La causa no está del todo clara, pero se cree que es multifactorial. Se ha sugerido que la estomatitis aftosa no es una entidad única, sino más bien un grupo de afecciones con diferentes causas. Múltiples estudios de investigación han intentado identificar un organismo causante, pero la estomatitis aftosa parece ser no contagiosa, no infecciosa y no transmisible sexualmente. Se cree que la destrucción de la mucosa es el resultado de una respuesta inmunitaria mediada por células T (linfocitos T) que implica la generación de interleucinas y del factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α). Los mastocitos y los macrófagos también participan, secretando TNF-α junto con las células T. Cuando se realiza una biopsia de las úlceras aftosas tempranas, el aspecto histológico muestra un denso infiltrado inflamatorio, compuesto en un 80% por células T. Las personas con estomatitis aftosa también tienen linfocitos circulantes que reaccionan con los péptidos 91-105 de la proteína de choque térmico 65-60, y la proporción de células T CD4+ con respecto a las células T CD8+ en la sangre periférica de los individuos con estomatitis aftosa está disminuida.
La estomatitis aftosa se ha asociado con otras enfermedades autoinmunes, concretamente con el lupus eritematoso sistémico, la enfermedad de Behçet y las enfermedades intestinales inflamatorias. Sin embargo, no se detectan autoanticuerpos comunes en la mayoría de los pacientes, y la afección tiende a resolverse espontáneamente con el avance de la edad en lugar de empeorar.
Las pruebas del mecanismo de destrucción de la mucosa mediado por células T son sólidas, pero se desconocen los desencadenantes exactos de este proceso y se cree que son múltiples y variados de una persona a otra. Esto sugiere que hay una serie de posibles desencadenantes, cada uno de los cuales es capaz de producir la enfermedad en diferentes subgrupos. En otras palabras, diferentes subgrupos parecen tener diferentes causas de la enfermedad. Éstas pueden considerarse en tres grupos generales, a saber, la inmunodisregulación primaria, la disminución de la barrera de la mucosa y los estados de mayor sensibilidad antigénica (véase más adelante). Los factores de riesgo en la estomatitis aftosa también se consideran a veces como relacionados con el huésped o con el medio ambiente.
InmunidadEditar
Al menos el 40% de las personas con estomatitis aftosa tienen una historia familiar positiva, lo que sugiere que algunas personas están genéticamente predispuestas a padecer ulceración oral. HLA-B12, HLA-B51, HLA-Cw7, HLA-A2, HLA-A11 y HLA-DR2 son ejemplos de tipos de antígenos leucocitarios humanos asociados a la estomatitis aftosa. Sin embargo, estos tipos de HLA se asocian de forma inconsistente con la enfermedad, y también varían según el origen étnico. Las personas que tienen antecedentes familiares positivos de estomatitis aftosa tienden a desarrollar una forma más grave de la afección, y a una edad más temprana de lo que es típico.
El estrés tiene efectos sobre el sistema inmunitario, lo que puede explicar por qué algunos casos se correlacionan directamente con el estrés. A menudo se afirma que en los estudios de los enfermos que son estudiantes, la ulceración se exacerba durante los períodos de exámenes y disminuye durante los períodos de vacaciones. Alternativamente, se ha sugerido que las actividades parafuncionales orales, como masticar los labios o las mejillas, se vuelven más pronunciadas durante los períodos de estrés y, por lo tanto, la mucosa está sometida a un traumatismo menor.
La ulceración de tipo aftoso también se produce en condiciones que implican una desregulación inmunológica sistémica, por ejemplo, la neutropenia cíclica y la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana. En la neutropenia cíclica, la ulceración oral más grave se produce durante los períodos de inmunodisregulación severa, y la resolución de la neutropenia subyacente se asocia con la curación de las úlceras. El aumento relativo del porcentaje de células T CD8+, causado por una reducción del número de células T CD4+, puede estar implicado en la ulceración de tipo RAS en la infección por VIH.
Barrera mucosaEditar
El grosor de la mucosa puede ser un factor importante en la estomatitis aftosa. Por lo general, las úlceras se forman en las superficies mucosas más finas y no queratinizantes de la boca. Los factores que disminuyen el grosor de la mucosa aumentan la frecuencia de aparición, y los factores que aumentan el grosor de la mucosa se correlacionan con una disminución de la ulceración.
