Free Press

Anemia

Lo que todo médico debe saber sobre la anemia:

La anemia (definida como una reducción del número de glóbulos rojos circulantes por debajo de los límites normales para la edad y el sexo) es una de las anomalías más comunes que se encuentran en medicina. La anemia se reconoce como un valor bajo de hematocrito, hemoglobina o recuento de glóbulos rojos. El hematocrito es la medida más utilizada.

Existen literalmente cientos de posibles causas de anemia: pérdida de sangre aguda o crónica, reacciones a fármacos, autoinmunidad, supresión de la médula ósea por procesos sistémicos o intrínsecos de enfermedades de las células madre hematopoyéticas, factores externos como quemaduras, ahogamientos, radiaciones ionizantes, malnutrición, etc.

Muchas formas de anemia se deben a defectos intrínsecos de la función de la médula ósea, o de la estructura o función de los progenitores eritroides o de los eritrocitos. Sin embargo, en la mayoría de los pacientes con anemia, la causa subyacente serán procesos de enfermedades sistémicas, exposiciones tóxicas, medicamentos, agentes infecciosos o factores físicos (por ejemplo, calor, ahogamiento en agua dulce) que afectan negativamente al eritrón.

La causa más común de anemia es, con mucho, la hemorragia. Una evaluación exhaustiva de la hemorragia debe acompañar a todos los exámenes de anemia, incluso si coexisten otros factores que contribuyen o causan la anemia. Las hemorragias suelen poner al descubierto otras anomalías subclínicas que predisponen a la anemia.

Aunque hay muchas pruebas sofisticadas que pueden realizarse para ayudar a la evaluación de la anemia, la mayoría de los casos se diagnosticarán sobre la base de una historia clínica completa (en particular para las hemorragias o las enfermedades sistémicas, las insuficiencias nutricionales, los medicamentos), la exploración física y las evaluaciones de laboratorio simples que incluyen un recuento sanguíneo completo con diferencial, un recuento de reticulocitos y una revisión experta del frotis de sangre periférica. Esto orienta invariablemente la elección adecuada de otras pruebas que reducirán las posibles causas de la anemia y dilucidarán el enfoque terapéutico adecuado.

El enfoque diagnóstico más útil en la práctica entre los muchos posibles es considerar primero si la anemia se debe a la pérdida de sangre, a la infraproducción de glóbulos rojos o a la destrucción excesiva de glóbulos rojos, reconociendo que en algunos casos puede contribuir más de un proceso.

Hay cuatro pasos en la evaluación de la anemia, que se enumeran a continuación:

Primer paso: preguntar si el paciente está perdiendo sangre.

Las anemias debidas a la pérdida de sangre aguda o crónica son, con mucho, las formas de anemia más comunes y que suelen pasarse por alto. La menometrorragia, la hemorragia gastrointestinal (GI) y las pérdidas de sangre producidas durante el embarazo y el parto son las más comunes. Las hemorragias son la causa más común de la deficiencia de hierro, pero las hemorragias agudas o las hemorragias crónicas rápidas pueden causar anemia antes de que se desarrolle la deficiencia de hierro, especialmente si la compensación de la médula ósea está comprometida (por ejemplo, insuficiencia renal). La posibilidad de que una hemorragia sea la causa principal o contribuya a la misma debe ser una sospecha importante en todos los análisis de anemia.

Segundo paso: preguntar si se está produciendo una infraproducción de glóbulos rojos, una destrucción excesiva de los mismos (hemólisis), o ambas cosas.

Las anemias por infraproducción se caracterizan por un recuento de reticulocitos bajo o normal, o un recuento de reticulocitos inadecuadamente elevado para la gravedad de la anemia. Estas anemias pueden deberse a:

(1) un fallo primario de la médula ósea para producir progenitores de glóbulos rojos y/o completar su diferenciación en eritrocitos circulantes (por ejemplo, anemia aplásica, mielodisplasia, anemia de Diamond-Blackfan, hemoglobinuria paroxística nocturna, aplasia verdadera de células rojas secundaria a infecciones por Parvovirus, ciertos fármacos, etc.), o

