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Abstract

Describimos a una paciente con una historia de 35 años de un grave síndrome de dolor pélvico crónico (SDPC) que no respondió adecuadamente a varias terapias farmacológicas y otros tratamientos por parte de diferentes especialistas. Además del dolor crónico continuo, sufría episodios de una semana de duración en los que aumentaba el dolor sin un desencadenante discernible. En la primera consulta con nosotros, el paciente se encontraba en una fase de dolor especialmente intenso. Estaba tomando cuatro fármacos diferentes con eficacia analgésica. En cuanto a la anestesia local terapéutica (terapia neural), realizamos una inyección suprapúbica de procaína al 1% con infiltración del plexo vesicoprostático. A los pocos minutos, el dolor disminuyó significativamente. Para mantener y aumentar el efecto, realizamos la inyección seis veces más. La paciente redujo gradualmente y dejó de tomar todos los fármacos y, desde entonces, se mantuvo libre de dolor y molestias. Este es el primer informe de una infiltración terapéutica exitosa del plexo vesicoprostático utilizando un anestésico local (AL) en un paciente con CPPS que ha sido refractario a diferentes tratamientos durante muchos años. Una posible explicación puede ser que los bucles de retroalimentación positiva que mantienen el dolor y la inflamación neurogénica se interrumpen con la infiltración de AL. Esto puede conducir a una nueva organización (autoorganización) de los sistemas de procesamiento del dolor.

1. Introducción

El síndrome de dolor pélvico crónico (SDPC) -también llamado prostatitis crónica (abacteriana) en los hombres- es un síndrome clínico común caracterizado por dolor y trastornos urogenitales funcionales. El Instituto Nacional de Salud (NIH) asigna el SDPC a la categoría III de prostatitis ((I) prostatitis bacteriana aguda, (II) prostatitis bacteriana crónica, (III) prostatitis crónica/SPC, y (IV) prostatitis inflamatoria asintomática).

Epidemiología. La prevalencia de la CP/CPPS es del 2 al 10% y es mayor en la quinta década de la vida.

Sintomatología. Típicamente, el dolor se produce en profundidad en el abdomen, el perineo, el pene y los testículos. Puede provocar síntomas como disuria, sensación de orina residual, urgencia permanente, polaquiuria, nicturia, obstrucción de la vejiga con trastornos del vaciado y urgencia fecal patológica o sensación de cuerpo extraño en el ano.

Etiología. La etiología del CPPS es desconocida. No hay correlación de los trastornos con los signos histológicos de inflamación de la próstata.

Diagnóstico y diagnóstico diferencial. El CPPS es un diagnóstico de exclusión sin ningún procedimiento diagnóstico estandarizado internacionalmente. Se excluyen, entre otros, la prostatitis bacteriana crónica, la uretritis, la neoplasia urogenital, la estenosis, los trastornos neurológicos con deterioro de la función vesical y los factores psicológicos.

Opciones de tratamiento. No existe un consenso internacional sobre la estrategia terapéutica. A la mayoría de los pacientes se les administra empíricamente antibióticos ante la sospecha de prostatitis bacteriana, a menudo acompañados de alfabloqueantes. Se aplican otros fármacos y medidas para reducir los síntomas, así como, en ciertos casos, fisioterapia y atención psicológica . En términos de eficacia, ninguna de estas terapias ofrece un beneficio significativo sobre el placebo, y ninguna de ellas puede recomendarse como monoterapia.

Anatomía del sistema nervioso autónomo en la pelvis menor del varón . La inervación de los uréteres, la vejiga urinaria, la vesícula seminal y la próstata se produce principalmente a través del sistema nervioso autónomo. Sus fibras simpáticas y parasimpáticas se entremezclan en el plexo hipogástrico inferior. Las fibras que conectan con la próstata y la vejiga urinaria forman cerca de los órganos el plexo vesical y prostático, estrechamente asociado («plexo vesicoprostático»). Además, los aferentes simpáticos nociceptivos corren paralelos a los axones de los eferentes viscerales.

2. Informe de un caso

Informamos sobre un hombre de 55 años al que los especialistas en urología del hospital universitario le diagnosticaron CPPS y nos remitieron para el tratamiento del dolor con anestésicos locales (terapia neural).

2.1. Historia y hallazgos Historia y hallazgos

En su primera consulta con nosotros, el paciente refirió dolores y otras dolencias que comenzaron 35 años antes, tras una fiesta en un sótano húmedo, sin desaparecer desde entonces. En la misma noche, se produjo polaquiuria y disuria, y el paciente notó una sensación de cuerpo extraño permanentemente dolorosa en las zonas de la próstata y el ano, así como en el periné. Además, se quejaba de una sensación de ardor en la uretra, un chorro de orina ligeramente reducido y nicturia de frecuencia variable. Además del dolor crónico continuo, el paciente sufría episodios de una semana a un mes de aumento del dolor sin un desencadenante discernible. En general, el dolor y otros síntomas progresaron con el tiempo.

