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Abstract

Las fracturas del cuello anatómico del húmero son una entidad patológica extremadamente rara en el campo de la cirugía ortopédica. Una de las complicaciones más temidas asociadas a la fractura del cuello anatómico del húmero es la necrosis avascular (NVA). La literatura no contiene directrices claras y basadas en la evidencia para el tratamiento quirúrgico. Este informe de caso destaca el caso de un paciente varón de 33 años que presentó una dislocación por fractura del cuello anatómico del húmero tras un accidente de snowboard. La tomografía computarizada mostró una fractura desplazada conminuta que afectaba al cuello del húmero derecho, asociada a una luxación anterior del hombro derecho. También se observó un pequeño fragmento óseo adyacente a la glenoides en su parte posterior. El paciente fue tratado con reducción abierta y fijación interna (ORIF). Después de 3 años de seguimiento, el paciente está totalmente recuperado con una amplitud de movimiento normal de la articulación del hombro derecho. El paciente no mostró ningún signo de NVA de la cabeza del húmero a lo largo de los 3 años de seguimiento. Las fracturas anatómicas del cuello del húmero son lesiones poco frecuentes en la literatura. Debido a la escasa vascularización y a la ausencia de unión a los tejidos blandos, existe un riesgo significativamente alto de NVA asociado a las fracturas del cuello anatómico del húmero. El paciente presentado en nuestro informe fue tratado con ORIF ya que permite la preservación de la cabeza del húmero.

© 2020 El autor(es). Publicado por S. Karger AG, Basilea

Introducción

Según la literatura, las fracturas a nivel del cuello anatómico del húmero son lesiones poco frecuentes en el campo de la traumatología ortopédica, representando alrededor del 0,5% de todas las fracturas de húmero proximal . Por otro lado, las luxaciones anteriores de hombro secundarias a traumatismos son lesiones comunes, con una incidencia de alrededor de 40 por cada 100.000 personas en EE.UU. . Entre la población joven y activa, el riesgo de recurrencia se acerca al 90%. Por lo tanto, el tratamiento quirúrgico precoz de la luxación se orienta a la restauración de la estabilidad glenohumeral y a la disminución del riesgo de recurrencia futura de las luxaciones al 6-23% . Por lo tanto, la luxación anterior del hombro asociada a una fractura del cuello anatómico del húmero secundaria a un traumatismo no sólo es una lesión rara, sino también complicada. La literatura describe varios métodos quirúrgicos para el tratamiento de dichas lesiones; sin embargo, no se recomienda el tratamiento no quirúrgico de las mismas . La reducción abierta y la fijación interna (ORIF), así como la artroplastia de hombro, son las opciones de tratamiento quirúrgico para el manejo de la luxación de hombro con fractura del cuello anatómico . Una de las complicaciones más temidas (independientemente de la técnica de fijación) es la necrosis avascular (NVA) de la cabeza del húmero, ya que es una zona poco vascularizada. Schnetzke et al. informaron de que la cirugía tardía (definida como el tiempo de cirugía >48 h después del traumatismo sostenido) junto con la reducción subestándar/subóptima de la fractura se asocian con un riesgo significativo de NVA de la cabeza del húmero. En consecuencia, existe una mayor probabilidad de que se realicen cirugías de revisión. Aunque la ORIF se asocia a un mayor riesgo de NVA, permite conservar la cabeza del húmero. La justificación de la elección de la ORIF como opción quirúrgica para el tratamiento de la luxación de hombro con fractura del cuello anatómico concomitante es que los síntomas de la NVA de la cabeza del húmero se presentarán tarde, ya que la articulación glenohumeral es una articulación que no soporta peso. Además, aunque la NVA de la cabeza del húmero se desarrolle, la función general del hombro no se verá comprometida. Por otro lado, algunos cirujanos ortopédicos no prefieren la ORIF para el tratamiento de estas lesiones. Debaten que la fijación de la cabeza del húmero en el contexto de la fractura del cuello anatómico es difícil de conseguir y asegurar, ya que se trata de una cáscara de cartílago asociada a una fina capa de hueso. Además, afirman que la inmovilización prolongada para una unión adecuada se asocia a un mayor riesgo de desarrollo de un hombro rígido. Afirman que la hemiartroplastia proporciona una rehabilitación más satisfactoria y que la amplitud de movimiento puede iniciarse antes de lo habitual. En consecuencia, la literatura sigue siendo controvertida en cuanto al tratamiento quirúrgico óptimo. Además, se aconseja tener en cuenta la ubicación, el tamaño y el lugar de los fragmentos de la fractura a la hora de tomar decisiones sobre el tratamiento quirúrgico. La tomografía computarizada (TC) preoperatoria con reconstrucción 3D proporciona una mejor visualización del patrón de la fractura, lo que se refleja positivamente en el proceso de toma de decisiones y en la planificación preoperatoria. Aquí, presentamos el caso de un paciente masculino de 33 años de edad que presenta una luxación de fractura anterior del hombro con fractura del cuello anatómico.

