Free Press

DISCUSSION

Bendopnø er en type dyspnø hos patienter med HF, som for nylig blev beskrevet af Thibodeau et al.6 Bendopnø er blevet associeret med negative kliniske resultater såsom mere alvorlige symptomer, genindlæggelse og fremskredet sygdomsstadie hos HF-patienter.7,8 I denne undersøgelse havde vi til formål at vurdere tilstedeværelsen af bendopnø og dens indvirkning på funktionel status og ekkokardiografiske karakteristika hos ambulante PAH-patienter. Patienter med PAH har ofte symptomer og kliniske tegn, herunder dyspnø, prætibial ødem, abdominal hævelse eller ascites, jugularvenøs distension, cyanose og synkope.4,5 Da disse er forbundet med en dårligere klinisk status og RV-funktion, anvendes de til at vurdere sygdommens sværhedsgrad og risikostratificering af PAH-patienter.4,5 Hidtil er bendopnø kun blevet påvist hos patienter med HF. Så vidt vi ved, er dette den første undersøgelse, der rapporterer om tilstedeværelsen af bendopnea hos patienter med PAH. Desuden observerede vi også en sammenhæng mellem bendopnea og dens kliniske betydning hos disse patienter. Hyppigheden af bendopnø var 18 % i undersøgelsen af Thibodeau et al. som omfattede ambulante patienter med systolisk HF, og 48,8 % i undersøgelsen af Baeza-Trinidad et al. som omfattede patienter med akut dekompenseret HF7,8 . I vores undersøgelsespopulation havde 18 af de 53 patienter (33,9 %) bendopnø.

Bendopnø har været forbundet med øget RV- og venstre ventrikelfyldningstryk hos patienter, hvis baselinefyldningstryk allerede er forhøjet.6 I denne undersøgelse observerede vi, at de hæmodynamiske parametre var dårligere i bendopnø-gruppen. Blandt dem var gennemsnitlig RAP, gennemsnitlig PAP og PVR markant højere hos patienterne med bendopnø end hos patienterne uden bendopnø (tabel 2). I Thibodeaus undersøgelse af systolisk HF var hæmodynamiske fund såsom gennemsnitlig RAP, gennemsnitlig PAP, PASP og PVR højere hos patienterne med bendopnø, hvilket svarer til vores undersøgelse.6 Imidlertid er dårligere hæmodynamiske parametre stærke prædiktorer for mortalitet og morbiditet hos patienter med HF eller PAH.9,10 Desuden er højere gennemsnitlige RAP-, PVR- og gennemsnitlige PAP-værdier blevet associeret med fremskreden sygdom hos patienter med PAH.10 I denne sammenhæng er det ikke overraskende, at der observeres højere gennemsnitlige RAP-, gennemsnitlige PAP- og PVR-værdier hos patienter med bendopnø, og det tyder på tilstedeværelsen af fremskreden sygdom hos disse patienter. I lighed med tidligere HF-undersøgelser fandt vi en sammenhæng mellem bendopnø og PASP hos PAH-patienter.8 Patienterne med bendopnø havde også højere PASP-værdier (Tabel 2), og denne stigning i PASP var forbundet med fremskredne NYHA-klassesymptomer og dødelighed på kort sigt.8 Desuden havde patienterne med bendopnø lavere TAPSE-værdier end patienterne uden bendopnø i vores undersøgelse (Tabel 2). TAPSE-værdier på < 18 mm er blevet forbundet med reduceret 2-årsoverlevelse ved PAH.11 Desuden havde patienterne med bendopnøe en mere dilateret RVEDD (tabel 2). Det er kendt, at alle disse fund indikerer tilstedeværelsen af fremskreden RV-dysfunktion hos disse patienter.12,13 Desuden afspejler en markant nedsat RV-funktion et øget RV-fyldetryk, og dette kan forklare mekanismen bag bendopnø hos patienter med PAH. Det er blevet påvist, at HF-patienter med bendopnø har kliniske tegn på højre HF såvel som venstre HF.7,8 Disse data tyder på, at tilstedeværelsen af bendopnø er forbundet med sygdommens sværhedsgrad i HF.7,8 På trods af disse data er forholdet mellem bendopnø og natriuretiske peptider hos patienter med HF uklart. Mens Thibodeau et al.7 og Baeza-Trinidad et al.8 ikke observerede en sammenhæng mellem bendopnea og NT-proBNP hos HF-patienter, fandt Niu et al. en signifikant sammenhæng mellem bendopnea og NT-proBNP i en lignende patientgruppe.14 I vores undersøgelse havde patienterne med bendopnea meget høje NT-proBNP-niveauer, og forskellen var statistisk set meget signifikant (Tabel 2). Forklaringen på denne stærke sammenhæng kan være, at forhøjede NT-proBNP-niveauer afspejler dårligere RV-funktion, som er karakteriseret ved eksistensen af RV-svigt med forhøjet RV-fyldetryk. Absolutte niveauer af NT-proBNP er blevet korreleret med hæmodynamiske data og kliniske resultater hos patienter med PAH,15 og lavere niveauer af NT-proBNP er blevet forbundet med forbedrede langtidsoverlevelsesrater.16,17

