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La ansiedad del paciente dental puede dificultar, retrasar o impedir el tratamiento. Un paciente ansioso puede ser difícil de tratar y puede no responder tan bien al tratamiento como un paciente relajado y sin miedo. Puede ser necesario administrar medicamentos sedantes a algunos pacientes dentales para permitir que se realice el tratamiento.1,2 El dentista dispone de muchos medicamentos que proporcionan sedación durante el tratamiento dental. Lo ideal es que el paciente que requiera sedación para un procedimiento dental corto (de 30 a 90 minutos) sea tratado con un fármaco que proporcione sedación durante este periodo y pierda su efecto muy pronto después. Dos fármacos que pueden satisfacer este requisito son el triazolam (Halcion, Pfizer) y el zaleplón (Sonata, Laboratorios Wyeth). En este artículo se comparan el triazolam y el zaleplon haciendo hincapié en su utilidad como sedantes durante el tratamiento dental (Tabla 1).

TRIAZOLAM

El triazolam es un sedante/hipnótico benzodiacepínico de acción corta que suele ser activo durante menos de 6 horas.3 Pertenece a la misma clase de fármacos

que el diazepam, el midazolam y el lorazepam. El triazolam se utiliza para la sedación consciente en el entorno dental, para el tratamiento a corto plazo del insomnio y para las personas que experimentan el desfase horario. Es un fármaco de la Lista IV de la Ley de Sustancias Controladas con un riesgo de dependencia de bajo a moderado. La dosis sedante habitual es de 0,125 mg o 0,25 mg por os (administrada por vía oral). Este fármaco no está disponible en forma intravenosa o intramuscular.

El triazolam deprime todos los niveles del neuroeje mediante la inhibición de los receptores de neurotransmisores activados directamente por el aminoácido ácido gamma-aminobutírico (GABA).4 No se dosifica rutinariamente de acuerdo con los cálculos del peso corporal; en su lugar, el triazolam se administra empíricamente como una dosis de 0,125 o 0,25 mg. La dosis media efectiva es de 0,25 mg; sin embargo, se recomiendan 0,125 mg para los ancianos, los pacientes con historias clínicas complejas y los individuos de tamaño corporal pequeño. Para minimizar el riesgo de reacciones adversas, la dosis total de triazolam no debe exceder de 0,5 mg en una sola administración.

Las enzimas hepáticas intestinales y microsomales metabolizan el triazolam. La familia de enzimas del citocromo P450 es el principal catalizador de la biotransformación del fármaco. Existen 12 subgrupos, el más predominante de los cuales es el CYP3A. El triazolam se metaboliza inicialmente por catálisis de hidroxilación por el CYP3A y es altamente dependiente de esta enzima para su eliminación. El compuesto original se convierte en alfa-hidroxitriazolam, un metabolito activo que se conjuga rápidamente con ácido glucurónico, lo que impide cualquier efecto clínico residual apreciable. Los metabolitos glucurónidos conjugados inactivos se excretan en la orina, y también se excreta una pequeña cantidad de fármaco no metabolizado.4,5 La disfunción hepática grave dará lugar a una reducción del metabolismo del triazolam, aumentando potencialmente su concentración plasmática. La semivida de eliminación plasmática es de 1,5 a 5,5 horas y los picos (1 a 6 ng/mL) se alcanzan a las 2 horas de la administración oral.4,5