(2) la alteración de la función de la médula ósea por toxinas, autoinmunidad o desequilibrio de citoquinas (anemia de inflamación crónica), quimioterapia citotóxica, radiaciones ionizantes, desnutrición severa, deficiencia de folato o vitamina B12, o infiltración (metástasis de tumores sólidos, neoplasias hematológicas, granulomas o fibrosis). El examen de la médula ósea en estos pacientes suele revelar un número reducido de progenitores eritroides y, en ocasiones, una infiltración de linfocitos, células tumorales, eosinófilos, granulomas o tejido fibroso. La insuficiencia renal es una causa común de anemia por subproducción debido a la pérdida de eritropoyetina renal, la hormona peptídica que estimula la eritropoyesis.

Las anemias debidas a la destrucción excesiva de glóbulos rojos se denominan anemias hemolíticas. Se producen cuando algo reduce la supervivencia de los glóbulos rojos en la circulación por debajo de los 100-120 días normales. Se caracterizan, clásicamente, por un aumento del recuento de reticulocitos y por la evidencia periférica de un exceso de productos de la destrucción de los eritrocitos, como la elevación de la lactato-ácido deshidrogenasa (LDH) sérica, la bilirrubina indirecta, la hepatoesplenomegalia y una baja haptoglobina (que refleja el aclaramiento de los complejos hemoglobina/plasma). Cuando la destrucción de los glóbulos rojos se produce a un ritmo elevado dentro de la circulación, la hemoglobina también aparecerá en la orina.

Muchos defectos hereditarios intrínsecos de los glóbulos rojos dan lugar a un acortamiento de la vida de los mismos, como la anemia de células falciformes, la talasemia, los trastornos de la membrana de los glóbulos rojos (esferocitosis, eliptocitosis y piropoiquilocitosis) y muchos defectos enzimáticos de los glóbulos rojos. Éstos suelen caracterizarse por alteraciones típicas de la morfología de los eritrocitos.

La hemólisis también puede ser el resultado de fuerzas extrínsecas en la circulación y en el organismo. Entre ellas destacan los autoanticuerpos (anemia hemolítica inmunitaria), las fuerzas de cizallamiento mecánicas debidas a los depósitos de fibrina o a la turbulencia de los vasos (púrpura trombocitopénica trombótica, hipertensión maligna y síndrome hemolítico-urémico), las válvulas cardíacas artificiales, el flujo turbulento a través de malformaciones venosas arteriales, etc. Son las llamadas anemias microangiopáticas. Los glóbulos rojos pueden ser destruidos por tensiones térmicas u osmóticas (ahogamiento en agua dulce, quemaduras). Ciertos agentes infecciosos o sus toxinas pueden provocar hemólisis, como el paludismo, la babesiosis, la toxina de Clostridium perfringens, etc.

La supresión de la médula ósea puede coexistir con factores que acortan la supervivencia de los glóbulos rojos en muchas situaciones (por ejemplo, un paciente con cáncer que recibe un agente quimioterapéutico mielosupresor podría desarrollar anemia hemolítica inmunitaria o PTT, o la insuficiencia renal que se desarrolla en un paciente con anemia falciforme). En estas situaciones, los signos de sobreproducción compensatoria de glóbulos rojos pueden no ser aparentes en forma de un reticulocito elevado, privando al diagnosticador de una pista vital. Habrá que buscar pruebas de destrucción excesiva de eritrocitos (LDH, bilirrubina indirecta, formas anormales de eritrocitos en el frotis periférico, etc.).

Decidir si la causa predominante de una anemia es la infraproducción o la destrucción excesiva es casi siempre posible evaluando las sencillas pruebas descritas anteriormente en el contexto de una buena anamnesis y un examen físico que se centre en las enfermedades y factores subyacentes destacados anteriormente.

Tercer paso: evaluar el tamaño y la distribución del tamaño de los glóbulos rojos.

El tercer paso para trabajar una anemia es evaluar el tamaño de los glóbulos rojos (es decir, volumen – el volumen corpuscular medio , rango normal ca. 80-100 femtolitros) y la distribución del tamaño (la anchura de distribución de los glóbulos rojos, una medida de la variabilidad del tamaño de los glóbulos rojos circulantes, intenta cuantificar el antiguo descriptor de la heterogeneidad del tamaño: «anisocitosis»)

Un VCM anormal puede ser muy útil para acotar el origen probable de la anemia. Por el contrario, un VCM normal no puede tomarse para descartar las fuentes típicamente asociadas con la microcitosis (VCM, 80) o la macrocitosis (VCM>100).

