Free Press

SAMMENFATNING AF SAGEN

En 59-årig kvinde med en vægt på 153 lbs. (69 kg) og uden nogen væsentlig sygehistorie præsenterede sig for akutte smerter i venstre skulder og begrænset bevægelighed, der begyndte mindre end 24 timer efter at have modtaget tetanus- og difteri (Td) vaccine til rutinemæssig profylakse. Patienten nægtede at have feber, tidligere skuldersmerter, traumer, overdrevne løft, træk eller øvelser. Ved fysisk undersøgelse havde patienten begrænset bevægelighed, smerter ved aktiv og passiv bevægelse og ømhed over deltoideus tuberosity. Patientens reflekser, styrke og følelse var intakte. Efter minimal lindring med ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler (NSAID) blev der foretaget ikke-forstærket magnetisk resonansbilleddannelse (MRI) af venstre humerus.

En MRI udført 6 uger efter symptomernes begyndelse viste en højgrads partiel tykkelse af teres minor-senen i høj grad. I stedet for disse fund blev der anbefalet en ortopædkirurgisk konsultation. På tidspunktet for det ortopædkirurgiske besøg, 7 uger efter skadens begyndelse, var patientens symptomer blevet drastisk forbedret. Patienten rapporterede om minimale smerter ved visse bevægelser, f.eks. ved at tage tøj på. Den fysiske undersøgelse var positiv for minimal ømhed på det sted, hvor deltamusklen var indsat. Reflekser, fornemmelse og styrke var bevaret. I betragtning af symptomforbedringen blev konservativ behandling anbefalet. Patienten blev sat i behandling med NSAID’er og henvist til fysioterapi med henblik på udstrækning og styrkelse af rotatormanchetten. Ved 2-måneders opfølgningen var patienten tilbage til sin baseline uden skuldersmerter.

IMAGING FINDINGS

En MRI udført 6 uger efter symptomernes begyndelse viste omfattende ødem omkring teres minor myotendinous junction og senen (Figur 1). Der var en tilknyttet højgrads partiel tykkelse af teres minor-senen i partiel tykkelse (Figur 2). Der blev også konstateret et ledsagende reaktivt humeralt subkortikalt ødem ved teres minor-senen (Figur 2).

DIAGNOSE

Isoleret teres minor-rivning, en skulderskade i forbindelse med vaccineadministration

DISKUSSION

Transiente smerter, erytem og induration er almindeligt forekommende symptomer efter vaccineadministration i skulderen. I sjældne tilfælde kan vacciner imidlertid resultere i en enhed, der dokumenteres som skulderskade relateret til vaccineadministration (SIRVA) af National Vaccine Injury Compensation Program (nationalt program for erstatning for vaccinskader). Symptomerne på SIRVA omfatter vedvarende smerter i skulder og arm, bevægelsesbegrænsning, bursitis og brachialis palperi. Kun få rapporterede tilfælde i litteraturen definerer de billeddannende fund i forbindelse med denne enhed. Så vidt vi ved, rapporterer vi det første tilfælde af en isoleret teres minor rotator cuff-ruptur efter indgift af Td-vaccinen.

Temporære skuldersmerter efter indgift af vaccine er et almindeligt forekommende fænomen. Betydelig subkutan blødt vævssvulst i den injicerede arm kan ses på ultralyd. Disse fund skyldes et lokalt inflammatorisk respons efter vaccinationer. Længerevarende skuldersmerter og begrænset bevægelighed efter vaccineadministration kan imidlertid være relateret til SIRVA, en sjælden entitet, der beskrives som en komplikation ved forkert vaccineadministration, ofte på et injektionssted, der er placeret for højt på skulderen. Resultatet er en immunmedieret inflammatorisk reaktion lokalt i skulderen.1 Den langvarige immunmedierede inflammatoriske reaktion, som værdsættes ved SIRVA, er et eksempel på en type III-overfølsomhedsreaktion (Arthus).2 Dette fænomen skyldes kroppens reaktion på tidligere siddende antistoffer (en tidligere Td-injektion i vores patients tilfælde) mod de nyligt injicerede antigener. Hos vores patient afspejler det ødem i humerushovedet og den teres minor-tåre, der er afbildet på MRT’en, sekvenser af direkte nålepåvirkning og langvarig immunreaktion.

