Proceso de diagnóstico
En primer lugar, el síndrome de Budd-Chiari se considerará para el estallido de ascitis posparto de gran cantidad sin factor de inducción obvio; la terapia no se satisface con una alta tasa de mortalidad y un mal pronóstico. El síndrome de Budd-Chiari se caracteriza por una obstrucción venosa en la vena hepática o en la vena cava inferior en la parte superior de la vena hepática, que puede diagnosticarse mediante un examen ecográfico y una angiografía de la vena cava inferior. El síndrome de Budd-Chiari pudo ser excluido para el paciente en el presente informe.
La segunda, la ruptura espontánea de la vejiga fue considerada. La ruptura espontánea de la vejiga es muy rara y la incidencia fue reportada como 1:126000 por Peters PC . Las causas potenciales de la rotura espontánea de la vejiga incluyen las neoplasias vesicales, el divertículo vesical y la cistitis. Además, según lo informado por Heyns CF . El aumento brusco de la presión abdominal y el útero embarazado también podrían inducir la rotura de la vejiga. A continuación, se sometió a la paciente a un TAC de la vejiga. Se utilizó un catéter para bombear el agente de contraste 250 ml en la vejiga. La TC no encontró ninguna extravasación de medios de contraste (Fig. 3). Este resultado superó nuestras expectativas. Wirth GJ, informó . La sensibilidad y la especificidad de la TC en el diagnóstico de la rotura de la vejiga fueron del 90 y el 100% respectivamente. Gomez RG, Tonkin JB, Ramchandani P, Arrabal-Polo MA. et al. encontraron que . La imagen de la vejiga es la primera opción para el diagnóstico de la lesión de la vejiga. Los resultados de la angiografía por TC en este caso fueron muy escasos. A continuación, la paciente fue sometida a una exploración por RM. La película sagital de RM mostró la compresión de la pared superior de la vejiga (Fig. 4). El tejido blando sospechoso que se proyectaba dentro de la vejiga se encontró en la película coronal de RM, y su tamaño era de 5,8 ~ 3,9CM (Fig. 5). Basándonos en los resultados de la RMN, sospechamos que la vejiga se había roto y que el tejido había bloqueado la ruptura de la vejiga, lo que dio lugar a hallazgos normales en la TC. Decidimos realizar una cistoscopia. La cistoscopia reveló que la pared superior de la vejiga se había roto. La hendidura era como una grieta, y el tejido circundante estaba pálido y necrótico (Fig. 6). Finalmente, la paciente fue sometida a una laparotomía exploratoria, y se encontró la ruptura de la vejiga en la cavidad abdominal. Había un bulto en el lado derecho de la pared superior de la vejiga. La rotura se localizaba en la unión de la masa vesical y el tejido normal (Fig. 1). El diagnóstico patológico de la masa es granuloma inflamatorio (Fig. 2).
Radiografía vesical por TAC. Se inyectaron 250 mL de agente de contraste a través de un catéter. La imagen no muestra extravasación del agente de contraste
RM pélvica en posición sagital. El ápice de la vejiga se observa comprimido e invaginado
RM pélvica en posición coronal. El vértice de la vejiga era rugoso y tenía una morfología arrugada. Se sospechó que la sombra observada era un tejido blando que sobresalía en la cavidad vesical (tamaño de 5,8 × 2,9 cm), pero posteriormente se confirmó que era una pared vesical invaginada
Cistoscopia. Se observa que el vértice de la vejiga está roto. La rotura era fisurada, con necrosis isquémica pálida en los tejidos periféricos
La etiología
Había una enorme masa inflamatoria granulomatosa en la pared derecha de la vejiga. La pared de la vejiga era rígida y la elasticidad era escasa. Cuando la vejiga se llenaba, la tensión de cada pared de la vejiga era desigual. El aumento repentino de la presión abdominal en el período de parto provocó la ruptura de la vejiga.
La ruptura se localiza en la unión de la masa de la vejiga y el tejido normal.
La causa del retraso en el diagnóstico
El primero, no había hematuria macroscópica evidente en los pacientes. La segunda, no había peritonitis difusa en la fase inicial de la rotura de la vejiga. Este caso desarrolló una peritonitis difusa tras una infección posparto en el quinto día del parto. Informado por Muggia RA, etc. El 55% de las rupturas espontáneas de la vejiga se produjeron en la cavidad abdominal, y muy pocos pacientes desarrollaron una peritonitis difusa aguda. La tercera, tal vez, el dolor causado por la ruptura de la vejiga quedó oculto por el dolor del parto, y se ignoró el dolor de la vejiga. La cuarta, la paciente desarrolló características bioquímicas séricas de insuficiencia renal, tales como: niveles elevados de creatinina sérica y nitrógeno ureico, hipercalemia, ascitis, etc. Los médicos hicieron un diagnóstico de la insuficiencia renal aguda. Estos factores llevaron a un retraso en el diagnóstico. Según Heyns CF . Es muy difícil hacer un diagnóstico precoz de la rotura espontánea de vejiga intraperitoneal.