Informe de caso

Un hombre de 33 años de edad, dominante derecho, se presentó en el servicio de urgencias en 2016 después de sostener un evento traumático en su hombro derecho después de un accidente de snowboard. En el momento de la presentación, el paciente estaba consciente y negó haber sufrido un traumatismo craneal. Apoyaba el codo derecho con la mano izquierda y cualquier intento de movimiento del hombro derecho le producía un fuerte dolor. La exploración física reveló pequeñas abrasiones superficiales en el hemitórax derecho y en la zona del hombro derecho. Sin embargo, no había heridas abiertas. Además, se observó hinchazón y equimosis en la cara lateral del hombro derecho. El examen neurovascular del paciente reveló una vasculatura no comprometida, así como una fuerza motora y una sensibilidad conservadas en las cuatro extremidades. Las radiografías del hombro derecho mostraban una glenoide vacía y una luxación anterior del húmero con una fractura de su cuello anatómico que mostraba una marcada superposición de los fragmentos así como un desplazamiento lateral (Fig. 1). Posteriormente se solicitó una TAC del hombro derecho en planos axial, sagital y coronal con reconstrucción 3D (Fig. 2) que mostraba una fractura desplazada conminuta que afectaba al cuello del húmero derecho asociada a una luxación anterior del hombro derecho. El TAC también reveló un pequeño fragmento óseo adyacente a la glenoides posteriormente (Fig. 3, 4).

Técnica quirúrgica

El tiempo de la lesión a la sala de operaciones para este paciente fue de <8 h. Bajo anestesia general, el paciente fue colocado en la posición de silla de playa, atado con correas y cubierto. Se le administraron 2 g de cefazolina a los 30 minutos de la incisión como antibióticos profilácticos. La estrategia fue recolocar la cabeza del húmero con una disección mínima y en una sola pieza si era posible, con una reducción anatómica perfecta y una fijación estable. Utilizando el abordaje deltopectoral, se localizó el bíceps y luego se realizó una tenotomía proximal, de cierre al labrum, desde la glenoides. Identificamos el intervalo de los rotadores y lo abrimos completamente sin dañar el subescapular. Se intentó la presión digital sobre la cara anterior de la cabeza del húmero para permitir su reubicación, pero sin éxito. Se optó por evitar la manipulación prolongada del húmero debido a la tenue irrigación sanguínea, por lo que utilizando el desgarro del manguito rotador que se identificó, se introdujo un elevador perióstico (Cobb) en la articulación glenohumeral. Con una suave tracción sobre el húmero en sentido distal y proximal con el elevador perióstico, se logró la reducción con la ayuda de una pinza de sujeción ósea que luego se fijó temporalmente con dos agujas de Kirschner. Se observó una reducción y una alineación adecuadas en las vistas axilares y laterales. La placa se colocó ligeramente lateral y posterior al surco bicipital, y se colocó un tornillo en el orificio alargado para fijarla de forma que permitiera afinar la posición final, 6 mm distal a la punta de la tuberosidad mayor, alineada adecuadamente sobre el eje utilizando dos dedos. A través de un manguito de perforación adecuado, se introdujeron tornillos de 3,5 mm con cuidado para alcanzar el hueso subcondral sin dañar el cartílago y tras medir la longitud adecuada. Se retiraron las agujas de Kirschner. Los tornillos se insertaron en múltiples direcciones y se realizó la tenodesis del bíceps mientras se identificaba la rotura del manguito de los rotadores y se reparaba utilizando dos anclajes con la restauración de la cobertura anatómica de la cabeza del húmero (Fig. 5). El tiempo de la operación fue de aproximadamente 1 h y 20 min con una pérdida de sangre estimada de <250 mL. El curso hospitalario postoperatorio no tuvo incidencias y el drenaje se retiró el segundo día postoperatorio. El paciente fue dado de alta el día 3 para ser seguido por su cirujano ortopédico como paciente externo.

Seguimiento

El paciente fue seguido durante 3 años después de la ORIF para su fractura de hombro proximal derecho. El paciente, de 36 años de edad, está totalmente recuperado, con una amplitud de movimiento normal de su articulación glenohumeral derecha igual a la amplitud de movimiento observada en la articulación del hombro izquierdo (Fig. 6). El paciente se reincorporó a su actividad normal de la vida diaria y a su trabajo sin quejas ni dificultades. En el cuadro clínico correcto, el signo diagnóstico clásico de la NVA de la cabeza del húmero es el signo de la media luna que se observa en las radiografías . Sin embargo, el paciente no mostró signos de NVA de la cabeza del húmero a lo largo de los 3 años de seguimiento, como puede verse en las radiografías (Fig. 7).