Las anemias microcíticas (VCM < 80) se deben invariablemente a defectos en la producción de hemoglobina. Esto ocurre a causa de la deficiencia de hierro (con mucho, la más común), la talasemia, las anemias sideroblásticas o, con poca frecuencia, la anemia de inflamación crónica. El rasgo de talasemia suele presentarse con una microcitosis profunda y una anemia de leve a moderada (VCM, 70, Hct, 30), en la deficiencia de hierro el VCM rara vez baja de 80 hasta que la anemia es significativa (Hct, 30%).

Las anemias macrocíticas (VCM >100) se deben a anemias megaloblásticas, más comúnmente a la vitamina B12 o a las toxicidades de los fármacos que alteran su metabolismo. La deficiencia de folato es una causa mucho menos común de anemia macrocítica en los Estados Unidos desde la introducción de los suplementos de folato en los alimentos. La «macrocitosis benigna» se asocia a la enfermedad hepática y/o al alcoholismo, pero no suele ir acompañada de anemia. La macrocitosis leve o la presencia de glóbulos rojos macrocíticos se encuentra a veces en los síndromes mielodisplásicos y en el hipotiroidismo. Una reticulocitosis importante puede elevar el VCM porque el VCM de un reticulocito típico es de unos 140 fl.

La mayoría de las anemias se presentan con hematíes normocíticos. Lo más importante sobre las anemias normocíticas, antes de pensar en la miríada de otras causas, es recordar que la anemia por deficiencia de hierro, se vuelve microcítica sólo en una etapa avanzada. La carencia de hierro temprana y moderada suele presentarse con índices eritrocitarios normocíticos. La anemia ferropénica moderada o avanzada puede revelarse a través de la aparición de hematíes microcíticos o células diana (una característica de las células con hemoglobina inadecuada) en un frotis periférico antes de acumularse en un número lo suficientemente elevado como para reducir el VCM. El valor de RDW será alto en estos casos. En el rasgo de talasemia (la presentación de la talasemia severa – microcitosis profunda, hemólisis y anemia severa suele ser evidente en la infancia), los glóbulos rojos son uniforme y profundamente microcíticos, por lo que tanto el RDW como el MCV son bajos. Esta es una de las aplicaciones más útiles del ADE.

El ADE también aumentará en las anemias dimórficas, por ejemplo, la coexistencia de una deficiencia de folato/B-12 con una deficiencia de hierro que puede tener un VCM engañosamente normal, la deficiencia de hierro que se desarrolla en un paciente con insuficiencia renal, etc.

La mayoría de las anemias hemolíticas, la anemia por pérdida de sangre aguda y las anemias debidas a hipoplasia de la médula ósea son normocíticas. Como se ha señalado anteriormente, los pacientes con recuentos elevados de reticulocitos pueden presentar macrocitosis – de este mecanismo se puede sospechar al observar «policromasia» – glóbulos rojos grandes de color azulado o púrpura – en el frotis periférico. Esta población incluye glóbulos rojos jóvenes y reticulocitos. La aparición de muchos de estos eritroblastos o de eritroblastos nucleados en el frotis periférico son buenos indicadores de un proceso hemolítico o de un proceso «mieloptósico» en el que las células tumorales, los granulomas o la fibrosis están «forzando» a los elementos progenitores tempranos a salir de la médula y pasar a la sangre periférica.

Cuarto paso: revisar el frotis de sangre periférica.

El cuarto paso en el estudio de la anemia es revisar el frotis de sangre periférica. En las anemias hemolíticas, los esferocitos suelen ser un buen indicador de esferocitosis hereditaria o de hemólisis inmunomediada, mientras que los esquistocitos o las células en casco indican un proceso microangiopático (por ejemplo, TTP o HUS). Las células en diana junto con la macrocitosis sugieren una enfermedad hepática, las células en diana normocíticas hacen sospechar una enfermedad de la hemoglobina C o del SC, mientras que la microcitosis con células en diana indica una deficiencia de hierro o un rasgo de talasemia.

