Panoramica
L’epilessia mioclonica nell’infanzia è una rara epilessia generalizzata idiopatica autolimitata che compare tipicamente tra i 6 mesi e i 2 anni di età. È caratterizzata dalla comparsa di crisi miocloniche come unico tipo di crisi (si aspettano semplici crisi febbrili) che si verificano in neonati normali, spontaneamente o indotte da stimoli acustici o tattili inaspettati (variante riflessa). L’esito a lungo termine è solitamente favorevole, con la scomparsa delle crisi e il normale funzionamento cognitivo. Tuttavia, i rapporti sull’evoluzione prolungata mostrano che circa il 20% dei pazienti ha altri tipi di crisi, soprattutto nell’adolescenza, e che circa il 39% ha principalmente un deterioramento cognitivo da lieve a grave. La variante riflessa di questa sindrome ha una prognosi migliore, con quasi tutti i pazienti che diventano senza crisi entro settimane o mesi dall’inizio anche senza trattamento. La sindrome dovrebbe essere differenziata da altre condizioni epilettiche e non epilettiche presentate con i sussulti mioclonici. L’autore presenta manifestazioni cliniche ed EEG, epidemiologia, fisiopatologia, diagnosi differenziale e gestione di questa epilessia mioclonica idiopatica ad esordio precoce piuttosto benigna.
Punti chiave
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– L’epilessia mioclonica nell’infanzia (precedentemente chiamata “epilessia mioclonica benigna nell’infanzia”) comprende 2 forme: 1 con predominanza di crisi spontanee e 1 con predominanza di crisi riflesse suscitate da stimoli acustici e tattili inattesi. Le crisi spontanee e riflesse possono verificarsi nello stesso bambino. |
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– L’epilessia mioclonica nell’infanzia è una forma precoce di epilessia generalizzata idiopatica probabilmente genetica. |
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– Le crisi sono autolimitanti, farmacoresponsive e possono rimettersi senza trattamento. |
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– Nonostante la remissione completa delle crisi, il risultato cognitivo a lungo termine è anormale in circa il 30% dei pazienti, di solito nel range di compromissione lieve e raramente grave. I fattori di questo risultato sfavorevole rimangono sconosciuti. |
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– La variante riflessa è veramente benigna, con cessazione precoce delle crisi e sviluppo neurocognitivo normale. |
Nota storica e terminologia
Dravet e Bureau nel 1981 hanno descritto “l’epilessia mioclonica benigna nell’infanzia” in 7 bambini normali con insorgenza di crisi miocloniche nei primi 3 anni di vita (Dravet e Bureau 1981). La sindrome è stata definita come comprendente solo crisi miocloniche, tranne rare crisi febbrili semplici, con una buona prognosi per quanto riguarda la risposta alla terapia e le funzioni cognitive. Prima di questo, l’epilessia mioclonica benigna precoce è stata riportata in 3 bambini in uno studio sulle epilessie ad esordio precoce (Dalla Bernardina et al 1978), ma senza un follow-up noto. Nel 1977 Jeavons ha dato il nome di ”epilessia mioclonica dell’infanzia” ad un tipo simile di sindrome, che inizia a 3 anni di età (Jeavons 1977). Circa 200 casi sono stati riportati fino ad oggi. La benignità della sindrome è stata messa in discussione, portando ad un cambiamento del suo nome in “epilessia mioclonica dell’infanzia” (Engel 2006; Zuberi e O’Regan 2006). “Epilessia mioclonica idiopatica nell’infanzia” è stato proposto (Dravet e Vigevano 2008). La commissione ILAE sulla classificazione e la terminologia ha inizialmente proposto di sostituire “idiopatica” con “genetica” (Berg et al 2010), ma più recentemente ha raccomandato che sia idiopatica o genetica può essere utilizzato (Scheffer et al 2017).
Ricci e soci hanno descritto 6 bambini normali con scatti mioclonici riflessi provocati da inaspettati (startle) stimoli uditivi o tattili (Ricci et al 1995). L’esordio delle convulsioni avveniva prima dei 2 anni di età con una rapida remissione dopo 3-12 mesi. Hanno proposto che questo costituisca una nuova “epilessia mioclonica riflessa dell’infanzia”, che è una sindrome di epilessia generalizzata idiopatica dipendente dall’età, con una prognosi apparentemente buona (Ricci et al 1995). Ad oggi, circa 80 casi sono stati descritti da altri autori (Verrotti et al 2013b). Si discute se questa forma riflessa sia una variante dell’epilessia mioclonica infantile o una sindrome indipendente sensibile allo stimolo.
