Por Jonathan Abramowitz, PhD
Este artículo fue publicado inicialmente en la edición de otoño de 2010 del Boletín del TOC.
El trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) no sólo es uno de los trastornos psicológicos más comunes, sino que también se encuentra entre los más angustiosos e incapacitantes a nivel personal. El TOC puede ser devastador para las relaciones interpersonales, las actividades de ocio, el funcionamiento escolar o laboral y la satisfacción vital general. No es de extrañar que el TOC se asocie habitualmente a la depresión. Al fin y al cabo, el TOC es un problema deprimente y es fácil entender cómo se puede desarrollar una depresión clínica cuando la vida diaria consiste en pensamientos no deseados e impulsos de realizar comportamientos (rituales) excesivos y sin sentido. Muchos estudios de investigación también lo confirman. De hecho, los estudios sugieren que entre una cuarta parte y la mitad de las personas con TOC también cumplen los criterios de diagnóstico de un episodio depresivo grave, que incluye sentirse constantemente triste durante unas semanas o más, tener problemas para disfrutar de las actividades, aislarse, tener problemas con el apetito, el sueño y el deseo sexual, y aumentar el llanto, la desesperanza y la inutilidad. La mayoría de las personas que padecen tanto el TOC como la depresión afirman que sus dificultades con el TOC comenzaron antes de los síntomas depresivos, lo que sugiere que la depresión se produce como respuesta a la angustia y la devastación asociadas al TOC. Con menos frecuencia, la depresión y el TOC comienzan al mismo tiempo (o la depresión comienza antes que el TOC).
¿Por qué es importante todo esto? ¿Qué es lo importante de tener depresión y TOC juntos? Bueno, resulta que tener una depresión severa puede interferir con los efectos del tratamiento más efectivo para el TOC: la terapia cognitiva conductual que utiliza la exposición y la prevención de la respuesta. Como ya sabrás, la terapia de exposición implica enfrentarse gradualmente a las situaciones y los pensamientos que desencadenan tus obsesiones; y la prevención de la respuesta significa trabajar para abstenerse de los rituales compulsivos correspondientes. Por ejemplo, si tienes miedo a la contaminación y rituales compulsivos de lavado de manos, tu terapeuta puede ayudarte a practicar tocando objetos «contaminados» (por ejemplo, un zapato), y luego ayudarte a resistirte a lavarte las manos hasta que tu nivel de ansiedad disminuya por sí solo. Como he mencionado antes, este tratamiento es el más eficaz para el TOC, y da lugar a una mejora significativa para entre el 60% y el 80% de las personas que reciben esta forma de tratamiento. Sin embargo, aún quedan muchas personas con TOC que no se benefician sustancialmente, o en absoluto, de la terapia de exposición. Parte de mi investigación se ha centrado en tratar de comprender mejor quién mejora y quién no con la terapia de exposición para el TOC. Y en este trabajo, he descubierto que uno de los mejores predictores del resultado del tratamiento es el nivel de depresión del paciente. En pocas palabras, en promedio, las personas con TOC gravemente deprimidas no obtienen tan buenos resultados como los pacientes con TOC no deprimidos o menos deprimidos. Esto me hizo pensar en las formas de ayudar a los pacientes deprimidos con TOC.
Pero primero, te preguntarás por qué a los pacientes deprimidos no les va tan bien como a los no deprimidos. ¿Cómo podría la depresión interferir con la terapia de exposición y prevención de respuesta para el TOC? Hay algunas explicaciones. En primer lugar, cuando estás muy deprimido, es difícil seguir un tratamiento tan desafiante como la exposición y la prevención de respuesta. De hecho, puede ser difícil cumplir con cualquier cosa que requiera mucha energía y trabajo duro porque la depresión te vuelve letárgico. La depresión también hace que te sientas mal contigo mismo y con tu futuro. Por lo tanto, puedes sentir que ni siquiera vale la pena intentar superar el TOC. La depresión también puede hacer que te sientas tan mal que la reducción normal de la ansiedad y la angustia que debería producirse con la terapia de exposición no ocurra y, por lo tanto, no puedas aprender que la ansiedad obsesiva disminuye por sí sola durante el tratamiento de exposición. El hecho de que las personas que padecen TOC y también están gravemente deprimidas no se beneficien tanto de la terapia de exposición es un problema importante, dado el número de personas con TOC que también tienen depresión.