Los fármacos y sustancias químicas que afectan a la enzima CYP3A pueden alterar los efectos clínicos del triazolam. Los antibióticos macrólidos, como la eritromicina y la claritromicina, y la cimetidina (un medicamento para el tratamiento de las úlceras duodenales y gástricas) pueden causar un aumento de los niveles plasmáticos y, por tanto, un aumento de los efectos clínicos del triazolam. El nelfinavir y el ritonavir, inhibidores de la proteasa viral utilizados en el tratamiento del virus de la inmunodeficiencia humana, alteran la eliminación del triazolam y aumentan sus efectos clínicos, incluida la depresión respiratoria.6-8 Los agentes antifúngicos como el ketoconazol y el itraconazol prolongan la duración de muchas benzodiacepinas, incluido el triazolam. El bloqueador de los canales de calcio mibefradil es un potente inhibidor del CYP3A4, que provoca un aumento de los niveles plasmáticos de triazolam. Otros bloqueadores de los canales de calcio tienen efectos variables sobre el metabolismo del triazolam.9,10 En cambio, los anticonceptivos orales, los inhibidores de la bomba de protones y la ranitidina pueden causar un aumento del efecto del triazolam, aunque este efecto puede no estar relacionado con la inhibición del CYP3A.11 El antibiótico antituberculoso rifampina y los anticonvulsivos carbamazepina y fenitoína aumentan el metabolismo de las benzodiacepinas por inducción enzimática, reduciendo así sus efectos.5

El uso de triazolam puede afectar al desarrollo del feto, especialmente en el primer trimestre. El fármaco atraviesa la barrera placentaria y se ha implicado en el desarrollo de malformaciones congénitas. Está contraindicado en el embarazo y se clasifica como un fármaco de categoría x cuando los estudios han demostrado anomalías fetales o existen pruebas de un riesgo fetal que supera cualquier beneficio.12,13 No se recomienda su uso en madres lactantes debido a su acumulación en la leche materna.13

Se ha demostrado que algunas frutas y zumos tropicales (por ejemplo, pomelos, mandarinas, limas) afectan al metabolismo de los medicamentos. Muchas benzodiacepinas muestran un aumento de los niveles plasmáticos tras la ingestión de frutas como el pomelo, la lima o la fruta estrella.14,15 La inhibición puede afectar a la actividad enzimática CYP3A entérica pero no a la hepática y puede no recuperarse durante 2 o 3 días.16 El zumo de pomelo puede causar un aumento del 25% en la concentración plasmática del triazolam.13 Algunas hierbas con efecto sedante, como la kava, la manzanilla, la valeriana y la melatonina, pueden aumentar el efecto sedante del triazolam. Debido a que se han realizado pocos estudios sobre la interacción de fármacos a base de hierbas, se recomienda tener precaución al administrar sedantes a base de hierbas de forma concomitante con triazolam.17

Además, la eritromicina produce un aumento del 46% en la concentración plasmática de triazolam.13

En las dosis utilizadas para la sedación, las benzodiazepinas no suelen afectar a la respiración en pacientes sanos. De hecho, en un estudio realizado por Skatrud se observó que de 2 a 4 mg de triazolam no deprimían la dinámica cardíaca o respiratoria.6 Sin embargo, en dosis muy elevadas, este fármaco puede provocar una reducción del impulso hipóxico, lo que conduce a una acidosis respiratoria. En pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica, el triazolam puede inducir hipoxia o narcosis por dióxido de carbono. La apnea del sueño es una contraindicación para la sedación con triazolam; puede aumentar la gravedad de los episodios apneicos, provocando hipoxia, hipertensión pulmonar y aumento de la carga ventricular cardíaca.4

Triazolam provoca amnesia anterógrada. El paciente sedado puede tener un recuerdo nulo o limitado del procedimiento dental. Para algunos pacientes dentales, el escaso recuerdo del tratamiento dental es deseable, mientras que otros lo consideran problemático. Un paciente que siente una pérdida de control puede tener más miedo y ansiedad.18 Además, el uso de triazolam en niños no está aprobado por la FDA, pero se ha estudiado en esta cohorte.19-21

Los efectos sedantes aditivos del etanol y el triazolam pueden causar una grave sobresedación, depresión del SNC y la muerte.22 Se debe aconsejar a los pacientes que eviten el alcohol durante el uso de triazolam. La disfunción cognitiva puede producirse con triazolam sin sedación y puede persistir hasta 6 horas.23,24 La conducción de automóviles y otras actividades de este tipo deben posponerse hasta el día siguiente a la sedación.

