Técnica
La medición más precisa de la presión arterial se obtiene mediante métodos directos que implican un equipo sofisticado y costoso, así como la canulación de una arteria. Aunque estos métodos son necesarios en algunos entornos, las mediciones esfigmomanométricas son mucho más fáciles y seguras, y son lo suficientemente precisas para la mayoría de las situaciones clínicas.
El manguito de presión arterial estándar debe ser del tamaño adecuado para minimizar los errores en las determinaciones de la presión arterial. La anchura de la vejiga debe ser, idealmente, el 40% de la circunferencia de la extremidad examinada. La mayoría de los manguitos estándar tienen una longitud de vejiga que es el doble de su anchura. Esto garantiza que la longitud sea el 80% recomendado de la circunferencia de la extremidad. Los manguitos demasiado pequeños dan resultados erróneamente altos; los manguitos demasiado grandes dan resultados erróneamente bajos.
El paciente debe estar cómodamente sentado y el manguito desinflado debe aplicarse con la vejiga centrada sobre la arteria braquial. Debe estar lo suficientemente alto en el brazo para poder colocar el estetoscopio en la fosa antecubital sin tocar el manguito. A continuación, se aumenta rápidamente la presión hasta al menos 30 mm Hg por encima de la que elimina el pulso radial palpable.
Con el estetoscopio colocado sobre la arteria braquial en la fosa antecubital, se desinfla lentamente el manguito a un ritmo de 2 mm Hg por segundo. A medida que la presión disminuye, se observan los ruidos de Korotkoff. Estos sonidos (Tabla 16.2) son de tono bajo y a veces se auscultan más fácilmente con la campana del estetoscopio. La palpación de la pérdida del pulso radial es esencial, ya que algunos pacientes, especialmente los hipertensos, pueden presentar un vacío auscultatorio. Se trata de una pérdida completa de los sonidos de Korotkoff a presiones superiores a la diastólica verdadera. Una auscultación cuidadosa en estos pacientes revelará el retorno de los sonidos, lo que permitirá determinar con precisión la presión (figura 16.1).
Tabla 16.2
Secuencia de los sonidos de Korotkoff obtenidos durante la esfigmomanometría.
Figura 16.1
La pérdida temporal de todos los sonidos de Korotkoff se denomina laguna auscultatoria.
La presión arterial sistólica se estima mejor utilizando los sonidos de Korotkoff de la fase I (es decir, los primeros sonidos auscultados). Los sonidos de Korotkoff de la fase V (es decir, la pérdida de todos los sonidos) estiman las presiones diastólicas. Por lo general, los sonidos de la fase IV y de la fase V se producen muy cerca el uno del otro. Sin embargo, si están muy separados, la presión arterial puede escribirse para significar ambos (por ejemplo, 128/80/30). En estas circunstancias, los sonidos de la fase IV predicen con mayor precisión las presiones diastólicas.
Existe una considerable controversia en cuanto a la predicción de la presión arterial diastólica utilizando los sonidos de Korotkoff. Kirkendall et al. (1981) abordan estas controversias y recomiendan los sonidos de fase V en adultos y de fase IV en niños.
La presión sistólica varía normalmente con las respiraciones. Durante la inspiración, la presión intratorácica negativa provoca la acumulación de sangre en los vasos pulmonares en expansión y un retraso del flujo hacia el ventrículo izquierdo. Por lo tanto, la presión sistólica disminuye a medida que el gasto cardíaco cae momentáneamente.
El siguiente procedimiento comprueba la existencia de un pulso paradójico. Durante las respiraciones normales, se anota la presión a la que se oyen por primera vez los sonidos de Korotkoff. Por lo general, estos primeros sonidos son audibles sólo durante la espiración. La presión del manguito se reduce lentamente hasta que los ruidos de Korotkoff se escuchen continuamente. Si la diferencia entre estas dos presiones supera los 10 mm Hg, existe un pulso paradójico. El pulso paradójico se produce con mayor frecuencia en situaciones clínicas que implican grandes presiones intratorácicas negativas, como la respiración pesada, el asma o el enfisema. El pulso paradójico también se produce en el taponamiento pericárdico, pero los mecanismos son más complejos y no se conocen tan bien.
La presión arterial suele tomarse con el paciente sentado. Se puede obtener información adicional comprobando al paciente en posición tumbada y de pie. La presión arterial en posición supina debe compararse con la obtenida después de que el paciente haya estado de pie durante un tiempo suficiente para permitir que el pulso se estabilice. Normalmente, la presión arterial sistólica no debe descender más de 10 mm Hg, y la presión diastólica debe permanecer inalterada o aumentar ligeramente. Los cambios ortostáticos significativos en la presión arterial pueden indicar deshidratación o una reacción adversa al medicamento. Cuando se correlacionan con un aumento inadecuado del pulso, pueden indicar una disfunción del sistema nervioso autónomo.
Todos los pacientes deben someterse a un control de la presión arterial en el brazo izquierdo y derecho al menos una vez para detectar anomalías anatómicas. Las diferencias de presión superiores a 15 mm Hg pueden indicar una obstrucción del flujo a una de las arterias braquiales, como ocurre en la coartación de la aorta.