Nella proposta della ILAE, l’epilessia mioclonica infantile che include la variante riflessa è classificata tra le sindromi epilettiche neonatali/infantili (Berg et al 2010). Quella che segue è una descrizione completa dal manuale di epilessia della ILAE (Commissione per la classificazione e la terminologia della Lega Internazionale contro l’Epilessia 2014):
Panoramica. Questa sindrome epilettica non è comune. Le crisi miocloniche sono l’unico tipo di crisi visto all’esordio. Possono verificarsi anche convulsioni febbrili poco frequenti. Le crisi miocloniche possono essere attivate dalla stimolazione fotica in un quinto dei pazienti, mentre altri possono avere crisi miocloniche che sono indotte da un rumore improvviso o dal tocco. Possono esistere difficoltà cognitive, comportamentali e motorie. Le convulsioni sono autolimitanti, cessando entro 6 mesi a 5 anni dall’inizio. Le crisi convulsive generalizzate possono essere viste raramente durante gli anni dell’adolescenza.
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Nota. Auto-limitante si riferisce a convulsioni che hanno un’alta probabilità di remittenza spontanea in un’età prevedibile. |
Contesto clinico. Questa sindrome è caratterizzata dall’insorgenza di crisi miocloniche tra l’età di 6 mesi e 2 anni, e in alcuni casi è stata riportata un’insorgenza precedente (4 mesi) o successiva (da 2 a 4 anni). Le crisi miocloniche possono essere indotte dalla stimolazione fotica in alcuni pazienti o da un rumore improvviso o dal tocco in altri. Crisi febbrili infrequenti possono essere viste in circa il 10% dei pazienti. Le convulsioni si risolvono entro 6 mesi a 5 anni dall’esordio, ma convulsioni generalizzate possono essere viste nell’adolescenza nel 10% al 20% dei pazienti. I pazienti con fotosensibilità possono avere convulsioni che sono più difficili da controllare. I maschi hanno il doppio delle probabilità di essere colpiti rispetto alle femmine. L’anamnesi antecedente e di nascita è irrilevante. Le dimensioni della testa e l’esame neurologico sono normali. Sono riportate difficoltà cognitive, motorie e comportamentali, specialmente se le crisi non sono controllate.
Crisi obbligatorie. Si vedono convulsioni miocloniche. Queste sono principalmente della testa (causando l’annuire), dei bulbi oculari (che rotolano verso l’alto), degli arti superiori (causando il fluttuare delle braccia in alto e in fuori), e del diaframma (con conseguente vocalizzazione). Raramente, gli arti inferiori sono colpiti, causando cadute. Gli scatti possono essere singoli o possono verificarsi in una serie e possono variare in gravità. La reattività è conservata; tuttavia, può essere ridotta se ci sono gruppi di scatti in una serie. I sobbalzi possono verificarsi in tutti gli stati (allerta, sonnolenza, sonno lento e al risveglio).
I pazienti possono avere:
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– Convulsioni febbrili semplici (viste nel 10%, poco frequenti) |
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– Attacchi convulsivi generalizzati (visti nel 10% al 20% dei pazienti nell’adolescenza, infrequenti) |
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– Crisi di assenza ad esordio precoce sono state riportate fino al 20% dei pazienti con epilessia mioclonica infantile. |
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– L’evoluzione in epilessia mioclonica giovanile può verificarsi. |
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– L’evoluzione in epilessia resistente ai farmaci è stata riportata in case report. |
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– L’evoluzione verso l’epilessia mioclonica-astatica è stata riportata in alcuni casi. |
Esclusiva. Altri tipi di crisi sono esclusivi.
EEG di fondo. L’EEG di fondo è normale.
EEG interictale. L’EEG interictale è normale.
Attivazione. Il sonno può attivare l’EEG, e possono verificarsi spike-and-wave e polyspike-and-wave generalizzati, con o senza accompagnamento di scatti mioclonici clinicamente. Un quinto dei pazienti ha fotosensibilità, con scatti mioclonici precipitati dalla stimolazione fotica. Nel 10% dei pazienti, i sussulti mioclonici possono essere attivati da un rumore improvviso o da un tocco sia in stato di veglia che di sonno.
EEG rettale. I sobbalzi mioclonici sono associati a scariche generalizzate spike-and-wave o polispike-and-wave.
Imaging. La neuroimmagine è normale.
Genetica. Il modello di eredità è sconosciuto ma è probabilmente genetico.
Storia familiare di convulsioni/epilessia. Una storia familiare di convulsioni febbrili o epilessia è vista in un terzo dei pazienti.
Diagnosi differenziale.
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– Sindrome di Dravet: le convulsioni miocloniche sono frequenti, tuttavia tipicamente si presentano nel secondo anno di vita e sono precedute da un periodo di suscettibilità alle convulsioni febbrili. |
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– Scatti ipnogogogici |
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– Iperekplessia |
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– Mioclono benigno della prima infanzia o spasmi benigni dell’infanzia |