Free Press

El término coagulopatía puede denotar problemas de hipercoagulabilidad o diátesis hemorrágica. Este capítulo se centrará en estas últimas. Consulte los capítulos sobre Coagulación intravascular diseminada, Trombocitopenia inducida por heparina, Síndrome de anticuerpos antifosfolípidos e Hipercoagulabilidad venosa para obtener más información sobre los estados de hipercoagulabilidad.

La cascada de coagulación es una compleja interacción de factores de coagulación, cofactores y complejos enzimáticos que, en conjunto, conducen a la hemostasia secundaria mediante la generación de un coágulo de fibrina para solidificar el tapón plaquetario inicial formado por la hemostasia primaria. Si la hemostasia secundaria no tiene éxito, se produce una ruptura del coágulo y una hemorragia.

Los pacientes con trastornos de los factores de coagulación pueden presentar dificultades para controlar las hemorragias, especialmente después de un reto como la cirugía o el parto. Alternativamente, los pacientes pueden ser asintomáticos pero presentar anomalías detectadas en los laboratorios, como un tiempo de protrombina (TP) o un tiempo de tromboplastina parcial (TTP) prolongados.

El enfoque diagnóstico y el manejo variarán en función del contexto clínico. En un paciente con pruebas de coagulación anormales en estudios de laboratorio incidentales, el médico debe preguntarse primero si el hallazgo tiene relevancia clínica. Por el contrario, los pacientes con hemorragia aguda necesitarán reanimación intravascular inmediata mientras se busca un diagnóstico rápido.

Los trastornos de la coagulación pueden ser congénitos o adquiridos. En el paciente con hemorragia, hay que tener en cuenta las anomalías de las plaquetas y del endotelio vascular, además de los trastornos de los factores de coagulación.

Los niveles bajos de múltiples factores de coagulación, las deficiencias de un solo factor de coagulación, los procesos de consumo que agotan los factores de coagulación y los inhibidores de los factores de coagulación pueden dar lugar a una formación inadecuada del coágulo de fibrina y, por tanto, a una hemorragia.

Es útil agrupar las coagulopatías en términos generales en procesos que prolongan el TP, prolongan el TPT o prolongan ambos.

Recordemos que el TP se utiliza para evaluar la vía extrínseca de la cascada de coagulación y está influenciado por los niveles del factor VII. El TP evalúa la vía intrínseca y se ve afectado por los factores VIII, IX, XI y XII. Los factores II (protrombina), V y X son comunes tanto a la vía extrínseca como a la intrínseca, y los procesos que afectan a estos factores generalmente conducirán a alteraciones tanto del TP como del TPT.

El hígado es el principal lugar de síntesis de los factores de coagulación, con la excepción del factor VIII que también es producido por las células endoteliales y las células del sistema reticuloendotelial. Los factores II (protrombina), VII, IX y X dependen de la vitamina K.

Las hemorragias relacionadas con defectos de la hemostasia secundaria (anomalías de los factores de coagulación) pueden distinguirse de los defectos de la hemostasia primaria (anomalías de las plaquetas) por el momento y el tipo de hemorragia. Por ejemplo, los problemas con las plaquetas suelen afectar a las zonas mucocutáneas, mientras que los problemas con los factores de coagulación suelen afectar a los tejidos profundos y a las diátesis sinoviales.

Dada la variabilidad en las percepciones y descripciones de las hemorragias por parte de los pacientes, el uso de una herramienta estandarizada de evaluación de las hemorragias puede ayudar en la evaluación de los pacientes con trastornos de la hemostasia.

En un paciente con sospecha de coagulopatía, se debe preguntar sobre los problemas hemostáticos anteriores, como la cirugía, el parto, los procedimientos dentales o los traumatismos. Para ayudar a determinar la gravedad de las hemorragias anteriores, pregunte específicamente sobre los episodios que requirieron hospitalización, transfusiones o reoperación.

Un historial de hemorragias desde la primera infancia sugiere un trastorno hemorrágico hereditario. Aunque una historia familiar positiva de problemas hemorrágicos también sugiere una coagulopatía hereditaria, la ausencia de una historia familiar de hemorragias no excluye la posibilidad de un trastorno hemorrágico hereditario.

En los pacientes con sospecha de coagulopatía, es de vital importancia preguntar sobre todos los medicamentos, incluidos los prescritos, los de venta libre y los herbales. Esto incluye la aspirina, los AINE, el clopidogrel, el ticagrelor, el prasugrel, la ticlopidina y otros medicamentos que ejercen efectos antiplaquetarios. La warfarina y los productos de heparina causan defectos iatrogénicos en la hemostasia secundaria.