Las manifestaciones de la sobredosis de triazolam son somnolencia, confusión, alteración de la coordinación, dificultad para hablar, convulsiones y coma.25 Una sobredosis de triazolam se trata con flumazenil (Romazicon, Laboratorios Roche). El triazolam es antagonizado por este fármaco, que es un congénere de las benzodiacepinas que actúa bloqueando selectivamente los sitios de unión de las benzodiacepinas en el sistema nervioso central y, por tanto, mejorando los efectos. Aunque el flumazenil está aprobado para su administración intravenosa, se han estudiado otras vías como la sublingual, la submucosa y la intranasal.26-28 Otros pasos en el tratamiento de una sobredosis son: la monitorización de las constantes vitales, el lavado gástrico, el mantenimiento de las vías respiratorias y la administración de fluidos intravenosos. Si se utiliza flumazenil, debe administrarse de forma incremental por vía intravenosa en dosis de 0,2 mg durante 2 o 3 minutos hasta que cesen los signos de sobredosis. Si el paciente no responde con una dosis acumulada de 1 a 5 mg, entonces la sobredosis no es el resultado de una benzodiazepina. Flumazenil no es eficaz cuando la sobredosis se debe a barbitúricos, antidepresivos tricíclicos o etanol.

La administración sublingual de triazolam puede ser ventajosa para el dentista. Esta vía de administración evita parte del metabolismo de primer paso y puede producir un mayor efecto ansiolítico sin un aumento de los efectos secundarios.29 Para obtener resultados más eficaces e inmediatos, se puede indicar a los pacientes que tomen 0,25 mg por vía sublingual al acostarse la noche anterior al procedimiento dental y de nuevo 1 ó 2 horas antes de la cita. El paciente debe ser conducido hacia y desde el consultorio y se le debe advertir que no conduzca un automóvil ni opere equipos el día de la administración. El paciente debe ser preguntado por el dentista sobre los síntomas de debilidad, dolor de cabeza, visión borrosa, vértigo, náuseas, vómitos, malestar epigástrico, diarrea, dolor articular, dolor en el pecho o incontinencia. Estos pueden ser síntomas de una sobredosis inminente o de sensibilidad.

ZALEPLÓN

Zaleplón es un sedante de la clase de las pirazolopirimidinas, y su estructura química no está relacionada con las benzodiazepinas, los barbitúricos u otros hipnóticos.30 Se aprobó su venta en Estados Unidos en agosto de 1999. Zaleplon se presenta en cápsulas de 5 y 10 mg. La dosis habitual para la sedación consciente por vía oral es de 10 mg, pero la dosis inferior de 5 mg puede utilizarse en personas de bajo peso corporal, ancianos o pacientes con insuficiencia hepática o renal. No se recomiendan dosis superiores a 20 mg.

De forma similar a las benzodiazepinas, el zaleplón actúa sobre el receptor del ácido gamma-aminobutírico (GABA). En concreto, hay pruebas de que se une preferentemente a los receptores omega-1 de la subunidad alfa del complejo de receptores GABA A en el cerebro. Se cree que esto confiere al zaleplón sus propiedades sedantes. Está química y farmacológicamente relacionado con el zolpidem (Ambien) y la zopiclona (Imo-vane).31

El zaleplón es lipofílico y se absorbe rápidamente, alcanzándose las concentraciones plasmáticas máximas aproximadamente una hora después de la administración oral. El fármaco sufre un extenso metabolismo de primer paso con una biodisponibilidad oral de aproximadamente el 30% de la dosis administrada. El Zaleplon se metaboliza en el hígado y menos del 1% se excreta sin cambios en la orina. Se distribuye uniformemente en el volumen sanguíneo con una distribución sustancial en el tejido extravascular. El zaleplón es transformado principalmente en 5-oxo-zaleplón por la aldehído oxidasa con un porcentaje menor metabolizado por el citocromo P450 (CYP) 3A4 en destilzaleplón y 5-oxo-destilzaleplón. Estas entidades oxidadas se transforman en glucurónidos y se excretan por la orina.32 Ninguno de estos metabolitos es farmacológicamente activo.