Los eliptocitos o las células deformes extrañas indican trastornos de membrana heredados como la eliptocitosis, la piropoiquilocitosis, la ovalocitosis, la tomatocitosis y la xerocitosis. Las células en forma de abrojo acompañan a la insuficiencia renal y las células en forma de espolón acompañan a la enfermedad hepática grave. Las gotas lacrimógenas acompañadas de eritroblastos circulantes, grandes fragmentos de plaquetas y/o progenitores tempranos de células blancas (por ejemplo, mielocitos) constituyen un «cuadro leucoeritroblástico» indicativo de un proceso mieloproliferativo (por ejemplo, mielofibrosis), o de procesos patológicos infiltrantes como granulomas, fibrosis o metástasis tumorales. Las células en forma de hoz y las células en forma de hoja de roble apuntan a una anemia de células falciformes.

También se pueden obtener pistas valiosas si se recuerda buscar cambios en los glóbulos blancos o en las plaquetas. Por ejemplo, la trombocitosis podría indicar una hemorragia, una deficiencia de hierro o una metaplasia mieloide/mielofibrosis en sus primeras fases. La trombocitopenia con esquistocitos indica una posible PTT o SHU, o una coagulación intravascular diseminada (CID).

Las granulaciones tóxicas en los leucocitos polimorfonucleares (PMN) podrían indicar sepsis como posible causa de la anemia de inflamación crónica, o CID. Los PMN hipersegmentados sugieren anemia megaloblástica mientras que los hiposegmentados sugieren mielodisplasia. La linfocitosis puede indicar una leucemia linfocítica crónica (LLC) con supresión de la médula y/o hemólisis inmunitaria.

Una exploración física exhaustiva, la revisión del hemograma y del frotis periférico en busca de los cambios mencionados y la evaluación de las reservas de hierro, folato y vitamina B12 mediante pruebas estándar deberían conducir a un diagnóstico correcto de anemia en la gran mayoría de los pacientes si se adopta el enfoque de cuatro pasos mencionado anteriormente.

¿Qué características de la presentación me guiarán hacia las posibles causas y los siguientes pasos de tratamiento:

Véase más arriba las principales pistas y enfoques para la evaluación de la anemia. Para reiterar:

Anemia con bajo recuento de reticulocitos, LDH, bilirrubina y haptoglobina normales – anemia por hipoproducción, defectos intrínsecos de la médula ósea (p. ej, mielodisplasia), supresión de la médula ósea debido a medicamentos, autoinmunidad, etc.

Anemia con recuento elevado de reticulocitos, aumento de la LDH, bilirrubinemia, esplenomegalia y/o baja haptoglobina – anemia hemolítica como anemia hemolítica autoinmune, TTP o síndrome urémico hemolítico, hemólisis inducida por fármacos, defectos de los glóbulos rojos como anemia falciforme, enteropatías , talasemia, etc.

Anemia microcítica – invariablemente defectos de producción de hemoglobina, deficiencia de hierro, anemias sideroblásticas, talasemias.

Anemias normocíticas – hemólisis o defectos intrínsecos de los glóbulos rojos, supresión de la médula ósea por fármacos, radiación, etc.

Anemias macrocíticas – glóbulos rojos grandes asociados con la deficiencia de folato o vitamina B12, mielodisplasia, enfermedad hepática.

Tenga siempre en cuenta la hemorragia como fuente o factor agravante subyacente a la anemia. Recuerde que la deficiencia de hierro, especialmente si es leve, o de desarrollo lento, se presenta primero con una anemia normocítica aunque la deficiencia de hierro es, con mucho, la causa más común también de anemia microcítica hipocrómica. Esta última sólo se presenta en fases graves y avanzadas del proceso. La deficiencia de hierro casi siempre conlleva una hemorragia aunque la insuficiencia nutricional de hierro sea un factor contribuyente, excepto, quizás, en los recién nacidos (bebés alimentados con leche).