A lo largo de los años, se realizaron varios exámenes urológicos especializados y se hicieron varios intentos de tratamiento con diversas terapias antibióticas empíricas y analgésicas. También se aplicó una terapia de estimulación nerviosa y se realizó una extirpación quirúrgica probatoria de ambas vesículas seminales y una cirugía de extensión del ano. Ninguna de estas medidas dio lugar a una mejora del dolor o de otros síntomas. El paciente fue remitido a nosotros por los urólogos para un tratamiento probatorio del dolor con LA.

En la primera consulta con nosotros el paciente se encontraba en una fase de dolor especialmente severa. Se quejaba de dolores y molestias permanentes a nivel perineal y en las zonas de la próstata, el ano y la uretra, asociados a polaquiuria, disuria y nicturia (más de diez veces por noche). Debido a esto, la calidad de vida se vio afectada en gran medida. El paciente estaba desesperado y no creía que se le pudiera ayudar más.

Durante nueve años estuvo tomando un fármaco antiepiléptico con eficacia analgésica, Gabapentina, así como el antiinflamatorio no esteroideo Diclofenac, el opioide Oxicodona y el antidepresivo tricíclico modificador del dolor, Amitriptilina.

El Índice de Síntomas de Prostatitis Crónica de los Institutos Nacionales de Salud (NIH-CPSI) dio como resultado 39 puntos (dolor: 18; síntomas urinarios: 10; impacto en la calidad de vida: 11). En la palpación rectal, el paciente sentía dolor en la pelvis menor, mientras que la próstata era poco visible, al igual que en la ecografía recientemente realizada, en la que se habían detectado 50 ml de orina residual. El valor del PSA resultó ser de 0,4 ng/ml.

2.2. Tratamiento y evolución posterior

Nuestro tratamiento consistió en la inyección suprapúbica de 5 ml cada uno de procaína al 1% a la derecha y a la izquierda con infiltración del plexo vesicoprostático (en línea con la terapia neural). En esta inyección, el lugar de punción está directamente detrás de la línea pectínea (pecten ossis pubis), 5 cm lateralmente al centro de la sínfisis. La dirección de la punción es de 45° tanto medial como caudalmente. La punta de la aguja debe permanecer siempre extraperitoneal en el tejido conectivo paravesical, en el que se encuentran las fibras nerviosas vegetativas. La profundidad de penetración en el paciente descrito fue de 7 cm, siendo el calibre de la aguja de 23,5 (0,6 mm).

A los pocos minutos de la primera inyección, el dolor disminuyó de forma significativa y persistente hasta un nivel que el paciente no había experimentado en años (en sus propios términos: 90% de mejora de todos los síntomas). En los días siguientes, el paciente experimentó una reducción significativa adicional y duradera del dolor y de otros síntomas. En la siguiente consulta, después de dos semanas, el NIH-CPSI dio 11 puntos (dolor: 3; síntomas urinarios: 4; impacto en la calidad de vida: 4). Para mantener y aumentar aún más el efecto, realizamos la inyección suprapúbica de procaína un total de seis veces más, inicialmente una vez al mes, y bimensualmente después. Con cada inyección, los dolores siguieron disminuyendo, hasta quedar libres de dolor y molestias. Las recaídas se produjeron con menos frecuencia, fueron significativamente menores en intensidad y la duración fue significativamente más corta, con una media de tres días. Incluso los intervalos sin síntomas eran cada vez más largos. El paciente redujo el Diclofenac y la Oxicodona por iniciativa propia y dejó de tomar ambos medicamentos por completo después de la quinta consulta. Después de siete tratamientos, también pudo dejar la Gabapentina y la Amitriptilina y se mantuvo libre de molestias (NIH-CPSI: 0 puntos), lo que también tuvo un efecto positivo en su integridad mental y social.

2.3. Efectos adversos

No se observaron efectos adversos.

3. Discusión

3.1. Consideraciones fisiopatológicas

Hasta donde sabemos, ésta es la primera descripción de un tratamiento exitoso del CPPS refractario mediante la infiltración del plexo vesicoprostático con un LA.

En la aparición y el mantenimiento del dolor crónico y la inflamación el sistema nervioso simpático desempeña un papel importante. Están implicados varios mecanismos que a veces se amplifican mutuamente a través de la retroalimentación positiva, dando lugar a cambios neuronales funcionales y estructurales. Se cree que los patomecanismos descritos a continuación también están implicados en el SDPC.

