Free Press

Funktionen til fuldstændig dræning af thoraxhulen, opløsning af pleuravæske, fuldstændig visualisering af alle aspekter af pleurarummet og undgå morbiditeten ved thorakotomi har gjort thorakoskopi attraktiv i behandlingen af empyem og hæmothorax.

Patientvalg

Funktionen til fuldstændig dræning af thoraxhulen, opløsning af lokaliseringer af pleuravæske, fuldstændig visualisering af alle aspekter af pleurarummet og undgå morbiditeten ved en thorakotomi har gjort thorakoskopi attraktiv i behandlingen af empyem og hemothorax.

Tabel 1: Laboratoriekriterier for drænage af empyem

Karakteristika ved patienter, der indikerer, at en invasiv procedure vil være nødvendig for at løse det, omfatter følgende:

En effusion, der optager mere end 50 % af hemithorax eller er lokaliseret;

En positiv Gramfarvning eller dyrkning af pleuravæsken;

En purulent pleuravæske, der har en pH-værdi under 7.20 eller en glukose under 60,

Et mælkesyredehydrogenase-niveau på mere end tre gange den øvre normalgrænse for serum.

Patienter, som ved thoracentese påvises at have en inficeret pleuraeffusion, og som opfylder laboratoriekriterierne for intervention, er kandidater til thorakoskopisk dekortikering.

Når empyemet er i det eksudative eller fibrinopurulente stadium og har været til stede i ca. 3 ugers varighed eller mindre, er thorakoskopisk intervention normalt vellykket (Video 1, Video 2 nedenfor). Når empyemet har været til stede i længere tid end 3 uger (organiseringsfasen), kan det være vanskeligere at udføre en passende dekortikering på grund af tættere adhæsioner og tilstedeværelsen af en adhærent pulmonal visceral peel . Patienter med et eksudativt eller fibrinopurulent empyem kan næsten altid behandles med thorakoskopi; CT-scanning er ikke nyttig med hensyn til at forudsige, hvilke patienter der vil kræve thorakotomi. Konvertering til åben thorakotomi foretages om nødvendigt og bør ikke betragtes som en fiasko for thorakoskopi, men snarere som en udøvelse af moden kirurgisk dømmekraft . Thorakoskopi er også indiceret, når arten af pleuraprocessen er udiagnosticeret, da dette giver mulighed for en målrettet pleurabiopsi, som sandsynligvis vil stille diagnosen, samtidig med at man undgår morbiditeten ved en thorakotomi. Andre indikationer for thorakoskopisk decorticering omfatter hæmothorax og mediastinal debridement hos patienter med nedadgående mediastinitis .

Prior thorakotomi, tidligere talc-pleurodese og tidligere empyem er relative kontraindikationer for thorakoskopi. Manglende evne til at tolerere enkeltlungeventilation og tilstedeværelse af fibrothorax er kontraindikationer for udførelse af thorakoskopisk decorticering. Patienter, der udvikler empyem efter øsofagusperforation, bør ikke behandles thorakoskopisk, men ved thorakotomi.

CT-scanning af thorax giver oplysninger om beliggenhed, lokaliseringsgrad, empyemets omfang og det underliggende lungeparenchym (figur 1). Det er ikke usædvanligt, at en organisme ikke kan identificeres på pleuravæskekulturen, og derfor bør der iværksættes bredspektret antibiotikadækning, når diagnosen empyem er stillet. Dette kan ændres, hvis der i dyrkningsdataene identificeres en organisme. Antibiotikaen fortsættes i den perioperative periode.

Der bør foretages en vurdering af patientens ernæringsstatus, og der iværksættes om nødvendigt supplerende ernæring. Der bør udføres bronkoskopi før dekortikering for at udelukke endobronchial obstruktion i den del af lungen, der er indespærret af empyemet.