Las deficiencias nutricionales asociadas a la estomatitis aftosa (vitamina B12, folato y hierro) pueden provocar una disminución del grosor de la mucosa oral (atrofia).
Los traumatismos locales también se asocian a la estomatitis aftosa, y se sabe que los traumatismos pueden disminuir la barrera mucosa. Los traumatismos pueden producirse durante las inyecciones de anestesia local en la boca, o de otro modo durante los tratamientos dentales, traumatismos por fricción de una superficie afilada en la boca, como un diente roto, o por el cepillado de los dientes.
Los factores hormonales son capaces de alterar la barrera mucosa. En un estudio, un pequeño grupo de mujeres con estomatitis aftosa tuvo menos apariciones de úlceras aftosas durante la fase lútea del ciclo menstrual o con el uso de la píldora anticonceptiva. Esta fase se asocia a un descenso de los niveles de progestágenos, a la proliferación de la mucosa y a la queratinización. Este subgrupo suele experimentar una remisión durante el embarazo. Sin embargo, otros estudios no informan de ninguna correlación entre la estomatitis aftosa y el período menstrual, el embarazo o la menopausia.
La estomatitis aftosa es más frecuente en personas que fuman, y también existe una correlación entre la duración del hábito y la gravedad de la afección. El consumo de tabaco se asocia a un aumento de la queratinización de la mucosa oral. En formas extremas, esto puede manifestarse como leucoplasia o estomatitis nicotina (queratosis del fumador). Este aumento de la queratinización puede reforzar mecánicamente la mucosa y reducir la tendencia a la formación de úlceras después de un traumatismo menor, o presentar una barrera más importante contra los microbios y los antígenos, pero esto no está claro. También se sabe que la nicotina estimula la producción de esteroides suprarrenales y reduce la producción de TNF-α, interleucina-1 e interleucina-6. Los productos de tabaco sin humo también parecen proteger contra la estomatitis aftosa. Se sabe que, en ocasiones, dejar de fumar precede a la aparición de la estomatitis aftosa en personas que no estaban afectadas anteriormente, o agrava la afección en aquellas que ya presentaban úlceras aftosas. A pesar de esta correlación, empezar a fumar de nuevo no suele disminuir la afección.
Sensibilidad antigénicaEditar
Se han implicado diversos factores antigénicos como desencadenantes, entre ellos las formas L de estreptococos, el virus del herpes simple, el virus de la varicela-zóster, el adenovirus y el citomegalovirus. Algunas personas con estomatitis aftosa pueden mostrar el virus del herpes dentro del epitelio de la mucosa, pero sin ninguna infección productiva. En algunas personas, los ataques de ulceración se producen al mismo tiempo que la excreción viral asintomática y los títulos virales elevados.
En algunos casos, las úlceras bucales recurrentes pueden ser una manifestación de una reacción alérgica. Entre los posibles alérgenos se encuentran ciertos alimentos (por ejemplo, chocolate, café, fresas, huevos, frutos secos, tomates, queso, cítricos, benzoatos, cinamaldehído y alimentos muy ácidos), dentífricos y enjuagues bucales. En los casos en los que los alérgenos dietéticos son los responsables, las úlceras bucales suelen desarrollarse entre 12 y 24 horas después de la exposición.
El laurilsulfato de sodio (SLS), un detergente presente en algunas marcas de pasta de dientes y otros productos para el cuidado de la boca, puede producir úlceras bucales en algunos individuos. Se ha demostrado que la estomatitis aftosa es más frecuente en personas que utilizan pastas de dientes que contienen SLS, y que se produce cierta reducción de la ulceración cuando se utiliza una pasta de dientes sin SLS. Algunos han argumentado que, dado que el SLS se utiliza de forma casi omnipresente en los productos de higiene bucal, es poco probable que exista una verdadera predisposición a la estomatitis aftosa causada por el SLS.