La semivida de eliminación plasmática del zaleplón es de una hora. Aproximadamente el 70% del zaleplón metabolizado se encuentra en la orina y el 17% en las heces. El zaleplón es uno de los sedantes dentales preferidos debido a su rápida eliminación y a la baja incidencia de efectos secundarios residuales tras una única dosis. A pesar de una biodisponibilidad oral relativamente baja y un metabolismo presistémico significativo, una dosis de 10 mg es eficaz debido a la alta potencia de zaleplón.33

Zaleplón está contraindicado en pacientes con hipersensibilidad conocida a este fármaco. Debe utilizarse con precaución en pacientes con depresión. Los efectos pueden aumentar con etanol u otros depresores del sistema nervioso central como imiprimina y tioridazina. Debido a su alta lipofilia, una comida rica en grasas tomada con o justo antes de la administración oral de zaleplón prolonga la absorción y, en comparación con la ingesta en ayunas, puede causar una reducción del 35% en la concentración plasmática y una subsiguiente reducción de su efecto.

La dosis de zaleplón debe reducirse a 5 mg en pacientes con deterioro hepático de leve a moderado. Los pacientes con deterioro hepático grave no deben ser tratados con zaleplón. El aclaramiento administrado por vía oral se redujo entre un 70% y un 87% en los pacientes cirróticos, lo que provocó un notable aumento de la disponibilidad del fármaco.30 El zaleplón no ha sido bien estudiado en pacientes con insuficiencia renal. Aunque sólo el 1% de zaleplón se excreta en la orina sin cambios, no debe administrarse a pacientes con enfermedad renal grave.

Zaleplón está clasificado como un fármaco de la Lista IV y conlleva el factor de riesgo C en el uso durante el embarazo. El fármaco no debe utilizarse en mujeres embarazadas sin tener en cuenta el riesgo potencial para el feto. Su uso en niños está contraindicado porque no se ha establecido la seguridad.

Los inhibidores de las enzimas aldehído oxidasa y CYP3A4 pueden prolongar los efectos de zaleplón. Los medicamentos que potencian el CYP3A4, como la fenitoína, la carbamazepina, el fenobarbital y la rifampicina, pueden reducir su efecto o hacerlo ineficaz. La coadministración con eritromicina o ketoconazol, fármacos que inhiben el CYP3A4, puede producir un aumento del 34% en las concentraciones plasmáticas de zaleplón.30 La cimetidina inhibe el CYP3A4 y la aldehído oxidasa, y puede producir un aumento del 85% en la concentración plasmática de zaleplón.

El riesgo de accidentes de tráfico aumenta cuando se utilizan sedantes con vidas medias más largas.34 Cuatro horas después de la administración de zaleplón, la capacidad de un individuo para conducir un automóvil no se ve afectada.35 Sin embargo, el fármaco puede seguir teniendo un efecto negativo sobre la memoria del paciente.36 Zaleplón se prescribe para el tratamiento a corto plazo del insomnio. Como todos los hipnóticos, su uso debe limitarse a 7 ó 10 días.37-40

PROTOCOLOS

Tabla 2. Protocolo sugerido para el uso de triazolam o zaleplon para la premedicación de pacientes dentales ansiosos o temerosos.