Cuando me interesé en trabajar con pacientes deprimidos con TOC, primero leí sobre las estrategias de tratamiento que se habían descrito en el pasado. La estrategia más común había sido utilizar medicación antidepresiva junto con terapia de exposición para estos pacientes. Esto parecía tener sentido, ya que los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (por ejemplo, Prozac, Luvox, Zoloft) pueden ser útiles tanto para la depresión como para el TOC. Incluso se habían realizado algunos estudios (en su mayoría antiguos) en los que se examinaba si la adición de antidepresivos a la terapia de exposición facilitaba la mejora de los síntomas del TOC en pacientes deprimidos. Sin embargo, los resultados de estos estudios no fueron muy alentadores: aunque los antidepresivos parecen mejorar los síntomas de la depresión, no parecen aumentar los efectos de la terapia de exposición sobre los síntomas del TOC. La otra observación interesante que hice fue que la mayoría de las personas con TOC que también estaban deprimidas ya habían probado muchos medicamentos diferentes antes de venir a recibir tratamiento en nuestra clínica. Esto me indicaba que dicha estrategia no estaba funcionando de forma satisfactoria (después de todo, ¡seguían buscando más ayuda!) y que era el momento de considerar tratamientos no farmacológicos para ayudar a reforzar los resultados de los pacientes deprimidos con TOC.
Mi grupo de investigación en la Universidad de Carolina del Norte, y anteriormente en la Clínica Mayo, tuvo la suerte de recibir financiación de la Fundación Obsesivo-Compulsiva (ahora el IOCDF) para desarrollar y probar una forma de tratamiento psicológico (terapia cognitivo-conductual) que pudiera utilizarse en personas con TOC gravemente deprimidas para ayudarles a ser capaces de beneficiarse de la exposición y la prevención de respuesta. Este tratamiento incluye elementos de la terapia cognitiva y conductual para la depresión junto con la exposición y la prevención de la respuesta para el TOC. En concreto, durante las primeras sesiones de terapia enseñamos a los pacientes nuevas estrategias de pensamiento y comportamiento que les ayudan a superar algunos de sus sentimientos depresivos lo suficiente como para aumentar su motivación para participar con éxito en la exposición y prevención de respuesta para el TOC.
Por ejemplo, cuando se está muy deprimido, las personas tienen creencias extremadamente negativas y pesimistas sobre sí mismas (por ejemplo, «Soy un fracaso y no merezco mejorar»), el mundo («No le gusto a nadie; el mundo es un lugar terrible») y el futuro (p. ej., sentimientos de desesperanza; «Nunca mejoraré; no hay esperanza para mí»). La terapia cognitiva para la depresión ayuda a las personas a cuestionar estas creencias y a cambiar su forma de pensar. El objetivo es desarrollar creencias más realistas, pero no necesariamente positivas. Por ejemplo, ver los puntos fuertes y las limitaciones de uno mismo, en lugar de verse como un fracaso «total». En el caso de una persona que cree que «soy un fracaso total», la terapia cognitiva podría ayudarla a cambiar esta creencia por la de «todo el mundo tiene puntos fuertes y limitaciones». Tener el TOC es uno de mis problemas, pero eso no significa que sea un completo fracaso. Hay algunas cosas que puedo hacer bien». La terapia conductual para la depresión ayuda a las personas a reforzar sus nuevas formas de pensar actuando en consecuencia. Así, ayudamos a la persona a programar actividades agradables -interactuar con otras personas, dedicarse a pasatiempos, etc.- en su día. Hemos comprobado que unas pocas semanas de desafiar los estilos de pensamiento negativos y realizar actividades placenteras ayuda a muchas personas deprimidas con TOC a sentirse más seguras y preparadas para abordar sus obsesiones y compulsiones.
Una vez que hemos abordado cómo se sienten los pacientes sobre sí mismos y les hemos motivado para que se esfuercen por reducir su TOC, introducimos las técnicas de exposición y prevención de la respuesta, que se practican repetidamente hasta el final del tratamiento -normalmente entre 16 y 20 sesiones (incluyendo la práctica de los deberes). Los resultados fueron alentadores, ya que aproximadamente dos tercios de los pacientes mostraron una reducción superior al 50% de sus síntomas de TOC. En comparación, un estudio que realizamos hace varios años indicaba que más de la mitad de los pacientes con TOC muy deprimidos no mostraban una mejora significativa cuando su depresión no se abordaba específicamente.
En nuestro programa de TOC en la Universidad de Carolina del Norte, utilizamos esta terapia cuando las personas con TOC quieren comenzar el tratamiento pero experimentan una depresión grave. Aunque nuestra terapia ha tenido mucho éxito al ayudar a muchos pacientes que no se habrían beneficiado de otra manera, hay que admitir que no ha ayudado a todos. En algunos casos, nuestros pacientes deprimidos con TOC han tenido que ser hospitalizados o incluso recibir medicación antidepresiva para estabilizar sus síntomas depresivos antes de poder trabajar en el TOC.
Una de las tareas más importantes de un investigador es poner a disposición de los clínicos y de los pacientes cualquier hallazgo que pueda ser útil. En consecuencia, hemos hecho todo lo posible por difundir este programa integral para la depresión y el TOC impartiendo talleres, presentando los resultados de nuestros estudios en conferencias y escribiendo artículos de investigación. Me complace mucho contribuir con este artículo al Boletín del TOC, y también estoy dispuesto a poner a disposición mis presentaciones y artículos de investigación anteriores sobre este tema.