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Abstract

Las pruebas de drogas en orina se realizan habitualmente tanto en el ámbito clínico como en el forense con fines de cribado, monitorización y cumplimiento. Se buscó determinar si las concentraciones de creatinina en orina de los participantes en el programa de monitorización eran significativamente diferentes de las de los pacientes internos y externos del hospital sometidos a pruebas de drogas en orina. Revisamos retrospectivamente la creatinina en orina presentada de junio a diciembre de 2015 para todas las muestras sometidas a pruebas de drogas en orina. Los 20.479 resultados de creatinina se categorizaron como pacientes hospitalizados (H) y grupos de monitorización/cumplimiento del tratamiento del dolor (P), legales (L) o de recuperación (R). La mediana de las concentraciones de creatinina (rango intercuartil, mg/dL) fue significativamente diferente (P < 0,001) entre los grupos: H 126 (122-136); P 138 (137-143); L 147 (144-154); R 95 (92-97). En los dos grupos sometidos a presiones de tiempo de muestreo a demanda, la mediana de las concentraciones de creatinina fue significativamente menor en el grupo R frente al L (P<0,001). En conclusión, los participantes en la recuperación (R) tienen muestras más diluidas, lo que se refleja en una concentración de creatinina significativamente más baja y puede indicar intentos de los participantes de manipular los resultados de sus pruebas de drogas a través de medios de dilución.

Introducción

El cribado/prueba de drogas en la orina es una actividad que se realiza comúnmente en diversas poblaciones y entornos (1-5). La frecuencia con la que se realizan pruebas de drogas en algunas poblaciones puede ser mayor que en otras; por ejemplo, los pacientes confinados en centros de tratamiento y rehabilitación de drogas frente a un profesor universitario titular. Las repercusiones de una prueba de drogas en orina positiva y confirmada suelen acarrear graves consecuencias negativas que pueden ir desde la suspensión/el cese del empleo, la pérdida de la custodia de los hijos y otras cuestiones legales como cargos penales/multas/reclusión correccional. Por estas razones, una persona que ha ingerido o ha estado expuesta a una sustancia ilegal puede estar inclinada a adulterar su muestra de orina para evitar las consecuencias de un resultado positivo en el análisis de orina. Muchos esfuerzos han explorado la adulteración de muestras de orina y han resaltado los diferentes enfoques en los que esto puede ocurrir (4-8).

Una de las rutas más comunes de adulteración es a través de la dilución de la orina. Esto puede lograrse añadiendo agua directamente a la muestra después de la recogida de orina o consumiendo grandes volúmenes de agua antes de la micción. En un intento de corregir los efectos de la dilución en las muestras, los esfuerzos centrados en las mediciones de laboratorio de la orina de la osmolalidad (9, 10), la gravedad específica (9-12) y la creatinina (9-12) han demostrado su utilidad en este sentido. En 1905 se hizo una observación sobre los niveles de creatinina en las orinas normales en la que se encontró que era sorprendentemente uniforme entre las muestras (13). En la actualidad se sabe que la masa muscular, la dieta, la función renal y otros factores pueden alterar significativamente los niveles de creatinina en la orina. Bioquímicamente, la creatinina se produce in vivo como productos de descomposición no enzimáticos de la creatina, la fosforil creatina y la fosforil creatinina (14). El recambio diario de creatina es del 1,6-1,7% del total de la creatina corporal, de la cual el 98% se almacena en los músculos (15). Se sabe que esta tasa de recambio de creatina es relativamente constante en los individuos normales (16), y dado que los niveles de creatinina son proporcionales a la excreción de creatina, este marcador tiene un propósito bastante razonable para su empleo como marcador diario del volumen de orina. La creatinina urinaria se ha convertido en uno de los marcadores endógenos más utilizados en la actualidad para las relaciones de ajuste de volumen en las pruebas clínicas y toxicológicas. El Departamento de Salud y Servicios Humanos exige que se realicen pruebas de creatinina en todas las muestras de orina de las pruebas de drogas en el lugar de trabajo para garantizar la validez de la muestra, donde han impuesto que una concentración de creatinina <20 mg/dL se considere diluida (17, 18). Dado que las concentraciones de creatinina en la sangre y en la orina se ven afectadas por muchos factores, como la ingesta de líquidos, el ejercicio, el estado nutricional y el uso de medicamentos (19), las directrices definen de forma más completa una muestra de orina diluida como aquella con una creatinina inferior a 20 mg/dL, en combinación con una gravedad específica entre 1,0010 y 1,0030, y proporcionan una definición separada para la sustitución (17, 18, 20, 21). Las pruebas de drogas en orina se realizan habitualmente tanto en entornos clínicos como forenses, incluyendo el cribado aleatorio, la monitorización programada y las pruebas forenses. Los participantes en los programas de monitorización de drogas se someten de forma rutinaria a muestreos programados y a demanda, según lo requiera su proveedor de atención, en el manejo del dolor o la recuperación, o el director del programa en los entornos legales. Dadas las graves consecuencias de los resultados positivos de las pruebas de drogas en orina, la interpretación cuidadosa de los resultados de validez de las muestras y la identificación de posibles intentos de dilución y adulteración son fundamentales para cualquier persona que actúe sobre los resultados de las pruebas de drogas en orina. Basándonos en nuestra experiencia en los tres entornos, el cribado aleatorio, el seguimiento programado y las pruebas forenses, intentamos determinar si alguno de los diferentes grupos de participantes que proporcionaban orina para las pruebas de drogas tendría concentraciones de creatinina en orina significativamente diferentes. Principalmente, buscamos determinar si el grupo de recuperación era significativamente diferente a nuestros otros grupos de pruebas de drogas en orina.