Busque anomalías en el recuento de plaquetas y de glóbulos blancos, así como en el de glóbulos rojos. Los recuentos bajos de glóbulos blancos y plaquetas junto con la anemia suelen indicar insuficiencia de la médula ósea, supresión de la médula ósea o desplazamiento de una médula ósea por fibrosis, tumor metastásico, neoplasias hematológicas, granulomas o fibrosis.

La epatoesplenomegalia puede indicar la presencia de hemólisis, o de procesos infiltrativos como un linfoma o un proceso mielofítico (mielofibrosis) como fuente de anemia. La linfadenopatía puede indicar una infección crónica o una neoplasia hematológica primaria (linfoma, leucemia linfocítica crónica, etc.) que podría ser la causa de la anemia por supresión de la médula ósea o de una anemia hemolítica inmunitaria secundaria a una enfermedad linfoproliferativa.

Hallazgos en la exploración física indicativos de desnutrición, infección (por ejemplo, tuberculosis, enfermedades víricas, etc.) y signos de enfermedades crónicas importantes, como enfermedades vasculares del colágeno, cáncer o diabetes, pueden apuntar a causas sistémicas de supresión de la médula ósea como causa de la anemia.

¿Qué estudios de laboratorio debe solicitar para ayudar a realizar el diagnóstico y cómo debe interpretar los resultados?

Un recuento sanguíneo completo con diferencial, la revisión de los índices de glóbulos rojos y el recuento de reticulocitos deben formar parte de todos los análisis de anemia. Como se ha indicado anteriormente, los índices de glóbulos rojos, especialmente el VCM, pueden limitar el diagnóstico, especialmente si hay una microcitosis o macrocitosis marcada.

El recuento de reticulocitos es un marcador muy útil de la producción adecuada o inadecuada de glóbulos rojos en respuesta al suministro de glóbulos rojos del paciente. El índice de reticulocitos (recuento de reticulocitos x Hct/45) es una medida de si la médula está respondiendo adecuadamente al grado de anemia. Un índice reticulocitario alto suele indicar un proceso de anemia hemolítica primaria. Un índice reticulocitario bajo suele indicar, aunque no siempre, una anemia hipoproliferativa. Sin embargo, un índice reticulocitario bajo no descarta por sí mismo un proceso hemolítico como causa primaria o al menos parcial de la anemia. Así, un proceso hemolítico en un paciente con reservas inadecuadas de hierro folato o B12, infección por parvovirus BA19 (la causa de las llamadas crisis aplásicas o hipoplásicas), o debido a fármacos citotóxicos, impedirá una respuesta inadecuada de la médula ósea a la estimulación de la producción de glóbulos rojos impulsada por la eritropoyetina.

Las pruebas de laboratorio estándar que ayudan al diagnóstico de la anemia incluyen la bilirrubina, que está elevada, especialmente la indirecta en los procesos hemolíticos, al igual que la LDH. Como se ha señalado anteriormente, la haptoglobina es baja en la anemia hemolítica.

El nivel de ferritina sérica es el mejor marcador de la deficiencia de hierro, pero puede ser engañoso en presencia de una inflamación aguda o crónica. La ferritina es un reactante de fase aguda y puede elevarse artificialmente en presencia de estímulos inflamatorios. Sin embargo, una ferritina inferior a 30 es casi siempre indicativa de reservas bajas de hierro, mientras que las ferritinas superiores a 100 rara vez se observan si la deficiencia de hierro está realmente presente.

El hierro sérico y las capacidades totales de fijación del hierro (TIBC, un sustituto bastante bueno de la transferrina sérica) pueden proporcionar información auxiliar útil sobre la deficiencia de hierro o la anemia de la inflamación crónica. Normalmente, los pacientes con carencia de hierro tienen un hierro sérico bajo y una TIBC alta, con la consiguiente relación Fe/TIPC baja, inferior al 15 %. Los pacientes con anemia de inflamación crónica pueden tener a menudo un hierro sérico bajo pero una capacidad total de fijación del hierro correspondientemente baja. Esto diferencia y a veces puede ayudar a distinguir entre la anemia ferropénica y la inflamación crónica. El uso de los ensayos de receptores de transferrina solubles en la práctica diaria está todavía en fase de evaluación. El nivel de protoporfirina eritrocitaria libre está muy elevado en la intoxicación por plomo y es muy útil para el cribado infantil; es menos útil en la mayoría de los análisis de anemia.