Operative trin

Generalanæstesi indledes, og lungeisolation opnås ved hjælp af et dobbeltlumen endotrachealtube eller et enkeltlumen tube med en bronkialblokker. Dette giver mulighed for ekspansion og kollaps af lungen efter behov under dekorkningen. Den intraoperative overvågning omfatter en arteriel trykledning, en stor intravenøs adgang, et Foley-kateter og pulsoximetri. Patienten placeres som ved en posterolateral thorakotomi.

Kameraporten placeres i det 7. eller 6. interkostalrum i linjen af den anteriore overlegne iliakale rygsøjle eller lige anterior herfor. VATS-dekortikering og/eller evakuering af hæmothorax kan udføres gennem 2 eller 3 porte. Arbejdsporten bør placeres over det 5. interkostalrum mellem den midterste og den forreste akillærlinie. (Figur 2a) Den interkostale incision bør give plads til 3 fingre. Der anvendes en Weitlaner til at trække de bløde væv tilbage (Figur 2b). En tredje port kan placeres posteriort, placeret således at der er adgang til den forreste del af pleurahulen.

Når brystkassen er kommet ind, anvendes en Yankauer-suger til at dræne brystkassen for effusion eller blod (Video 3, Video 4 nedenfor) og sammen med en finger anvendes til at bryde simple lokulationer (Video 5 nedenfor). Den præoperative CT-scanning hjælper med at styre denne “blinde” indledende drænage og skaber et arbejdsrum i pleura for de thorakoskopiske instrumenter. Gelatinøse fibrinøse aflejringer og blodpropper fjernes med en buet ringpincetclips (Video 6, Video 7 nedenfor). Den viscerale pleuralskal kan debrideres ved hjælp af en ring-forcepresse, en curette (Video 8 nedenfor) og en jordnøddedissektor som ved en åben dekretering.

Når der er skabt et pleuralt rum, foretages fjernelsen af fibrinøst materiale over den laterale del af pleurahulen, idet man starter fra lungespidsen og fortsætter til diafragmaet eller omvendt. Sugekop og ringklemme anvendes sammen til at fjerne det fibrinøse materiale fra pleurahulen, og curette, jordnød og ringklemme anvendes til at dissekere sværen på lungen. Ved det nederste aspekt af pleurahulen er det nyttigt at identificere og adskille den nederste lungehule fra diafragmaet (Video 9 nedenfor). Dette plan udvikles posterior og anterior, således at lungen kan udfylde den costodiaphragmatiske sulcus, når decorticeringen er afsluttet. Dernæst debrideres det posteriore aspekt af pleurarummet, og den underliggende lunge dekortikeres. Eksponeringen lettes ved at rulle patienten anterior. Endelig debrideres det forreste aspekt af pleurahulen, og lungen frigøres fra det sted, hvor den sidder fast til mediastinum. Denne eksponering forbedres ved at rulle patienten bagud. På venstre side skal man være opmærksom på at beskytte nerven phrenicus.

Intermitterende ventilation af lungen anvendes til at vurdere, om dekortikeringen er fuldstændig, efterhånden som dissektionen skrider frem. Hvis der ikke gøres tilstrækkelige fremskridt, eller hvis der er utilstrækkelig ekspansion af lungen til at fylde brystkassen, bør der konverteres til åben dekortikering. Der skal udvises særlig forsigtighed med hæmostase (Video 10, Video 11 nedenfor) både på den parietale og viscerale pleura.

Når der er foretaget tilstrækkelig debridering, foretages irrigation, og lungeekspansionen visualiseres for at sikre, at pleurahulen er fyldt af lungen (Video 12 nedenfor). Der kan anbringes thoraxrør fortil og bagtil med henblik på luft- og væskedrænage. Hvis der er et lille rum over diafragmaet, anbringes et retvinklet rør i denne position for at sikre drænage og give mulighed for gradvis lungeekspansion.

Brysttuberne holdes på sugning for at sikre, at der er fuldstændig lungeekspansion og tilstrækkelig drænage af pleurarummet (Figur 3). Når drænet er mindre end 200cc/24 timer, kan slangerne fjernes. For patienter med et empyem fortsættes intravenøs antibiotika i det postoperative forløb og i yderligere 14 dage med oral antibiotika, når patienten udskrives. For patienter med hæmothorax fortsættes antibiotika postoperativt i 48 timer.