3.1.1. Respuesta refleja a los estímulos nociceptivos

Las aferencias nociceptivas viscerales y somáticas convergen en la médula espinal en las mismas neuronas de cuerno posterior multirreceptivas (neuronas de amplio rango dinámico/WDR) . A partir de ahí, el siguiente circuito es divergente (1) a través del cuerno lateral a los núcleos vegetativos con activación de los eferentes simpáticos que inervan el sistema visceral, cutáneo y muscular; (2) a través del cuerno anterior a la musculatura esquelética; (3) al cerebro .

Los procesos nociceptivos desencadenan una respuesta refleja que está mediada predominantemente por el sistema simpático y se produce a través de los tractos cutivisceral, viscerocutáneo, viscero-somático-motor y reflejo . En las zonas de proyección correspondientes, esto puede provocar dolor, aumento del tono muscular y desregulación del órgano interno asociado, así como cambios en la circulación, aumento de la turgencia cutánea e hiperalgesia de determinadas zonas de la piel (sensibilización periférica). Esto aumenta aún más la actividad simpática (retroalimentación positiva).

3.1.2. Acoplamiento simpático-afectivo y germinación simpática

Los procesos descritos a continuación conducen a una mayor amplificación de la retroalimentación positiva antes mencionada. Un factor importante en el desarrollo de estos bucles iterativos se conoce como «acoplamiento simpático-afectivo» . En condiciones patológicas, puede producirse un acoplamiento sensorial entre los nervios simpáticos eferentes periféricos y las neuronas nociceptivas aferentes, produciendo una especie de cortocircuito. Las aferentes nociceptivas expresan receptores adrenérgicos y, por lo tanto, pueden volverse susceptibles a la norepinefrina, por lo que el sistema simpático eferente se conecta con el sistema nociceptivo aferente: ahora, el aumento de la actividad simpática provoca la excitación de las aferentes nociceptivas, generando así la percepción del dolor.

El proceso conocido como brote simpático, también, conduce a una retroalimentación positiva análoga, en la que las fibras simpáticas forman estructuras tipo cesta en los ganglios de la raíz dorsal (DRG) de los aferentes nociceptivos bajo condiciones inflamatorias . En términos de retroalimentación positiva (iteración), los estímulos menores adicionales (periféricos o centrales) pueden ser suficientes en esta situación para evocar un dolor intenso.

3.1.3. Potenciación sináptica a largo plazo (LTP)

La actividad neuronal que aumenta en el contexto de los procesos nociceptivos puede dar lugar a una potenciación sináptica a largo plazo (LTP) a nivel de la médula espinal y en los ganglios simpáticos en el sentido de un proceso de sensibilización. La transmisión sináptica se altera, de modo que una estimulación presináptica consistente puede conducir a una potenciación de la respuesta postsináptica. Estos cambios neuroplásticos («memoria del dolor») pueden hacer que se siga generando dolor incluso después de que la causa del dolor haya desaparecido. De hecho, el paciente informó de que los aumentos de dolor se producían de improviso, es decir, sin desencadenantes somáticos o mentales.

3.1.4. Mecanismos inhibitorios

La teoría del control de puertas se ocupa del control de entrada de las aferencias en el cuerno posterior . La actividad de las fibras Aβ gruesas inhibe a través de interneuronas inhibitorias la transición entre las aferencias nociceptivas periféricas y las neuronas del asta posterior. Por otro lado, las fibras colaterales Aδ y C, más finas, contrarrestan esta inhibición presináptica, de modo que los estímulos nociceptivos se transmiten sin obstáculos («la puerta se abre»). Las vías descendentes controladas por la corteza y el tronco encefálico ejercen normalmente una inhibición presináptica sobre las neuronas del asta posterior («la puerta se cierra»).

La característica común de los estados de dolor inflamatorio es la disminución de la inhibición descendente . También las emociones negativas pueden contrarrestar la inhibición descendente y, por tanto, provocar un aumento de la transmisión de señales nociceptivas al cerebro.

3.1.5. Interacción neuroinmunológica

Además del dolor, la inflamación forma parte del CPPS. El sistema nervioso simpático influye en los procesos inmunológicos. Las citocinas proinflamatorias, en determinadas condiciones, pueden inducir la expresión de adrenorreceptores α1A en las células inmunitarias, a través de los cuales la norepinefrina induce un aumento de la producción de interleucina (IL-) 6, IL-1β, factor de necrosis tumoral (TNF) α e IL-8 . Esto, a su vez, conduce a una mayor acumulación de granulocitos neutrófilos y desencadena una respuesta inmunitaria humoral . Además de la norepinefrina, los axones simpáticos postganglionares también segregan neuropéptidos como la sustancia P y diversas prostaglandinas. Las fibras C nociceptivas también segregan periféricamente neuropéptidos como la sustancia P, la neuroquinina A y el péptido relacionado con el gen de la calcitonina (CGRP) . Estos neuropéptidos inducen la vasodilatación y aumentan la permeabilidad vascular con extravasación de plasma , regulan el tono de las células musculares lisas y tienen un efecto proinflamatorio directo (inflamación neurogénica) . A su vez, la IL-1β aumenta la síntesis de la sustancia P en los ganglios simpáticos y estimula su secreción desde las terminaciones nerviosas aferentes . Los linfocitos y los macrófagos, por su parte, producen y secretan sustancia P , lo que da lugar a nuevos bucles de retroalimentación positiva de la inflamación neurogénica.