Qué condiciones pueden subyacer a la anemia:

Como se ha señalado anteriormente, casi cualquier anomalía puede alterar la homeostasis normal de la producción y destrucción de glóbulos rojos dando lugar a la anemia. La producción y destrucción de glóbulos rojos es un barómetro de una miríada de sistemas que funcionan o funcionan mal en el cuerpo. Dicho esto, pueden surgir algunas pautas útiles a partir de la evaluación descrita anteriormente.

Las anemias debidas a la hipoproducción de glóbulos rojos son causadas con mayor frecuencia por:

1.) supresión por inflamación, malignidad, infección, anemia de inflamación crónica

2.) fármacos citotóxicos o sustancias externas.) fármacos citotóxicos o agentes externos: quimioterapia, ciertos antibióticos (bactrim), radiaciones ionizantes

3.) supresión inmunitaria de la función de la médula (algunas formas de anemia aplásica) leucemia linfocitaria granular

4.) síndrome de insuficiencia intrínseca de la médula ósea (algunas formas de anemia aplásica e hipoplasia de eritrocitos, síndrome de Diamond-Blackfan, eritroblastopenia transitoria de la infancia, etc.)

5.) deficiencias nutricionales: hierro, folato, vitamina B12, desnutrición proteico-calórica, alcohol

6.) invasión de la médula ósea por malignidad, fibrosis o granulomas

7.) insuficiencia renal

Las anemias hemolíticas suelen estar causadas por:

1.) Autoanticuerpos debidos a enfermedades autoinmunes, reacción a fármacos u organismos infecciosos, o como parte de una enfermedad linfoproliferativa, especialmente la leucemia linfocítica crónica

2.) Toxicidades farmacológicas directas, por ejemplo, los antimaláricos en la deficiencia de G6PD

3.) Destrucción mecánica de los eritrocitos debido a depósitos de fibrina (TTP, HUS), mecánica (válvulas cardíacas artificiales, malformaciones arteriovenosas ), daño térmico por quemaduras, daño osmótico por ahogamiento en agua dulce

4.) Defectos intrínsecos de la estructura y función de los glóbulos rojos: hemoglobinopatías, trastornos de la membrana de los glóbulos rojos como la esferocitosis hereditaria, enzimopatías como la deficiencia de piruvato quinasa, etc.

Las anemias microcíticas se deben a defectos en la producción de hemoglobina: deficiencia de hierro (sólo en los casos avanzados y graves), talasemia y ciertas anemias sideroblásticas debidas a una producción defectuosa de hemoglobina.

Las anemias macrocíticas son megaloblásticas, debidas a la deficiencia de vitaminas (folato, B12) o a la mielodisplasia. La macrocitosis no megaloblástica suele deberse a una enfermedad hepática, a un hipotiroidismo o a un recuento elevado de reticulocitos. La macrocitosis leve se observa a veces en los síndromes mielodisplásicos.

Anemia normocítica hipoproliferativa – la causa más común es la deficiencia de hierro temprana/leve/moderada, o la hemorragia aguda o subaguda.

Cuándo es necesario realizar pruebas más agresivas:

Si las causas probables de la anemia no surgen del enfoque descrito, podrían ser necesarias pruebas adicionales, especialmente la aspiración de médula ósea y la biopsia. Por regla general, éstas deben realizarse en consulta con el hematólogo, ya que, en función de las circunstancias del paciente, podrían estar indicadas pruebas especiales y/o un cultivo celular/microbiano de la médula.

Si el paciente tiene evidencia de hemólisis, talasemia (microcitosis con evidencia de hemólisis) o síndrome de células falciformes (crisis dolorosas) puede estar indicado el análisis de hemoglobina. Tradicionalmente se puede pedir una electroforesis de hemoglobina, pero las pruebas más modernas que emplean la espectrometría de masas o la secuenciación directa del gen de la globina están suplantando estos métodos en los laboratorios de referencia. Aparte de un análisis rutinario de hemoglobina de su laboratorio local, está indicada la consulta con un hematólogo.

