patienten blev startet på tablet natriumvalproat med langvarig frigivelse 600 mg i to delte doser. Patienten rapporterede en forbedring af den subjektive oplevelse af symptomerne inden for de første 12 timer, og vitale tegn (puls og blodtryk) normaliseredes inden for 48 timer. Clonazepam blev gradvist nedtrappet og stoppet i løbet af indlæggelsen, og dosulepin blev fortsat med valproat. Patienten blev observeret i yderligere fem dage og blev udskrevet, da der ikke opstod episoder i 48 på hinanden følgende timer. Patienten kom til en månedlig opfølgning og har været symptomfri i de sidste 60 dage.