Métodos

Revisamos retrospectivamente todas las concentraciones de creatinina, sin información relacionada del paciente o de muestras adicionales, medidas durante cualquier examen de drogas en orina realizado entre junio y diciembre de 2015 en el laboratorio de toxicología del Centro Médico del Condado de Hennepin. El laboratorio está acreditado tanto por el College of American Pathology Forensic Urine Drug Testing como por el American Board of Forensic Toxicology/Society of Forensic Toxicology programs. Todas las muestras durante el período de estudio fueron procesadas durante las pruebas de rutina, de acuerdo con los procedimientos clínicos y forenses del laboratorio. Esto incluía la prueba de validez de las muestras; cualquier muestra que no superara la prueba de validez en ese momento no tendría resultados informados y, por lo tanto, no se incluiría en el estudio actual. Las concentraciones de creatinina (mg/dL) fueron recopiladas por los clientes del laboratorio que las solicitaron y se clasificaron como: pacientes hospitalizados de cribado (H), control/observancia/abstinencia para individuos de tratamiento del dolor (P), individuos involucrados en situaciones médico-legales (forenses) (L), o pacientes en recuperación (R). La creatinina se midió con un método Roche Jaffe en instrumentos Cobas Integra 400 utilizando una calibración de dos puntos y un control de calidad de Biorad (coeficiente de variación de imprecisión total de 3-5% a 8 mg/dL, n=42). Los datos y el análisis estadístico se realizaron utilizando R (r-project.org) y Prism 6 (Graphpad Software, La Jolla, CA). La significación estadística se definió con valores de P inferiores a 0,05.

Resultados

Hubo un total de 20.479 resultados de creatinina incluidos, distribuidos de la siguiente manera en cada grupo: H 21%, P 18%, L 30% y R 31%. En un mes determinado, cada grupo presentó entre 400 y 1.200 muestras, con una media global de 720 por grupo y mes. La figura 1 muestra un gráfico de cajas y bigotes (del mínimo al máximo) de la concentración de creatinina por grupo. En la tabla I se indican las concentraciones de creatinina medias (rango intercuartil, IQR) y el porcentaje de especímenes con una concentración de creatinina inferior a 20 mg/dL para cada grupo. En general, el 6% de los especímenes examinados tenían una concentración de creatinina inferior a 20 mg/dL y la frecuencia de la concentración de creatinina inferior a 20 mg/dL en cada grupo no fue significativamente diferente (P > 0,05). Las medianas de las concentraciones de creatinina entre los grupos fueron significativamente diferentes (P < 0,001), mediante el análisis de Kruskal-Wallis. La comparación múltiple de Dunn identificó dos diferencias significativas entre las concentraciones de creatinina en el grupo de recuperación (R) en comparación con el grupo legal (L) (P < 0,001) y el grupo de dolor (P) (P < 0,01). Ninguna otra comparación individual entre la concentración de creatinina fue significativamente diferente.