(1) El paciente debe ser evaluado para determinar la idoneidad de la sedación oral. Esto incluye una historia clínica completa, la investigación de todas las posibles interacciones farmacológicas, la consulta con el médico del paciente, si procede, y el consentimiento informado. Debe determinarse la extensión del tratamiento dental.
(2) Se identifica un acompañante adulto responsable para el viaje de ida y vuelta al consultorio dental el día de la sedación.
(3) El paciente toma la dosis prescrita de triazolam o zaleplon entre 30 y 60 minutos antes de que comience el tratamiento dental. Se indica a los pacientes que no coman ni beban (salvo agua) durante las 6 horas previas a la sedación.
(4) Después de tomar la medicación, mientras está en la consulta, se controla al paciente tanto visualmente como con un pulsioxímetro. Los pacientes que han recibido medicación oral nunca se dejan solos.
(5) Una vez finalizado el tratamiento, los pacientes reciben 6 onzas de bebida rica en carbohidratos para comenzar el proceso de recuperación.
(6) Se dan todas las instrucciones postoperatorias tanto al paciente como a su acompañante.
(7) Una vez cumplidos los criterios para el alta, el paciente es entregado al cuidado de su acompañante para viajar a casa. Una vez en casa, se indica al acompañante que llame a la clínica dental para confirmar su llegada.
(8) Se cita al paciente para una visita de seguimiento en un plazo de 7 días.

Tanto el triazolam como el zaleplon son adecuados para su uso como premedicación de pacientes dentales ansiosos o temerosos. En cualquiera de los dos casos, el protocolo de uso recomendado es el mismo. La diferencia entre el triazolam y el zaleplon radica en la cantidad de tiempo de tratamiento previsto: 2 horas y 1 hora, respectivamente. El protocolo de sedación oral con cualquiera de los dos fármacos se describe en la Tabla 2. El protocolo para la sedación oral con cualquiera de los dos fármacos se describe en la Tabla 2. La analgesia con óxido nitroso/oxígeno puede utilizarse junto con cualquiera de los dos fármacos.

Antes de la operación, todos los posibles pacientes de sedación oral deben someterse a una evaluación exhaustiva de su historia clínica y su estado médico. Esta evaluación incluye la valoración de las posibles interacciones farmacológicas, una consulta con el médico del paciente y el consentimiento informado para todos los procedimientos planificados. Dado que todos los pacientes, independientemente de la medicación utilizada, deben ser conducidos hacia y desde la consulta para la visita de sedación, debe identificarse un acompañante adulto responsable para el viaje. En el postoperatorio, todos los pacientes deben satisfacer los criterios de alta antes de ser despedidos del consultorio dental. Los criterios para el alta pueden incluir factores tales como la orientación del paciente respecto a la hora/lugar/ubicación, el estado de alerta, la capacidad de deambulación y la adecuación de las respuestas verbales.41

Cuestiones legales

CONCLUSIÓN

Tanto el triazolam como el zaleplon son sedantes de acción corta que son seguros para su uso a las dosis recomendadas descritas. El zaleplón es un fármaco más reciente (1999) y no ha sido tan estudiado como el triazolam. En la tabla 1 se presenta un resumen de las características de cada fármaco. Los riesgos de efectos adversos son bajos con el uso recomendado. Ninguno de los dos fármacos tiene metabolitos activos clínicamente significativos. Los efectos del triazolam y el zaleplon pueden modificarse con el uso concomitante de otros fármacos, alimentos o hierbas. El uso práctico de un fármaco sobre el otro puede basarse en la duración del procedimiento o la cita. El triazolam puede ser más adecuado para citas que duren hasta 2 horas, mientras que el zaleplon puede ser más adecuado para su uso en citas cortas que duren hasta 1 hora.

Una modificación del protocolo que aparece en la Tabla 2 consiste en dosificar al paciente a la hora de acostarse la noche anterior a la cita, seguida de otra dosis 1 hora antes de la cita programada. El paciente siempre es conducido hacia y desde la cita.

Dado que no se han realizado estudios cinéticos que examinen el uso incremental múltiple (titulación) de estos fármacos, se debe tener precaución si se requieren dosis intraoperatorias adicionales.

Los dentistas deben revisar los requisitos recomendados por la ADA para la enseñanza de la sedación consciente oral, así como los requisitos de su propia junta dental estatal.

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