Flere end 30 tilfælde relateret til SIRVA er rapporteret i litteraturen. Den største undersøgelse, foretaget af Atanasoff et al., omfattede 13 tilfælde, hvor patienterne modtog en vaccination mod influenza, Td, Tdap eller humant papillomavirus og udviklede langvarige skuldersmerter med tilhørende bursitis, tendonitis og/eller rotatormanchetrevner, som det ses på MRI.1 Der er også rapporteret tilfælde af SIRVA efter andre vacciner, herunder pneumokok- og hepatitisvacciner.3,4

Næsten alle de rapporterede tilfælde viser lignende radiografiske fund i forbindelse med SIRVA, herunder subakrominal og subdeltoid bursitis, tendonitis, supraspinatus- og infraspinatus-rotatorcuffrevnervninger og knoglemarvsødem. Kun én rapport med teres minor-patologi er blevet beskrevet i litteraturen.5 I denne undersøgelse oplevede en 60-årig kvinde langvarige smerter i venstre skulder efter at have modtaget Tdap-vaccinen. Efterfølgende MRI afslørede en 0,6 x 0,8 cm delvis tykkelse af den infraspinatøse sene, der strækker sig inferiort for at involvere den overlegne del af teres minor-senen.

Isolerede revner af teres minor-senen er sjældne. De forekommer hyppigere i forbindelse med traumatisk posteriore skulderdislokation eller i kombination med supraspinatus- og infraspinatus-senstrækninger.6,7 Vi rapporterer et tidligere ubeskrevet tilfælde af en isoleret teres minor rotatorcuff-trækning efter indgivelse af Td-vaccinen. Hensigten med denne undersøgelse er ikke at fremme tøven med vaccinen, men at udvide differentialdiagnosen af langvarige skuldersmerter i forbindelse med nylig immunisering og at diskutere teknikken.

Vores patient oplevede tegn og symptomer, der stemmer overens med tidligere rapporterede tilfælde af SIRVA. Patienten udviklede vedvarende skuldersmerter og begrænset bevægelsesomfang i forbindelse med nylig vaccination og ingen tidligere medicinsk historie med skulderdysfunktion. Desuden begyndte hendes symptomer at blive bedre 6 uger efter debut. Disse resultater ligner dem, der er beskrevet af Dumonde et al., som viste, at antigen injiceret i synovialvæv resulterede i et langvarigt immunrespons, der varede 6 uger, hvorefter symptomerne begyndte at blive bedre.8

En beslutning om nållængde og injektionssted skal træffes for hver enkelt person på grundlag af den mængde vaccine, der skal administreres, injektionsteknik, deltoidmusklens størrelse, tykkelsen af fedtvæv på injektionsstedet og dybden under muskeloverfladen, som materialet skal injiceres i. De fleste vacciner administreres intramuskulært i deltoideusmusklen eller den anterolaterale side af låret. Deltamusklen anbefales til brug ved injektioner af små mængder, f.eks. vaccinationer. Dette øger immunogeniciteten af vaccinen og minimerer bivirkninger på injektionsstedet. Ved intramuskulære injektioner skal nålen være lang nok til at nå muskelmassen og forhindre, at vaccinen siver ind i det subkutane væv, men ikke så lang, at den berører de underliggende nerver, blodkar eller knoglestrukturer. Intramuskulære injektioner skal gives i en vinkel på 90 grader i forhold til deltoideusmusklen med en 22-25-gauge-nål. Ifølge Centers for Disease Prevention and Control (CDC) er det for mænd og kvinder <130 lbs (<60 kg) tilstrækkeligt med en 5/8-1 tommer nål til at sikre en intramuskulær injektion i deltoideusmusklen. For mænd og kvinder, der vejer 130-152 lbs (60-70 kg), er en 1-tommers nål tilstrækkelig.9

