Al colegio le encanta la hipertensión portal y la ascitis. Han preguntado sobre estas condiciones varias veces (aunque en los últimos seis años más o menos se ha descuidado). Los cuestionarios de exámenes anteriores incluyen los siguientes:
- Pregunta 14 del segundo documento de 2001 (información derivada del análisis del líquido ascítico)
- Pregunta 5.3 del primer documento de 2020 (¿le parece que este líquido está infectado?)
No existe ningún documento que diga con autoridad, «esto es todo lo que se puede hacer con una muestra de líquido ascítico», que es en esencia el tema de este capítulo. Un recurso de FOAM que se acerca es la página de LITFL de Mike Cadogan sobre este tema, y el candidato al examen con poco tiempo probablemente debería ir allí primero, ya que tiene la autoridad de LITFL y es tan completa como breve. Para algo de una publicación revisada por pares, se podría recurrir a un antiguo artículo de 1982 de Ward, que es de gran calidad, pero lamentablemente de pago por Taylor & Francis. Tarn & Lapworth (2010) también es excelente, pero gratuito.
Los resultados y su significado se discutirán aquí en un orden que es similar a lo que se presenta en la pregunta 5.3 del primer trabajo de 2020, donde los aprendices fueron invitados a interpretar el líquido ascítico de un paciente con una «exacerbación de la enfermedad hepática crónica».
Aspecto del líquido ascítico
Hace mucho tiempo que un médico podría necesitar escudriñar cuidadosamente el aspecto del líquido ascítico con la expectativa de que luego será capaz de tomar decisiones de manejo precisas con respecto al paciente sobre la base de esta inspección. Hoy en día, este tipo de médicos están casi extinguidos. Berner et al, en su editorial de 1981 para el BMJ, probablemente representaron al último de este grupo. «Se puede aprender mucho de la apariencia del fluido a simple vista», dicen, sin ofrecer referencias para lo que sigue:
.la tinción de sangre sugiere un traumatismo o un carcinoma, el líquido quiloso se encuentra en la obstrucción linfática, y el diagnóstico se confirma si los quilomicrones se separan en el líquido sobrenadante; la turbidez indica infección; la tinción de la bilis se asocia a traumatismos, pancreatitis, cálculos biliares, neoplasia y cirugía biliar reciente; y el líquido claro, de color pajizo, se produce en la enfermedad hepática parenquimatosa.»
Sólo para añadir una capa de autoridad paterna adicional, hay que añadir que Charles Berner estaba publicando artículos sobre el análisis de la ascitis ya en 1964, por lo que este era realmente un hombre que ha visto mucho líquido ascítico. Cabría esperar que alguien así degustara la muestra con detenimiento durante un momento y luego informara con precisión de su recuento de células.
Siendo realistas, ¿cuál es la precisión del aspecto bruto del líquido ascítico? No es de extrañar que el mayor interés por responder a esta pregunta provenga de entornos con pocos recursos. Según Aminiahidashti et al (2014), la aparición de un líquido claro y pajizo no descarta la PBE. Entre su cohorte de pacientes, de los que tenían una muestra de líquido de aspecto agradable y normal, el 29% tenía evidencia citológica de infección.
PH del líquido ascítico
Esta prueba es tan oscura que el laboratorio local del autor parece cancelar automáticamente la muestra, asumiendo que la prueba es tan absurda que nadie podría haberla pedido intencionadamente. En la rara situación en la que uno está tan interesado en el resultado que realmente llama al laboratorio, uno puede ser capaz de producir una situación en la que el pH es, de hecho, reportado, pero por métodos no más sofisticados que un chapuzón rápido de una varilla de análisis de orina.
¿Cuál es el punto de esto? Pues. Es otro biomarcador de peritonitis bacteriana espontánea. En concreto, se dice que un pH ácido se asocia a la PBE. Las bacterias (p. ej., E. coli, E. faecalis) en el líquido ascítico cambian el pH mediante la secreción de metabolitos ácidos (lactato, acetato, formato, succinato), y este cambio es, aparentemente, razonablemente fiable. Por ejemplo, Gitlin et al (1982) descubrieron que un pH inferior a 7,31 se asociaba a la PAS en su serie. Desgraciadamente, lograron este nivel de precisión del segundo punto decimal utilizando un analizador de gases en sangre. Esto tampoco suele estar disponible, ya que el representante local de Radiometer asegura al autor que cualquier intento de canalizar cualquier cosa que no sea sangre a través de los dispositivos modernos anulará su garantía.
Cuento de células en el líquido ascítico
El recuento de eritrocitos en el líquido ascítico define la ascitis como «hemorrágica» si el recuento es superior a 10.000 células por μl. Eso es suficiente para que el líquido tenga un aspecto rosado identificable. ¿Qué significa esto? Al parecer, nada concreto; los investigadores no han podido asociar este hallazgo con ninguna forma de asquerosidad específica que pueda ser un marcador sensible o específico. Además, probablemente no signifique nada bueno, es decir, uno no lo recibiría como un rasgo alegremente positivo. Urrunaga et al (2013) encontraron que estos pacientes, en comparación con las personas con ascitis no hemorrágica, tenían un riesgo mucho mayor de estar muertos después de un mes de seguimiento, así como un mayor riesgo de que se les encontrara PBE y carcinoma hepatocelular.