Discusión

Las fracturas anatómicas del cuello del húmero son lesiones poco frecuentes en la literatura . Por lo tanto, la literatura no contiene directrices claras y basadas en la evidencia para el enfoque quirúrgico y el manejo operativo de tales lesiones. Al tratarse de lesiones poco frecuentes, el diagnóstico puede retrasarse o incluso pasarse por alto. Además, la luxación de la articulación glenohumeral con fractura del cuello anatómico se asocia a un riesgo significativamente alto de NVA debido a su escasa vascularización. Por lo tanto, es crucial que la intervención quirúrgica se realice lo antes posible. Por lo tanto, el diagnóstico temprano y correcto es importante para evitar cualquier retraso en el tratamiento. Neer sugirió que se favoreciera la reducción abierta directa en lugar de la reducción cerrada para evitar un mayor daño a la ya comprometida vascularidad de la cabeza del húmero. El caso presentado en este estudio se refiere a un paciente varón de 33 años con una articulación glenohumeral dislocada en sentido anterior asociada a una fractura desplazada lateralmente del cuello anatómico del húmero. El momento de la intervención quirúrgica es de vital importancia y el tratamiento quirúrgico temprano de la fractura del cuello anatómico del húmero se asocia con un riesgo significativamente menor de NVA. El retraso de la cirugía dificulta la reducción de la fractura, aumenta el riesgo de NVA y aumenta el riesgo de inestabilidad para la cirugía secundaria. En el caso presentado, el tiempo transcurrido desde que el paciente sufrió el traumatismo hasta que estuvo en el quirófano fue de <8 h. Además, el retraso en el diagnóstico o el diagnóstico erróneo de la fractura anatómica del cuello del húmero también puede deberse a un diagnóstico por imagen inadecuado . En nuestro caso, se obtuvieron radiografías del hombro derecho en las vistas anteroposterior, lateral y en-Y como modalidad de imagen inicial. Se aconseja la realización de una TC preoperatoria, ya que permite una mejor visualización del patrón de fractura, lo que conduce a un diagnóstico más preciso. Además, la TC ayuda en el proceso de toma de decisiones para elegir el enfoque quirúrgico adecuado. En el caso de nuestro paciente, la TC confirmó el resultado de la radiografía, mostrando una fractura desplazada conminuta del cuello anatómico del húmero derecho asociada a una luxación anterior del hombro. En cuanto al tratamiento quirúrgico, el paciente fue sometido a una ORIF. La ORIF se asocia a un mayor riesgo de NVA; sin embargo, este enfoque quirúrgico permite conservar la cabeza del húmero. La justificación de la elección de este enfoque es que los síntomas de la NVA se presentan tarde y que la articulación glenohumeral no es una articulación que soporte peso, lo que permitiría una recuperación adecuada. El paciente fue seguido durante un período de 3 años, durante el cual el paciente mostró una recuperación completa y un rango de movimiento normal de su hombro derecho. Se le hizo un seguimiento con radiografías seriadas del hombro derecho que revelaron repetidamente la ausencia de NVA. Además, el paciente no mostró signos ni síntomas de NVA del húmero proximal y no necesitó ninguna cirugía de revisión. Tres años después de la operación, el paciente tiene una amplitud de movimiento total en el hombro derecho y muestra una recuperación completa y sin problemas de la fractura proximal del húmero. Creemos que nuestro éxito se debe al momento temprano de la reparación quirúrgica, a la edad joven del paciente con buena calidad ósea, a la mínima disección y desvascularización en nuestra técnica y, por último, a la adecuada fijación rígida. Según la bibliografía, se aconseja que el cirujano ortopédico evalúe adecuadamente cada caso individualizado antes de intentar cualquier abordaje quirúrgico, ya que las fracturas anatómicas del cuello no se reconocen en la mayoría de los casos de luxación de la fractura de la tuberosidad del hombro.

Conclusión

La luxación de la fractura del húmero proximal es una entidad rara que supone un gran reto técnico en pacientes jóvenes. Es vital realizar la cirugía lo antes posible tras el traumatismo inicial para obtener los mejores resultados. La manipulación intraoperatoria cuidadosa de la cabeza del húmero es clave para lograr una alineación y una reducción adecuadas con una interrupción mínima de la vascularidad, al tiempo que se consigue una fijación rígida. Presentamos este caso para mostrar nuestro manejo de una fractura tan difícil y los excelentes resultados resultantes en el seguimiento.

Declaración de ética

Se recibió la aprobación y el consentimiento del comité de ética para la publicación de este artículo. El paciente dio su aprobación completa y bien informada por escrito para que su caso fuera incluido en este estudio y para la publicación de las imágenes. En este artículo no se incluyen identificadores relativos a la identidad del paciente.

Declaración de conflicto de intereses

Los autores no tienen conflictos de intereses que revelar.

Fuentes de financiación

Los autores declaran que no hubo apoyo financiero ni patrocinio para este estudio.

Contribuciones de los autores

J. Maalouly contribuyó a la redacción y edición de este artículo. D.K. Aouad contribuyó a la redacción de este artículo y al proceso de presentación. A. Tawk contribuyó a la redacción y las referencias de este artículo. G. El Rassi contribuyó con el caso y con la redacción y edición de este artículo.

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