I vores undersøgelse var de traditionelle symptomer, herunder ortopnø, prætibial ødem og jugular venøs distension, højere hos patienterne med bendopnø (Tabel 1). Tilstedeværelsen af ortopnø er en kendt prædiktor for mortalitet og morbiditet hos patienter med HF.18 Desuden afspejler ortopnø dårligere hæmodynamik såsom forhøjet PCWP eller jugular venous pressure og lavt hjerteindeks hos disse patienter,19 hvilket alt sammen indikerer sygdomsprogression.19 Orthopnø er imidlertid en indikator for et avanceret stadium af PAH og HF.20 På den anden side viser tilstedeværelsen af prætibial ødem og jugularvenøs distension udvikling af højre HF hos patienter med PAH, og dette afspejler sygdomsprogression. I Thibodeaus undersøgelse blev klassiske symptomer som ortopnø, vægtøgning, paroxysmal natlig dyspnø, abdominal fylde og tidlig mæthed således hyppigere observeret hos patienterne med bendopnø.6 Disse patienter havde også dårligere hæmodynamiske fund og sygdomskarakteristika.6 Derfor viste forekomsten af disse symptomer de dårligere sygdomsegenskaber hos patienterne med bendopnø og PAH.

Vi observerede også en sammenhæng mellem bendopnø og målinger af patienternes funktionsevne. Patienterne med bendopnø havde flere WHO III-IV funktionelle klassesymptomer og lavere 6-MWD end patienterne uden bendopnø (tabel 2). Desuden var WHO III-IV-funktionsklasse en signifikant prædiktor for bendopnø, og en lavere 6-MWD var næsten en statistisk signifikant prædiktor for bendopnø i logistisk regressionsanalyse. Patienter med en høj 6-MWD er blevet rapporteret til at have en bedre dødelighed efter 3 år sammenlignet med patienter, der præsenterer en lavere 6-MWD ved PAH.21 I en anden undersøgelse var 6-MWD-værdierne signifikant lavere hos patienter med bendopnea-gruppe og kronisk HF med reduceret ejektionsfraktion.14 WHO-funktionsklasse er en stærk prædiktor for prognosen, og undersøgelser har vist, at en dårligere WHO-funktionsklasse er forbundet med en dårligere 5-års overlevelse.22,23 Desuden har ændringer i disse funktionsklasser ved opfølgning været forbundet med stigninger og fald i overlevelsesrater.24,25 Thibodeau et al. viste, at HF-patienter med bendopnø havde signifikant dårligere NYHA-funktionsklasse (p < 0,001).7 Niu et al. rapporterede, at hyppigheden af patienter med NYHA-funktionsklasse IV var signifikant højere i bendopnø-gruppen end i ikke-bendopnø-gruppen.14 Desuden er der ben rapporteret en sammenhæng mellem tidspunktet for indtræden af bendopnea og avancerede symptomer i NYHA III-IV-klasse.8 I denne sammenhæng har PAH-patienter med bendopnea dårlig funktionel status, og dette afspejler sygdommens sværhedsgrad. Den transkutane digitale iltmætning var lavere i bendopnea-gruppen, og forskellen var statistisk næsten signifikant (p = 0,083). Dette resultat indikerer avancerede symptomer og WHO-funktionsklasse og 6-MWD. I vores undersøgelsespopulation fandt vi også, at et lavere transkutant digitalt iltmætningsniveau næsten var en signifikant prædiktor for bendopnø i logistisk regressionsanalyse. Det er blevet vist, at sådanne dårlige fund af funktionel status er prædiktorer for langtidsresultater.26

Bendopnø kan også observeres hos ældre og overvægtige personer uanset HF.8 Mekanismen for bendopnø hos personer med et højere BMI er ikke klar.6,27 Der er dog modstridende data om forholdet mellem bendopnø og BMI i litteraturen. Dominguez-Rodriguez et al. rapporterede, at der ikke var nogen sammenhæng mellem bendopnø og BMI i modsætning til andre undersøgelser.28 I vores analyse var der ingen forskel i BMI mellem patienterne med og uden bendopnø (p = 0,493). I REVEAL-registret viste ældre mandlige patienter (alder > 60 år) også en øget risiko for dødelighed.29 Der var dog ingen statistisk signifikante forskelle med hensyn til alder, køn, blodtryk og eGFR mellem de to grupper. Derfor kan vores undersøgelsespopulation anses for at være en alderskønsmatchet gruppe. Det skal bemærkes, at der ikke var nogen signifikante forskelle i flere indikatorer for sygdommens sværhedsgrad såsom alder, serumnatrium, eGFR og hæmoglobinniveau mellem de to grupper.

Så vidt vi ved, er dette nye symptom aldrig tidligere blevet rapporteret hos PAH-patienter. Vi viste for første gang eksistensen af bendopnø hos PAH-patienter, og vi påviste også dens kliniske betydning som evalueret ved hjælp af indikatorer for funktionel kapacitet, ekkokardiografiske og hæmodynamiske karakteristika. Alle disse resultater kan afspejle avancerede symptomer og sygdommens sværhedsgrad hos patienter med bendopnea og PAH samt HF.