Conozca a Betty, una típica estadounidense que envejece. A sus 82 años, pasa casi tanto tiempo con sus médicos como con sus nietos. Tiene que hacerlo. Toma siete medicamentos con receta para tratar su presión arterial alta, su colesterol alto, su diabetes y su artritis. Hace diez años fue tratada de un cáncer de mama.
¿Está Betty sana? Según ella, «¡Por supuesto!». Disfruta de su amplio apartamento, sus dos gatos, sus amigos íntimos y su pecera de 50 galones.
Pero según la Organización Mundial de la Salud, Betty se equivoca. La OMS define la salud como un estado de «completo bienestar físico, mental y social, y no sólo la ausencia de enfermedades o dolencias.» Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, junto con una serie de socios de la OMS, respaldan esta definición.
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Estar sano, en su opinión, excluye tener cualquier enfermedad.
Hace tiempo, esta definición tenía sentido. Hoy en día, el control de la enfermedad, y no sólo su ausencia, es un medio para llevar una vida saludable, especialmente para los adultos mayores. En lugar de perseguir la «ausencia» de enfermedad, necesitamos una definición de salud más inclusiva, que funcione para más personas, en lugar de excluir categóricamente a todo un segmento del curso de la vida. Una definición de salud tiene que funcionar para una nación. Y la mayoría de las naciones, tanto del mundo desarrollado como del mundo en desarrollo, están envejeciendo.
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Hace setenta años, la definición de salud de la OMS fue una poderosa llamada a la acción internacional. La esperanza de vida mundial era entonces de aproximadamente 48 años para los hombres y 53 para las mujeres. La poliomielitis y la difteria hacían estragos. La reducción de la mortalidad infantil y de la niñez, que era la causa principal de estas bajas esperanzas de vida, era la prioridad número uno de la política sanitaria.
Hoy en día, la poliomielitis y la difteria, junto con el sarampión, la tuberculosis y la tos ferina, son en gran medida prevenibles y tratables. Las enfermedades crónicas, como las que padece Betty, también se han transformado desde la década de 1950. Las enfermedades cardíacas, el cáncer y los accidentes cerebrovasculares eran las tres principales causas de muerte de los estadounidenses a mediados de siglo, y lo siguen siendo en la actualidad. Pero su definición, diagnóstico y tratamiento son ahora claramente diferentes.
El presidente Franklin Delano Roosevelt, por ejemplo, tenía lecturas de presión arterial registradas de 230/140 mm Hg en el año en que murió, 1945. Su presión arterial era tan alta que sufría de dolores de cabeza, hinchazón y finalmente murió de un accidente cerebrovascular hemorrágico. Hoy en día, las directrices alientan a los médicos y a sus pacientes a iniciar el tratamiento cuando la presión arterial se sitúa por encima de 130/80 mm Hg, lo que se considera hipertensión en fase 1. El cáncer también se detecta ahora en fases cada vez más tempranas (el de Betty se detectó gracias a una mamografía), y el desarrollo continuo de terapias, así como el cribado y la gestión de por vida, han modificado radicalmente la supervivencia al cáncer. La práctica de la medicina al lado, con su enfoque en la historia de la enfermedad del paciente y el alivio del sufrimiento, ha dado paso a una práctica de escritorio dedicada a correr los números, calcular los riesgos y aliviar las ansiedades.
Una definición de la salud «completa» como la ausencia de enfermedad deja poco espacio para las personas con enfermedades crónicas y para gestionarlas de nuevas maneras. En conjunto, el creciente número de estadounidenses mayores de 65 años (actualmente 51 millones) e incluso mayores de 85 años (actualmente 6,5 millones), con más de 617 millones de mayores de 65 años en todo el mundo, junto con las transformaciones en las definiciones y el tratamiento de las enfermedades, amplifican la disonancia entre la experiencia de vivir mucho tiempo y la definición de salud.
Tener una enfermedad y sentirse sano ya no son mutuamente excluyentes, especialmente para los adultos mayores. La gestión de múltiples enfermedades es la norma para los estadounidenses de edad avanzada: aproximadamente dos tercios de los adultos mayores de 65 años y más de tres cuartas partes de los mayores de 85 años gestionan dos o más enfermedades, mientras que muchos afirman tener buena o muy buena salud. La hipertensión, la diabetes, el colesterol alto, la artritis, las enfermedades renales, las afecciones de la tiroides y la osteoporosis son algunas de las afecciones crónicas más comunes, pero con un acceso regular a la atención médica continua, éstas y muchas más pueden gestionarse bien, a veces incluso sin síntomas.
La gestión de múltiples enfermedades, la maximización de la función, la optimización de los regímenes de medicación, la priorización de los diferentes riesgos y resultados de salud y la preparación para las consideraciones relativas al final de la vida son algunas de las áreas que merecen ser incluidas en las definiciones básicas de salud. Como escribimos en el número de agosto de la revista American Journal of Public Health, creemos que una definición de salud debería incluir la adaptación a la evolución de las necesidades sanitarias a lo largo de la vida y la gestión óptima de la enfermedad como medio para lograr el bienestar físico, mental y social.
Hay ocasiones en las que la ausencia de enfermedad es un objetivo perfecto: la vacunación en los adultos mayores sigue siendo importante, por ejemplo, y estar libre de gripe debería ser un objetivo de salud pública tanto para los mayores como para los jóvenes. Pero también debemos incorporar una gestión temprana y excelente de la enfermedad como parte de la salud, con objetivos para priorizar los riesgos y los beneficios en función de la evolución de las necesidades, las prioridades y el perfil de salud de un individuo a lo largo de su vida.
Esta ampliación de la salud para incluir aspectos de la gestión de la enfermedad no es una excusa para un sistema de atención sanitaria fallido, uno que acepta la presencia de la enfermedad sin tratar de minimizarla y gestionarla, o uno que no aborda el sufrimiento mediante prácticas basadas en la evidencia. Los ancianos se enfrentan a vulnerabilidades particulares, como el abandono, el abuso, la pobreza, el estigma y la marginación. Estas experiencias merecen una consideración especial tanto en el marco de la salud como en el de los derechos humanos. Sin embargo, Betty tiene fácil acceso a los cuidados, al transporte, a unos ingresos estables y a una red de amigos y familiares que la cuidan.
Desarrollar una definición de salud que sirva para todo el mundo – o, tal vez, que sirva para más personas en diferentes segmentos del curso de la vida – permitirá a los adultos mayores tener la oportunidad de estar sanos. Deberíamos revisar nuestras definiciones de salud para tener en cuenta la necesidad de una gestión temprana y excelente de la enfermedad. El control de la enfermedad, y no sólo su ausencia, es un medio para llevar una vida sana.
Cara Kiernan Fallon, doctora, es becaria postdoctoral en el Departamento de Ética Médica y Política Sanitaria de la Universidad de Pensilvania. Jason Karlawish, M.D., es profesor de medicina, ética médica y política sanitaria y neurología en la Universidad de Pensilvania y codirector del Penn Memory Center.