Enfermedad sistémicaEditar
Enfermedad de Behçet Enfermedad celíaca Neutropenia cíclica Deficiencias nutricionales Deficiencia de IgA Estados inmunocomprometidos, e.Ej. VIH/SIDA Enfermedad inflamatoria intestinal Síndrome MAGIC Síndrome PFAPA Artritis reactiva Síndrome de Sweet Ulcus vulvae acutum
La ulceración de tipo aftoso puede ocurrir en asociación con varios trastornos sistémicos (ver tabla). Estas úlceras son clínica e histopatológicamente idénticas a las lesiones de la estomatitis aftosa, pero algunas fuentes consideran que este tipo de ulceración oral no es una verdadera estomatitis aftosa. Algunas de estas afecciones pueden causar ulceración en otras superficies mucosas además de la boca, como la conjuntiva o las membranas mucosas genitales. La resolución de la afección sistémica suele conducir a una disminución de la frecuencia y la gravedad de la ulceración oral.
La enfermedad de Behçet es una tríada de úlceras bucales, úlceras genitales y uveítis anterior. La característica principal de la enfermedad de Behçet es la ulceración aftosa, pero ésta suele ser más grave que la observada en la estomatitis aftosa sin causa sistémica, y suele parecerse a la ulceración mayor o herpetiforme, o a ambas. La ulceración aftosa es el primer signo de la enfermedad en el 25-75% de los casos. La enfermedad de Behçet es más común en individuos cuyo origen étnico es de regiones a lo largo de la Ruta de la Seda (entre el Mediterráneo y el Lejano Oriente). Suele ser poco frecuente en otros países, como Estados Unidos y el Reino Unido. El síndrome MAGIC es una posible variante de la enfermedad de Behçet, y se asocia a una ulceración de tipo aftoso. El nombre significa «úlceras bucales y genitales con cartílago inflamado» (policondritis recidivante).
El síndrome PFAPA es una enfermedad rara que suele darse en niños. El nombre significa «fiebre periódica, aftas, faringitis (dolor de garganta) y adenitis cervical» (inflamación de los ganglios linfáticos del cuello). Las fiebres se producen periódicamente cada 3-5 semanas. La afección parece mejorar con la amigdalectomía o la inmunosupresión, lo que sugiere una causa inmunológica.
En la neutropenia cíclica, hay una reducción del nivel de neutrófilos circulantes en la sangre que se produce aproximadamente cada 21 días. Es frecuente que se produzcan infecciones oportunistas y la ulceración de tipo aftoso es peor durante este periodo.
Las deficiencias hematínicas (vitamina B12, ácido fólico y hierro), que se producen solas o en combinación, y con o sin ninguna enfermedad gastrointestinal subyacente, pueden ser dos veces más frecuentes en las personas con SRA. Sin embargo, los suplementos de hierro y vitaminas sólo mejoran la ulceración en contadas ocasiones. La relación con la deficiencia de vitamina B12 ha sido objeto de muchos estudios. Aunque estos estudios encontraron que entre el 0 y el 42% de las personas con úlceras recurrentes padecen una deficiencia de vitamina B12, la asociación con la deficiencia es poco frecuente. Incluso en ausencia de deficiencia, los suplementos de vitamina B12 pueden ser útiles debido a mecanismos poco claros. Las deficiencias hematínicas pueden causar anemia, que también se asocia con la estomatitis aftosa.
Los trastornos gastrointestinales se asocian a veces con la estomatitis aftosa, por ejemplo, la enfermedad celíaca con mayor frecuencia, pero también la enfermedad inflamatoria intestinal como la enfermedad de Crohn o la colitis ulcerosa. La relación entre los trastornos gastrointestinales y la estomatitis aftosa está probablemente relacionada con las deficiencias nutricionales causadas por la mala absorción. Menos del 5% de las personas con EAR padecen la enfermedad celíaca, que suele presentarse con desnutrición grave, anemia, dolor abdominal, diarrea y glositis (inflamación de la lengua). A veces, las ulceraciones aftosas pueden ser el único signo de la enfermedad celíaca. A pesar de esta asociación, una dieta sin gluten no suele mejorar la ulceración oral.
Otros ejemplos de afecciones sistémicas asociadas a la ulceración aftosa incluyen la artritis reactiva y el eritema multiforme recurrente.