La vitamina K es necesaria para el metabolismo de los factores de coagulación. Por lo tanto, la deficiencia de esta vitamina debida a procesos dietéticos o de malabsorción puede contribuir a la coagulopatía. Algunos ejemplos son: la fibrosis quística, la colangitis biliar primaria, la colangitis esclerosante primaria, la atresia biliar, la enfermedad celíaca, la enfermedad inflamatoria intestinal y el síndrome del intestino corto. Los factores de coagulación dependientes de la vitamina K se sintetizan en el hígado. Por lo tanto, la enfermedad hepática avanzada también puede causar hemorragias.

La warfarina bloquea la captación hepática de vitamina K, inhibiendo la carboxilasa dependiente de la vitamina K responsable de la modificación posterior a la transcripción de los factores II (protrombina), VII, IX y X. Mientras que el factor II (protrombina) y el factor X afectan tanto al TP como al TPT, el factor VII afecta sólo al TP y tiene la vida media más corta. La prolongación del TP se suele notificar como cociente internacional normalizado (INR) y es la medida más precisa del efecto terapéutico de la warfarina.

La heparina potencia la acción de la antitrombina III, lo que provoca un aumento de la inactivación de la trombina y del factor Xa. El PTT es muy sensible a la heparina no fraccionada y se utiliza para controlar los niveles terapéuticos de heparina.

Las coagulopatías suelen sospecharse sobre la base de las características clínicas de la hemorragia, como se ha descrito anteriormente, que luego impulsan la medición del PT y el PTT.

En caso de PT o PTT prolongados, el plasma del paciente se combina con plasma normal y se repite la prueba (denominada estudio de mezcla) para diferenciar entre la presencia de inhibidores del factor (el PT o el PTT no se corrigen) o la deficiencia del factor (el PT o el PTT se corrigen). Si los estudios de mezcla corrigen el TP o el TPT prolongados, pueden medirse los niveles de actividad de los factores individuales para identificar la deficiencia.

En pacientes con sospecha de coagulopatía, el primer paso de la evaluación es la medición del TP y el TPT.

Al investigar la causa de un TP o TPT prolongados (especialmente en un paciente sin evidencia de hemorragia) hay que tener en cuenta los artefactos. Una cantidad insuficiente de sangre en la muestra o la contaminación por heparina pueden provocar un TP o un TPT prolongados. Las muestras de sangre hemolizadas, ictéricas, lipémicas o recogidas de pacientes con policitemia pueden tener un TP prolongado artificialmente.

Una vez excluido el artefacto, evalúe el uso de anticoagulantes, como Coumadin, heparina o inhibidores directos de la trombina. Los estudios de mezcla diferencian entre deficiencias de factores (que se corrigen con los estudios de mezcla) e inhibidores (que no se corrigen con los estudios de mezcla).

Cuando se sospecha de deficiencias de factores, la etiología puede determinarse normalmente comprobando un número limitado de factores, teniendo en cuenta los siguientes hechos:

• Los factores II (protrombina), VII, IX y X son dependientes de la vitamina K.

• El factor VII es el único que afecta al TP sin afectar al TPT.

• El hígado es el principal lugar de síntesis de los factores de coagulación, con la excepción del factor VIII que también es producido por las células endoteliales y las células del sistema reticuloendotelial.

Por ejemplo, en un paciente con un TP prolongado que se corrige con un estudio de mezcla y que tiene evidencia de enfermedad hepática pero también factores de riesgo de deficiencia de vitamina K, la comprobación del factor V y VII distinguirá entre las dos posibles etiologías. Las deficiencias en el factor V o en el factor VII pueden conducir a un TP prolongado, pero el factor V no es dependiente de la vitamina K y, por lo tanto, debería ser normal en la deficiencia de vitamina K. Alternativamente, un ensayo de sustitución de vitamina K puede distinguir entre estas dos entidades.

De forma similar, en un paciente con un TP y TPT prolongados, el factor VIII puede ser útil para distinguir entre la coagulación intravascular diseminada (CID) y la enfermedad hepática grave. En la CID, se consumen todos los factores, por lo que el factor VIII será bajo. Sin embargo, incluso en el contexto de una enfermedad hepática grave, los niveles de factor VIII deberían ser normales, ya que el factor VIII también se produce en el endotelio.