3.2. Mecanismos de acción de la inyección terapéutica de anestésicos locales

La inyección bien dirigida de anestésicos locales (AL) (terapia neural) puede utilizarse para interferir directamente con los patomecanismos descritos a varios niveles .

El uso repetido puede permitir la autorregulación de los sistemas de procesamiento del dolor debido a la interrupción a corto plazo de los arcos reflejos neuronales patológicamente atrapados en la retroalimentación positiva . Las observaciones clínicas sugieren que esto también puede resolver el acoplamiento estructural simpático-afectivo . Se ha demostrado que los LA, incluida la procaína, reducen la brotación simpática en los ganglios espinales con aumento de la actividad espontánea e impiden indirectamente la inducción de la potenciación sináptica a largo plazo mediante la inhibición de la proteína quinasa regulada por señales extracelulares . El bloqueo repetido inducido por LA de las neuronas aferentes nociceptivas sensibilizadas también permite la modulación de los cambios plásticos en los centros neuronales («memoria del dolor») .

En el caso de los sistemas inhibidores del dolor (control de la puerta), el objetivo debe ser cerrar la puerta. Esto puede lograrse con el tratamiento por inyección mediante dos mecanismos: (1) el pinchazo que activa las fibras gruesas y (2) la LA que inhibe las fibras finas . Además, la lidocaína y la procaína a baja concentración mejoran la función de los receptores de glicina, de los receptores inhibidores predominantes en la médula espinal, y de los receptores que median la inhibición presináptica en la médula espinal .

Los LA también tienen propiedades antiinflamatorias y pueden regular la inflamación neurogénica mediada por el simpatismo descrita anteriormente. Su efecto se desarrolla en diferentes niveles de la cascada inflamatoria e influyen en la síntesis y liberación de diferentes mediadores inflamatorios.

Por último, los LA también son antibacterianos, antivirales y antifúngicos. Sin embargo, esto entra en vigor en la CPPS sólo como una excepción, ya que normalmente no hay ninguna infección implicada.

3.2.1. Ventajas de la procaína

Utilizamos la procaína para los tratamientos inyectables porque ofrece algunas ventajas sobre otros LA. Como resultado, no se han reportado efectos secundarios a largo plazo en más de 100 años . Los nuevos LA de acción prolongada tienen un perfil de efectos secundarios menos favorable . Además, los efectos del tratamiento inyectable no dependen de la duración de la acción farmacológica del LA. Por el contrario, para permitir una autorregulación temprana del organismo, es importante interrumpir la retroalimentación positiva en el dolor y la inflamación lo más brevemente posible . Además, a diferencia de la LA estructurada en amida, la procaína estructurada en éster promueve la microcirculación en el lugar de la inyección no sólo por el efecto simpaticolítico, sino también por la acción farmacológica.

Debido a la baja capacidad de difusión de la procaína, el efecto es localmente limitado y por tanto fácilmente controlable . El 95% de la procaína se degrada localmente por la pseudocolinesterasa, por lo que el metabolismo apenas se ve afectado.

4. Conclusión

Nuestros hallazgos y consideraciones sugieren que en la fisiopatología de la CPPS numerosos bucles de retroalimentación positiva («circuli vitiosi» mantenidos por el sistema nervioso simpático) desempeñan un papel importante en el dolor y en los procesos inflamatorios neurogénicos. Los bucles de retroalimentación positiva pueden romperse mediante tratamientos de inyección con procaína (terapia neural), lo que da al sistema de procesamiento del dolor la oportunidad de reorganizarse. Los patomecanismos descritos y los mecanismos de acción del tratamiento con inyecciones de anestésicos locales muestran una sorprendente congruencia, por lo que este último parece ser el tratamiento lógico para el CPPS. Hay que confirmar mediante ensayos clínicos, si se puede generalizar la eficacia de la nueva opción de tratamiento presentada.

Abreviaturas

CGRP:	Péptido relacionado con el gen de la calcitonina
CP:	Prostatitis crónica
CPPS:	Síndrome de dolor pélvico crónico
DRG:	Ganglios de la raíz dorsal
IL:	Interleucina
LA:	Anestésicos locales
LTP:	Potenciación a largo plazo
TNF:	Factor de necrosis tumoral.

Consentimiento

Los autores confirman que el paciente descrito en el informe del caso ha dado su consentimiento informado para la publicación del mismo.

Conflictos de intereses