En pacientes con hemólisis sin cambios microangiopáticos obvios o morfologías características de defectos intrínsecos de los glóbulos rojos, debe sospecharse una anemia hemolítica inmune. Cuando se sospecha esto, se debe solicitar un panel de pruebas de antiglobulina directa («prueba de Coombs»). Esta serie de pruebas intenta identificar los autoanticuerpos que recubren los glóbulos rojos y los anticuerpos circulantes que se dirigen contra los glóbulos rojos del paciente. Las pruebas de seguimiento para caracterizar los anticuerpos o para perseguir los resultados negativos de las pruebas que no concuerdan con la presentación clínica se realizan mejor en consulta con un hematólogo.

Cuando hay un fuerte apoyo clínico, de historia familiar o de laboratorio para el diagnóstico de un defecto hereditario, el análisis directo de ADN para la mutación sospechada puede ser el enfoque más eficiente para confirmar o refutar el diagnóstico provisional.

La evaluación de seguimiento para la deficiencia de hierro se ha señalado anteriormente. En caso de sospecha de deficiencia de folato o B-12, el nivel de folato en glóbulos rojos y el nivel de B-12 en suero son pruebas confirmatorias útiles. El nivel de B-12 en suero es susceptible a los artefactos; por lo tanto, el nivel de ácido metilmalónico en suero, que mide la acumulación de un metabolito en la deficiencia funcional de B-12, es una prueba complementaria importante.

¿Qué estudios de imagen (si los hay) serán útiles?

No existen estudios de imagen que proporcionen información diagnóstica específica sobre la causa de la anemia.

Sin embargo, los estudios de imagen pueden ser muy útiles para detectar la presencia de tumores e infecciones (por ejemplo, tuberculosis, hepatoesplenomegalia, etc.). La exploración de la médula ósea con resonancia magnética (RM) o tomografía por emisión de positrones (PET) puede indicar a veces la hiperactividad de la médula ósea, pero estas pruebas aún no son útiles para el diagnóstico. Las fracturas patológicas del hueso y las alteraciones de la corteza ósea pueden indicar expansión de la médula, en pacientes con talasemia, algunas formas de leucemia y algún síndrome mieloproliferativo. La tomografía computarizada (TAC) puede mostrar la presencia de masas extramedulares de hematopoyesis. Éstas suelen ser fácilmente evidentes para la mayoría de los radiólogos

¿Qué terapias debe iniciar inmediatamente y en qué circunstancias -incluso si la causa raíz no se ha identificado?

La terapia de emergencia para la anemia rara vez es necesaria, excepto en las siguientes circunstancias:

En primer lugar, si la anemia está comprometiendo la integridad cardiovascular, por ejemplo, el paciente tiene insuficiencia cardíaca, dificultad respiratoria, sufre isquemia coronaria, etc., puede estar indicado el uso juicioso de transfusiones de sangre, tomando precauciones muy cuidadosas para evitar la sobrecarga de volumen. La terapia de inhalación de oxígeno es casi siempre un complemento útil en esas circunstancias.

En segundo lugar, si la anemia se debe a una afección subyacente urgente, como la PTT o el SHU, está indicada la terapia adecuada, por ejemplo, el intercambio de plasma o la diálisis.

Los pacientes con anemia profunda por deficiencia de vitamina B-12 son muy vulnerables desde el punto de vista cardiovascular. La transfusión debe usarse con mucha prudencia para evitar la sobrecarga de volumen y los niveles de potasio sérico deben controlarse cuidadosamente a medida que se corrige la deficiencia de B-12, ya que el reabastecimiento de B-12 devuelve el potasio al espacio intracelular y, por lo tanto, disminuye el potasio sérico, que puede caer de forma drástica y peligrosa.

En otras circunstancias, suele haber tiempo suficiente para afinar el diagnóstico antes de iniciar la terapia. Las transfusiones de glóbulos rojos no deben administrarse para lograr un recuento sanguíneo determinado, excepto en circunstancias bien definidas y guiadas por un hematólogo, como la terapia de hipertransfusión para la talasemia.

¿Qué otras terapias son útiles para reducir las complicaciones?