Una RBC puede no ser reportada porque toda la sangre de la muestra se había coagulado durante el transporte y el procesamiento. La presencia de microcoágulos en el líquido sugiere que los glóbulos rojos estaban allí, pero luego, debido a alguna influencia misteriosa, todos se coagularon y no se puede informar del recuento real de glóbulos rojos. Lo de «misteriosa» se debe a que se supone que el líquido peritoneal no coagula mucho, porque contiene muy pocas proteínas de coagulación (Pattinson et al, 1981). La presencia de coágulos sugiere que se está produciendo algún tipo de proceso procoagulable desagradable y, además, que los capilares peritoneales son mucho más porosos de lo que deberían ser y están liberando factores de coagulación en la cavidad peritoneal (lo que normalmente no ocurriría, ya que son demasiado grandes). Todo eso suena mucho a malignidad. Sin embargo, tras media hora de búsqueda en Google, el autor no puede confirmar nada de esto, ya que no parece haber nada escrito en ninguna parte sobre este hallazgo. Por tanto, todo este párrafo no consiste más que en especulaciones.
El recuento de leucocitos debe interpretarse en términos de si el cultivo y la tinción de Gram habían aparecido o no bichos, y cuántas especies diferentes había. Esta tabla fue reconstruida a partir del artículo de 2009 de Koulaouzidis y Such & Runyon (1998):
| Cultivo | WCC <250\mm3 | WCC > 250/mm3 |
| Negativo | Líquido ascítico normal | Cultivonegativo ascitis neutrocítica |
| Un solo organismo | Bacterias monomicrobianas noneutrocíticas |
Peritonitis bacteriana espontánea |
| Múltiples organismos | Bacterascitas polimicrobianas | Peritonitis bacteriana secundaria |
Otras células podrían colarse en el líquido ascítico, y su abundancia podría alertar de la presencia de algo espantoso:
- Un exceso de linfocitos podría llevar al diagnóstico de linfoma.
- Una inesperada abundancia de macrófagos podría significar VIH.
- Una eosinofilia ascítica podría asociarse a una esofagitis eosinofílica.
Proteínas del líquido ascítico
El contenido proteico del líquido ascítico normal asociado a la cirrosis es consecuencia de que las proteínas plasmáticas son arrastradas por el soluto a través de la membrana capilar peritoneal permeable junto con el agua ultrafiltrada, empujadas hacia fuera a lo largo de un gradiente de concentración. Esto debería producir una relación proteína/líquido baja, al igual que un derrame pleural transudativo. Sin embargo, si se produjera algo adverso (por ejemplo, un tumor mesentérico o una infección bacteriana que hiciera que los capilares fueran aún más permeables), el contenido proteico del líquido debería aumentar. Por lo tanto, el nivel de proteína ascítica puede ser útil como señal de alarma, avisando de que hay que buscar un malestar intraperitoneal.
En la historia clásica, la proteína total del líquido ascítico había sido la variable de medición habitual; pero más recientemente, la medición de la albúmina se hizo popular, y aún más recientemente el gradiente de albúmina suero-ascitis (SAAG) se ha convertido en el estándar. Se trata de un gradiente, más que de una proporción, y se calcula restando la albúmina de la ascitis de la albúmina del suero:
SAAG = (concentración de albúmina del suero) – (concentración de albúmina del líquido ascítico)
El resultado se comunica (al menos localmente) como g/L o g/dL. Cualquier valor superior a 11 g/L identifica la hipertensión portal como causa de la ascitis (Pare et al, 1983); es decir, si su albúmina sérica es de 20 (como muchos de los pacientes de la UCI), la concentración de albúmina ascítica debe ser inferior a 9. Cualquier concentración de albúmina que sea más parecida a la del suero sugeriría que algo terrible está ocurriendo, pero no diría exactamente de qué se trata. Un alto contenido de albúmina ascítica podría ser igualmente un signo de PAS, de malignidad, de tuberculosis, etc. Esto es bastante sensible; de hecho, incluso la oclusión aguda de la vena porta produce líquido ascítico que tiene un SAAG de menos de 11 (Spaander et al, 2010)
La LDH del líquido ascítico
El contenido de lactato deshidrogenasa del líquido ascítico es otro biomarcador que tiene poca especificidad diagnóstica, aparte de ser capaz de separar la ascitis en las categorías de «cirrosis» y «algo peor». Cuando el punto de corte se deja en 400 U/mL, su sensibilidad para detectar malignidad peritoneal es de alrededor del 70% (Banerjee et al, 2011, y Ekpe et al, 2018). Antiguamente, también se hacía un nivel de LDH en suero y luego se comparaba la proporción (a’la del criterio de Light). Boyer et al (1978) determinaron que una relación ascitis/suero de LDH de más de 0,6 se observaba a menudo en pacientes con ascitis tuberculosa o bacteriana, así como con pancreatitis y malignidad.
Una serie de otras pruebas que usted podría ordenar
En algún escenario extravagante en el que su práctica no es examinada con mucho cuidado y todos los que trabajan con usted son demasiado junior para cuestionar su toma de decisiones, ¿qué tipo de pruebas locas podría ordenar en una muestra de líquido ascítico?
- Amilasa/lipasa – para considerar la pancreatitis como causa de la ascitis
- Tinción de Gram – para bacterias
- Tinción de tinta china – para hifas
- Tinción de ZN para bacilos ácido-bacilos ácido-rápidos (tuberculosis)
- Cultivo/sensibilidades
- Citología – presencia de células malignas
- Triglicéridos – elevados en la ascitis quilosa
- Alfa-fetoproteína – para investigar si hay HCC
- Creatinina (¿es realmente orina?)