15% af alle voksne oplever smerter i plantarregionen og hælen på et tidspunkt i deres liv. Årsagerne omfatter tarsaltunnelsyndrom, som kan være en underdiagnosticeret tilstand . Doneddu et al. henviser til en litteraturgennemgang, der viste, at TTS var det femte hyppigst publicerede nervekompressionssyndrom i den videnskabelige litteratur fra 1. januar 2016 til 1. juni 2016 med 134 artikler sammenlignet med 2450 indekserede artikler for karpaltunnelsyndrom.
Der findes tre metoder til dekompression af tibialnerven og dens grene: åben kirurgi, endoskopisk kirurgi og ultralydsstyret kirurgi .
Ifølge forfatterne varierer succesraten for tarsaltunnelkirurgi med åben eller endoskopisk dekompression fra 44 % til 96 % . Variationen i resultaterne skyldes primært patientvalg, klinisk forløb varighed og kirurgisk teknik. Der blev observeret bedre resultater hos patienter med pladsbesættende læsioner. Nogle forfattere konkluderer, at de kirurgiske resultater er dårligere ved idiopatisk TTS, og også når det kliniske forløb overstiger 1 år . Derimod er resultaterne mere gunstige, når forløbet er mindre end 10 måneder, og den kirurgiske teknik tager sigte på at dekomprimere den proximale og distale tarsaltunnel og således dekomprimere tre eller fire mediale tarsaltunneler. Det er vigtigt at forklare patienten, at symptomerne på prikken, smerte og hævelse kan øges efter operationen og kan tage op til et år at forsvinde helt, mens nervefibrene regenereres og axonniveauet vender tilbage til det normale .
De dokumenterede postoperative komplikationer ved disse teknikker omfatter forstyrret sårheling, infektion og keloiddannelse. Komplekst regionalt smertesyndrom (CRPS) er også blevet rapporteret som en sjælden følgesygdom af kirurgi; læsioner af calcaneale grene kan imidlertid give causalgi i hælområdet .
Så vidt vides er dette den største rapporterede kirurgiske serie for tarsaltunnelsyndrom og den første, der beskriver resultaterne af den ultralydsvejledte frigørelse af de proximale og distale tarsaltunneler i TTS.
Af gruppen af 81 patienter, der gennemgik ultralydsvejledt tarsaltunnelfrigørelse, var den mindste postoperative opfølgning 18 måneder (3, 6, 12 og 18 måneder). I alt opnåede 76,54 % af patienterne et fremragende resultat, 13,58 % et godt resultat og 9,87 % et dårligt resultat i henhold til Takakura-skalaen (fig. 3). Disse procentsatser svarer til dem, der er opnået af andre forfattere, som har udført åben eller endoskopisk dekompression af de tre eller fire tarsaltunneler . Hvis vi sammenligner vores resultater med dem af Mullick et al. , med omtrent samme stikprøvestørrelse, er vores procentdel af patienter med fremragende resultater (76,54 %) meget lig den procentdel, som Mullick at al. opnåede (82 %). Forfatterne tilskriver de gode resultater til dekompression af de fire tarsale tunneler og udførelse af åbning og resektion af abductor hallucis septum for at skabe én lang distal tunnel. Vores ultralydsvejledte teknik indebærer ikke excision af septum; i stedet åbnes abduktorens dybe fascie i de to distale tarsale tunneler og dekomprimeres og forstørres derved (fig. 4).
Punkt for frigørelse og placering af hovedstrukturerne: kompression af MPN, LPN og første calcaneale gren versus dekompression af MPN
Dette kan udgøre en begrænsning i vores ultralydsvejledte kirurgiske teknik; resultaterne er dog sammenlignelige med dem, som andre forfattere har opnået. I vores praksis forbeholder vi septumekskision, forbundet med intern neurolyse af nerverne, til patienter med dårlige resultater efter ultralydsvejledt frigørelse .