Aunque las directrices recomiendan que no se realicen pruebas de coagulación rutinarias en el preoperatorio, los pacientes a los que se les planea realizar procedimientos invasivos a menudo son «cribados» por el riesgo de hemorragia con el recuento de plaquetas y las pruebas de PT/PTT. Sin embargo, este «cribado» de laboratorio nunca debe sustituir a la obtención de los antecedentes hemorrágicos del paciente. Se recomienda un historial hemorrágico exhaustivo para todos los pacientes, incluso aquellos con pruebas de «cribado» normales, ya que hay trastornos hemorrágicos en los que el TP y el TTP son normales, pero se producen hemorragias retardadas potencialmente mortales después de un traumatismo (deficiencia de factor XIII). La evidencia sugiere que la historia de la hemorragia es igualmente pobre en la predicción de la hemorragia perioperatoria. La Sociedad de Cirujanos Torácicos y la Sociedad de Anestesiólogos Cardiovasculares recomiendan realizar mediciones preoperatorias de los niveles de hematocrito y plaquetas.

Como se ha comentado anteriormente, el enfoque del paciente dependerá del contexto clínico. Los pacientes que presentan una hemorragia aguda con sospecha de coagulopatía necesitan un acceso intravenoso (IV) de gran calibre, una reanimación agresiva y una transfusión de sangre mientras se planifica el enfoque para el control de la hemorragia, que puede implicar cirugía, radiología intervencionista o endoscopia.

Cuando los resultados de los estudios básicos de coagulación apoyan la presencia de una coagulopatía (o en el entorno de una transfusión masiva), pueden considerarse los siguientes productos:

• Plasma fresco congelado (PFC): Empezar con una dosis de 10-15 mL/kg, que suele ser de 3-5 unidades para un adulto medio. Recordemos que cada unidad es de 250 mL, por lo que la sobrecarga de volumen puede convertirse en un problema cuando se necesitan múltiples unidades. El PFC contiene todos los factores presentes en el plasma, y no debe utilizarse cuando se conozcan deficiencias de factores específicos (es decir, si se conoce una deficiencia de factor VIII, utilizar el factor VIII concentrado), a menos que se requiera de forma urgente. Las complicaciones incluyen infección, reacción transfusional hemolítica, lesión pulmonar aguda relacionada con la transfusión (TRALI) y sobrecarga de volumen.

• Crioprecipitado: El crioprecipitado es rico en fibrinógeno, factor VIII y factor von Willebrand. Una unidad de crioprecipitado contiene la cantidad de fibrinógeno presente en una unidad entera de sangre (aproximadamente entre 200 y 400 mg) y suele elevar el fibrinógeno plasmático entre 7 y 10 mg/dL (el nivel de fibrinógeno objetivo para una hemostasia normal es de 75 a 100 mg/dL). Cada unidad de crioprecipitado es de aproximadamente 15 mL.

• Vitamina K: Utilizar en caso de sospecha de deficiencia nutricional de vitamina K o en caso de uso de warfarina que deba ser revertido. En pacientes estables sin hemorragia aguda, no se recomienda la administración oral por debajo de un nivel de INR de 10. En pacientes que toman antagonistas de la vitamina K con INRs >10, se prefiere la vitamina K oral debido a los riesgos potenciales de hipersensibilidad y reacciones anafilactoides. En las hemorragias graves agudas con cualquier elevación del INR, las directrices de la ACCP de 2012 recomiendan la administración de un concentrado de complejo de protrombina de cuatro factores (PCC) y 5-10 mg de vitamina K por vía intravenosa (Guyatt, 2012). El único PCC de cuatro factores disponible en los Estados Unidos es Kcentra. Por lo tanto, se suele administrar PFC. Diez miligramos IV deberían mejorar el INR en 4-6 horas.

La presencia de PT y PTT prolongados con trombocitopenia debe hacer sospechar que se trata de una CID, que debe ser rápidamente reconocida y la causa subyacente (es decir, sepsis, malignidad) identificada y tratada. A menudo son necesarios los cuidados de apoyo con plaquetas, crioprecipitado (para el fibrinógeno) y plasma fresco congelado (para los factores de coagulación).

Debido al volumen asociado con múltiples unidades de PFC, la sobrecarga de volumen es un efecto secundario conocido del tratamiento con PFC. Esto puede manejarse con la administración simultánea de diuréticos en el paciente con una función renal adecuada.

Aunque ningún ensayo prospectivo aleatorio ha abordado definitivamente la eficacia de la transfusión de PFC para la prolongación leve a moderada del TP, los estudios retrospectivos de la transfusión de PFC en esta situación no han mostrado beneficios en términos de normalización del INR o de disminución de la pérdida de sangre estimada. Por ejemplo, en un estudio retrospectivo de pacientes con INR entre 1,1 y 1,85, la transfusión de PFC normalizó el INR en sólo el 0,8% de los pacientes.

Considerando los beneficios poco claros y las conocidas reacciones adversas asociadas a la transfusión de PFC (TRALI, sobrecarga de volumen), la terapia con plasma debe ser cuidadosamente examinada en pacientes con INR mínimamente elevado.