Las alteraciones bioquímicas del suero y la ascitis son útiles para el diagnóstico precoz de la rotura espontánea de vejiga intraperitoneal. Los niveles séricos de creatinina, nitrógeno ureico y potasio estaban significativamente elevados en la paciente, y los niveles de creatinina en la ascitis, así como el nitrógeno ureico, también aumentaban drásticamente. Es clínicamente importante comparar la concentración de creatinina en la ascitis y en el suero. En circunstancias normales, la relación entre la concentración de creatinina en la orina y la concentración de creatinina en el suero es de 30: 1~ 100: 1. Dado que la ruptura se localizó dentro de la cavidad abdominal, la creatinina en la ascitis urinaria fue reabsorbida por el peritoneo, por lo que la concentración de creatinina en sangre aumentó.Muggia RA, Rimington PD informaron . La relación entre la concentración de creatinina en la ascitis y en los sueros era de: 5: 1. En según Heyns CF, Rimington PD . Cuando el diagnóstico se retrasa más de 24 horas, los pacientes presentan las características bioquímicas mencionadas. En esta circunstancia, debe sospecharse la ruptura intraperitoneal de la vejiga. Aunque las características bioquímicas del paciente indicaban una insuficiencia renal aguda, la función excretora renal era normal, por lo que debe evitarse cuidadosamente el diagnóstico de insuficiencia renal aguda.Los resultados bioquímicos séricos al quinto día después de la rotura se presentan como sigue:CR:427 μmol/L,BUN: 26 mmol/L, K:6,6 mmol/L. Desconocemos el significado clínico del nivel de creatinina de la ascitis en ese momento, el valor no fue medido.
Un diagnóstico concluyente podría hacerse cistoscopia o exploración quirúrgica. La cistoscopia radiográfica no era fiable: es probable que el hallazgo falso negativo se informe debido a un llenado inadecuado de la cistorradiografía, a coágulos de sangre, a la obstrucción por los órganos circundantes o a la posición del cuerpo.La cistorradiografía por TC reveló una imagen falsa negativa debido a la compresión de la masa y el edema alrededor de la ruptura en este caso. Se inyectó un volumen de 250 mL de agente de contraste en la vejiga, pero no se mostró ninguna fuga (Fig. 3). La RM reveló que había una masa localizada en la pared posterior de la vejiga, que sobresalía en la cavidad vesical. También se encontró derrame pélvico y periquistitis (Figs. 4 y 5). La ruptura de la vejiga se confirmó mediante cistoscopia y la ruptura tenía forma de hendidura (Fig. 6). En la exploración quirúrgica se encontró el granuloma inflamatorio en la parte superior derecha de la vejiga; también se reveló una depresión parcial en la pared de la vejiga con la ruptura al lado del granuloma, el tamaño era de alrededor de 10 mm × 10 mm con borde irregular. También se descubrió el edema inflamatorio peri-vesical y la adherencia.
El diagnóstico patológico es de gran importancia clínica. El diagnóstico patológico en este caso fue granuloma de cistitis (Fig. 2). Basándonos en el diagnóstico patológico, decidimos el alcance de la operación: extirpación quirúrgica de la parte de la pared vesical patológica y reparación de la perforación.
El tratamiento conservador puede utilizarse en pacientes seleccionados con rotura espontánea de la vejiga. La indicación incluye que el paciente se encuentre bien en general, que los síntomas sean leves, que la perforación sea pequeña, que no haya hemorragia macroscópica, que la infiltración urinaria sea mínima, que no haya infección grave y que no haya irrupción intestinal en la vejiga. Si la rotura de la vejiga está causada por alguna lesión local, como un tumor, un divertículo o un granuloma inflamatorio, se sugiere un tratamiento quirúrgico. La lesión en la pared de la vejiga debe ser resecada y la ruptura reparada con un tubo de drenaje pélvico. La evaluación y el seguimiento sistemáticos después de la operación son necesarios. Hay que tener en cuenta que la pared de la vejiga con una lesión residual supone un riesgo de rotura espontánea recurrente de la vejiga. Informe de Heyns CF, Rimington PD . Un caso similar se curó con éxito mediante tratamiento conservador. Esta paciente sufrió una rotura espontánea recurrente de la vejiga, cuando se quedó embarazada 2 años más tarde.
La tasa de mortalidad de la rotura espontánea de la vejiga fue informada del 25% por Achraut WH . La paciente de este informe se recuperó completamente y fue dada de alta al octavo día después de la cirugía. No hubo ninguna anomalía en el período de seguimiento de 17 meses.