Præferencekort

• 30 graders thorakoskop
• Kurvet thorakoskopisk ringklemme (Figurer 4a, 4b)
• Yankauer sugekop
• Peanut Dissector
• Lange curetter (Figur 5)

Tips & Faldgruber

• Brug en sugekop/finger/mandelsvampestok til “blindt” at skabe et arbejdsrum i pleuravalrummet.
• Kontroller, at lungen reekspanderer, så den fylder brystkassen tilstrækkeligt, inden du forlader operationsstuen.
• Hvis du er usikker på operationens forløb, blødning, luftlækkens størrelse og lungens reekspansion, skal du gå videre til åben dekortikering.

Resultater

Thorakoskopisk dekortikering er nu bevist i behandlingen af empyem, og den tid, der er gået siden empyemets opståen og det kirurgiske indgreb, er sandsynligvis mest forudsigende for evnen til at udføre operationen med succes . CT-scanning er ikke nyttig i denne henseende, men hjælper med portplacering og retningen af decorticationen i brystkassen . Principperne for åben dekortikering bør følges ved anvendelse af thorakoskopisk teknologi. Alle områder med fibrinøst materiale skal drænes, og den underliggende lunge skal frigøres fra en begrænsende pleuralskal for at muliggøre en fuldstændig reekspansion. Succesraten er høj, og brysttubes varighed, hospitalsophold, postoperative smerter og genopretning er bedre end ved thorakotomi. Dødeligheden er lav, og det samme gælder recidivraten og komplikationer . Konverteringer til åben thorakotomi er hyppigere end efter andre thorakoskopiske procedurer, men dette bør betragtes som en udøvelse af sund kirurgisk dømmekraft snarere end som en fiasko for teknikken.

Thorakoskopisk dekortikering udvider thoraxkirurgens alsidighed i forbindelse med behandling af pleurarealinfektioner og kan anvendes til diagnosticering og behandling af samme med fremragende resultater.

Video 1

Video 2

Video 3

Video 4

Video 5

Video 6

Video 6

Video 7

Video 8

Video 9

Video 10

Video 11

Video 11

Video 12

1. Light RW. Parapneumoniske effusioner og empyem. Proc Am Thorac Soc 2006;3:75-80.
2. Cassina PC et al. Video-assisteret thorakoskopi i behandlingen af pleuralt empyem: stadiebaseret behandling og resultat. J Thorac Cardiovasc Surg 1999;117:234-8.
3. Lardinois D et al. Forsinket henvisning og gramnegative organismer øger konverteringsraten for thorakotomi hos patienter, der gennemgår video-assisteret thorakoskopisk kirurgi for empyem. Ann Thorac Surg 2005;79:1851-6.
4. Roberts JR. Minimalt invasiv kirurgi i forbindelse med behandling af empyem: intraoperativ beslutningstagning. Ann Thorac Surg 2003;76:225-30.
5. Navsaria PH, Vogel RJ, Nicol AJ. Thorakoskopisk evakuering af tilbageholdt posttraumatisk hæmothorax. Ann Thorac Surg 2004;78:282-6.
6. Shimizu K, et al. Succesfuld video-assisteret mediastinoskopisk drænage af nedadgående nekrotiserende mediastinitis. Ann Thorac Surg 2006;81:2279-81.
7. Hope WW, Bolton WD, Stephenson JE. Nytten og tidspunktet for kirurgisk indgreb i forbindelse med parapneumonisk empyem i en tid med video-assisteret thorakoskopi. Am Surg 2005;71:512-4.
8. Luh SP, et al. Video-assisteret thorakoskopisk kirurgi til behandling af komplicerede parapneumoniske effusioner eller empyemer: resultat af 234 patienter. Chest 2005;127:1427-32.
9. Wurnig PN, et al. Video-assisteret thoraxkirurgi for pleural empyem. Ann Thorac Surg 2006;81:309-13.