Cualquiera que sea la causa de la anemia, abordar la condición subyacente es la mejor manera, tanto a corto como a largo plazo, de corregir la anemia. Por ejemplo, identificando y abordando el origen de la hemorragia crónica, sustituyendo los nutrientes cuyo suministro es inadecuado, como el hierro, el folato, la vitamina B12 o las proteínas/calorías, instituyendo una terapia inmunosupresora, como los esteroides, para las causas autoinmunes, suspendiendo el fármaco infractor en el caso de las toxicidades farmacológicas, etc.

La anemia por inflamación crónica, que se encuentra entre las anemias más comunes en los ancianos, sólo responderá a la corrección de la enfermedad subyacente.

El uso de agentes estimulantes de la eritropoyesis (AEE) está indicado para el tratamiento de la insuficiencia renal crónica y, con poca frecuencia, en otras circunstancias seleccionadas, como los pacientes con cáncer o VIH. Recientemente se ha demostrado que estos últimos usos tienen efectos marginales, si es que tienen algún efecto beneficioso, sobre la supervivencia o la calidad de vida a largo plazo, y que van acompañados de efectos adversos potencialmente significativos, como hipertensión, eventos cardiovasculares e incluso la estimulación del crecimiento neoplásico en pacientes con cáncer. Por lo tanto, estos agentes no deben utilizarse nunca sin consultar cuidadosamente con oncólogos y hematólogos expertos.

¿Qué debe decir al paciente y a la familia sobre el pronóstico?

Salvo en el caso de presentaciones graves y agudas de anemia, la anemia, de y por sí misma, es infrecuentemente una causa de mortalidad. Sin embargo, la anemia puede afectar significativamente a la calidad de vida y puede ser una comorbilidad que complique otras enfermedades. Es necesario educar a los pacientes sobre los usos adecuados de la terapia transfusional y los AEE, ya que la demanda de los pacientes suele ser persistente. El pronóstico casi siempre depende de la enfermedad subyacente más que de la anemia en sí. Estas situaciones se consideran en los capítulos sobre las formas individuales de anemia.

Escenarios «Y si».

Los principales escollos asociados a la evaluación de la anemia son solicitar una gran variedad de pruebas diagnósticas «escopetazo» sin considerar cuidadosamente las condiciones subyacentes que podrían estar produciendo la anemia. El enfoque descrito anteriormente debería conducirnos invariablemente por el camino correcto hacia el diagnóstico correcto.

Transfundir a un hematocrito concreto sin tener en cuenta la situación clínica es otro error común. La terapia transfusional conlleva su propia serie de efectos adversos, especialmente en personas cuya anemia se debe a condiciones que causan una dependencia crónica de las transfusiones. Por lo tanto, las transfusiones de sangre deben ser consecuencia de la necesidad clínica de una capacidad adicional de transporte de oxígeno en la sangre, por ejemplo, el estado cardiovascular, el estado neurológico, etc.

El escollo más común que puede llevar a un diagnóstico incorrecto o retrasado de la anemia y de las causas subyacentes que contribuyen a ella es no perseguir la probabilidad de que la hemorragia sea el único factor o contribuya a producir la anemia. Por lo tanto, se debe ser persistente y exhaustivo en la búsqueda de la posibilidad de una hemorragia a menos que haya otras causas más obvias de la anemia, como parámetros hemolíticos claros, etc.

Patofisiología

Ver arriba – la fisiopatología se discute en el contexto de formas particulares de anemia.

¿Qué otras manifestaciones clínicas pueden ayudarme a diagnosticar la anemia?

Ver arriba. Los síntomas de la anemia incluyen palidez, fatiga fácil, intolerancia al ejercicio, compromiso cardiovascular. Los signos y síntomas se describen para las formas individuales en los capítulos que describen dichas formas.

¿Qué otros estudios de laboratorio adicionales pueden solicitarse?

Véase más arriba.

¿Cuál es la evidencia?

Marks, PW, Hoffman, R, Benz, E, Silberstein, L, Heslop, H, Weitz, J, Anastasi, J. «Approach to Anemia in the Adult and Chilld». vol. Capítulo 32. 2012. pp. 418-426. (Una guía definitiva para la clasificación práctica y la evaluación diagnóstica de las anemias.)