De potentielle risici ved underpenetrering af vacciner er velkendte, herunder lokale dermatologiske reaktioner og nedsat immunogenicitet. Mindre velkendte er imidlertid de negative virkninger i forbindelse med overpenetrering og risiko for skade dybt i deltoideusmusklen ved brug af de nålelængder, der anbefales af CDC. Lippert et al. viste, at patienter, der vaccineres i skulderen ved hjælp af CDC’s anbefalede nållængder på 5/8, 7/8 og 1 tomme, ville have henholdsvis 11 % (16 ud af 150), 55 % (83 ud af 150) og 61 % (92 ud af 150) risiko for overpenetration.10 Forfatterne foreslog en vægtbaseret vaccinationsmodel, hvor der anvendes en 1/2-tommers nål til kvinder ≤70 kg og mænd ≤75 kg, en 5/8-tommers nål til kvinder 70-115 kg og mænd 75-140 kg og en 7/8-tommers eller længere nål til kvinder 115 kg eller derover og mænd 140 kg eller derover. Desuden hævdede forfatterne, at disse vægtbaserede nållængder potentielt kunne give mulighed for en 0 % overpenetration og 10 % underpenetration. Bodor et al. anvendte ultralyd til at fastslå, at den sub-deltoide bursa strakte sig 3-6 cm ud over den laterale grænse af acromion og 0,8-1,6 cm dybt ned til hudoverfladen.3 Forfatterne konkluderede, at den subdeltoide bursa er let tilgængelig med en 1-tommers nål, hvilket gør den til et potentielt skadested under vaccineadministration.

I betragtning af disse anbefalinger ville vores patient med en vægt på 69 kg (153 lbs) kræve en 1/2-tommers nål, der er betydeligt kortere i længde end den, der anbefales af CDC, og derved potentielt forhindre, at SIRVA opstår. Hos denne patient med en lille muskelmasse blev der imidlertid anvendt en 1-tommers nålelængde. Det er derfor meget plausibelt, at der var overpenetration af vaccinen gennem deltoideus i teres minor-senen ved dens indsættelse på det bageste aspekt af overarmsknoglen med deraf følgende delvis overrivning af teres minor-senen.

KONKLUSION

Langvarige skuldersmerter og begrænset bevægelighed efter vaccineadministration bør få klinikere til at udelukke SIRVA som skyld i dette. Det er bydende nødvendigt ved administration af vacciner at forblive inden for deltoideusmusklen og undgå overpenetrering i rotatorcuffens sener, da dette kan føre til SIRVA. Endelig bør SIRVA overvejes som en plausibel årsag, når man står over for isoleret teres minor-senepatologi i den rette kliniske situation.

1. Atanasoff S, Ryan T, Lightfoot R, Johann-Liang R. Shoulder injury related to vaccine administration (SIRVA). Vaccine. 2010; 28(51):8049-8052.
2. Siegrist CA. Mekanismer, der ligger til grund for bivirkninger ved vacciner. J Comp Pathol. 2007; 137:Suppl 1, S46-50.
3. Bodor M, Montalvo E. Vaccineringsrelateret skulderdysfunktion. Vaccine. 2007; 25(4):585-587.
4. Degreef I, Debeer P. Post-vaccination frozen shoulder syndrome. Rapport om 3 tilfælde. Acta Chir Belgi. 2012; 112(6):447-449.
5. Egol AJ, Broder KJ, Strauss EJ. Vaccination induceret rotator cuff tear: En case report. Case Reports in Internal Medicine. 2015; 2(3):18-21.
6. Hottya GA, Tirman PF, Bost FW, Montgomery WH, Wolf EM, Genant HK. Revne af de posteriore skulderstabilisatorer efter posteriore dislokation: MR-billeddannelse og MR-artrografiske fund med arthroskopisk korrelation. AJR Am J Roentgenol. 1998; 171(3):763-768.
7. Lee SW, Park SE, Park MG, Ji JH. Artroskopisk behandling af isoleret Teres Minor Tendon Tear: A Case Report. Clinics in Shoulder and Elbow. 2015; 18(3):159-161.
8. Dumonde DC, Glynn LE. Fremstilling af arthritis hos kaniner ved en immunologisk reaktion på fibrin. Br J Exp Pathol. 1962; 43(4):373-383.
9. Kroger AT, Duchin J, Vázquez M. General Best Practice Guidelines for Immunization. Best Practices Guidance of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP).
10. Lippert WC, Wall EJ. Optimal intramuskulær nåleindtrængningsdybde. Pediatrics. 2008; 122(3):556-563.

Tilbage til toppen