Mullick et al. opnåede et mere gunstigt resultat hos patienter med symptomer, der varede mindre end 10 måneder. Endvidere anfører Sammarco, at hans resultater var tidsafhængige; med andre ord blev de mest tilfredsstillende resultater opnået hos patienter, der har haft symptomer i mindre end 1 år .
I vores serie var det gennemsnitlige symptomforløb hos de 81 patienter 31 måneder. Det gennemsnitlige forløb var 22,6 måneder for patienter med fremragende resultater, 45,8 måneder for patienter med gode resultater og 79,2 måneder for patienter med dårlige resultater. I vores kliniske serie havde patienterne med gode og dårlige resultater et længere klinisk forløb, hvilket er en vigtig kendsgerning at have i tankerne i forbindelse med de postoperative resultater af tarsaltunneldekompression. Derfor er vores resultater, som observeret i undersøgelser udført af andre forfattere, påvirket af varigheden af det kliniske forløb, dvs. at resultaterne var fremragende i kortere forløb og dårlige i længere forløb. De otte patienter med dårlige resultater krævede palliativ behandling, såsom radiofrekvens, nerveblokade med bupivacain og steroider; fem patienter krævede åben kirurgi for at udføre neurolyse og septumekskision; og yderligere tre patienter gennemgik en neurotomi med henblik på at forbedre deres livskvalitet .
De opnåede resultater hos patienter med bilaterale TTS-symptomer var ikke opmuntrende, idet kun 2 af de 16 patienter opnåede fremragende resultater, 6 patienter gode resultater og 8 dårlige resultater. Gennemgangen viser derfor, at resultatet er dårligere for patienter med bilaterale symptomer i forhold til unilateral patologi. De dårlige resultater, som patienter med bilateral patologi opnåede, kan skyldes, at selv om testene til påvisning af reumatisk patologi var negative, kan de have lidt af en skjult reumatisk sygdom, der påvirker det perifere nervesystem.
Et interessant resultat er, at Tinels tegn intensiveredes hos alle patienterne i den første måned, før det senere normaliserede sig til den præoperative intensitet. Denne eksacerbation er en positiv postoperativ indikator for et godt klinisk forløb ifølge Ahmad et al. .
Et andet relevant fund er, at de patienter, der opnåede fremragende eller gode resultater, begyndte at mærke forbedringer fra den sjette måned (fig. 3). Derfor bør patienterne informeres om, at de kan forvente en gradvis bedring med en mindskelse af symptomerne fra 6 til 12 måneder efter tarsaltunneldekompressionsoperation, snarere end en øjeblikkelig forbedring. Det er blevet foreslået, at det kan tage op til et år for nervefibrene at regenerere og genvinde axonniveauet efter dekompression .
Den mest almindelige postoperative komplikation var overfladisk hæmatomdannelse, som blev reduceret intraoperativt ved at injicere adrenalin i dekompressionsbanerne efter frigørelse. Hæmatomaerne blev spontant reabsorberet. I seks fødder opstod der postoperativ lokalanæstesi i hælregionen, svarende til den mediale calcaneale gren, hvilket forsvandt spontant med oral B-vitamin (Hidroxil, B1-B6-B2, Almirall, Barcelona, Spanien) i 2-3 måneder.
I de tilfælde, der gav dårlige resultater, blev der foretaget en MR-scanning for at vurdere, om der var postoperativ fibrose. I modsætning til åben kirurgi viste ultralydsvejledt kirurgi ingen tegn på betydelig postoperativ fibrose, hvilket kan give dårlige resultater . Ligeledes afslørede vores gennemgang ingen problemer i forbindelse med dehiscens, dårlig heling eller komplekst regionalt smertesyndrom, hvilket er en stor fordel ved at anvende den ultralydsvejledte kirurgiske teknik til patienter med venøs insufficiens, diabetes og andre sygdomme, der kan forsinke helingen.