Discusión
En el mercado existen muchos agentes antihipertensivos. Cualquiera de estos fármacos, cuando se utiliza solo como monoterapia, es eficaz sólo en el 40%-60% de los pacientes con hipertensión.7 Varios estudios informaron de que el tratamiento combinado con agentes antihipertensivos de dos clases diferentes es útil y prometedor para el control de la presión arterial en pacientes con hipertensión.89 Los bloqueadores de los canales de calcio y los inhibidores de la ECA en combinación reducen la presión arterial más que cualquiera de los dos fármacos por separado.5 En el presente estudio observamos una reducción más eficaz de la presión arterial hasta el valor objetivo con amlodipino y lisinopril en combinación. Singer et al. demostraron un mayor efecto reductor de la presión arterial cuando se combinaron nifedipino y captopril.5 Sin embargo, observaron que el efecto de la combinación era de corta duración. También se realizaron observaciones similares en un pequeño grupo de pacientes que recibían una combinación de captopril y nifedipino.10
Aunque la combinación fue más eficaz que la monoterapia en la reducción de la presión arterial, se requirieron dosis frecuentes para un control adecuado de la presión arterial.11 En el presente estudio, la combinación de fármacos de acción prolongada de las dos clases, a saber, amlodipino y lisinopril, redujo la presión arterial más que cualquiera de los dos fármacos por separado incluso 24 horas después de la dosis. Esto demuestra claramente que la combinación tiene un marcado efecto adicional y duradero sobre la presión arterial.
En el presente estudio, al final de la fase de tratamiento con lisinopril, el 72% de los pacientes logró una caída de la PAD hasta el valor objetivo y con amlodipino se pudo lograr en el 71% de los pacientes.
La combinación de los dos fármacos, independientemente de su orden, redujo la presión arterial hasta el valor objetivo en el 100% de los pacientes. Tal vez el enfoque más eficaz y conceptualmente atractivo en el tratamiento de los pacientes en los que fracasa la monoterapia con inhibidores de la ECA o con bloqueadores de los canales del calcio sea la combinación de ambos agentes, bloqueando así los principales mecanismos vasoconstrictores.12 La eficacia de un bloqueador de los canales del calcio se ve potenciada por el uso concomitante de un inhibidor de la ECA, metildopa o β-bloqueante.13
El 90% de los pacientes con hipertensión de leve a moderada se controlan mediante la combinación de un inhibidor de la ECA con un bloqueador de los canales del calcio, un bloqueador de los receptores α-adrenérgicos o un diurético.14
La hipertensión sistólica aislada es un factor de riesgo definitivo para la morbilidad y la mortalidad cardiovascular, independientemente de la elevación diastólica. Estas complicaciones incluyen la enfermedad arterial coronaria, el ictus y la insuficiencia cardíaca.15 La elevación de la PAS conduce a un aumento del consumo miocárdico de oxígeno con un incremento de un acontecimiento coronario agudo, por lo que la reducción de la PAS podría ser ventajosa especialmente en los hipertensos con cardiopatía isquémica.16 En el presente estudio, la reducción de la PAS con una combinación de amlodipino y lisinopril será beneficiosa. En un estudio doble ciego controlado con placebo, se demostró que 2 mg y 4 mg de un nuevo antagonista del calcio, el lacidipino, causaban una reducción significativa de la variabilidad de la PAS y proporcionaban un control adecuado de la hipertensión arterial.17 El mecanismo del efecto aditivo de estas dos clases de fármacos utilizados en el presente estudio no está claro. Las dihidropiridinas, como el nifedipino, provocan una natriuresis y diuresis agudas18 que dan lugar a una pérdida duradera de sodio y agua.19 Es probable que este efecto también esté presente con el amlodipino.20 La pérdida de sodio y agua conduce a la activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona, tras el tratamiento con antagonistas del calcio de las dihidropiridinas, lo que refleja un aumento de las concentraciones circulantes de angiotensina II. Es probable que estos efectos compensen en parte el efecto reductor de la presión arterial de las dihidropiridinas.20 La adición de un inhibidor de la ECA bloquea el aumento de la actividad de la angiotensina II y, por tanto, potencia el efecto de los antagonistas del calcio sobre la presión arterial. Los inhibidores de la ECA también pueden potenciar la acción de las dihidropiridinas al amortiguar el aumento de la frecuencia cardíaca mediado por el barorreflejo y secundario a la vasodilatación debida a los antagonistas del calcio, o al inhibir indirectamente el sistema nervioso simpático.1 La monoterapia con amlodipino y lisinopril produjo un descenso similar de la presión arterial en nuestro estudio, pero se observó un mayor efecto reductor de la presión arterial con la combinación de ambos fármacos. Morgan y Anderson informaron de un mayor efecto reductor de la presión arterial con la combinación de dosis bajas de enalapril y felodipino.6
Se sabe que las dihidropiridinas de acción corta producen taquicardia refleja. En el presente estudio, la monoterapia con amlodipino no produjo ninguna taquicardia, especialmente en posición de pie. El inhibidor de la ECA captopril, en combinación, bloqueó eficazmente la taquicardia inducida por la nifedipina.10 No encontramos ningún cambio significativo en la frecuencia cardíaca, lo que sugiere que no hay una estimulación significativa del sistema nervioso simpático durante el tratamiento con amlodipino. Cappuccioet al también informaron de resultados similares con 5 mg de amlodipino en su estudio.20
Una ventaja de la terapia combinada es que existe un efecto aditivo sobre la presión arterial, por lo que se pueden administrar dosis más bajas de ambos fármacos, mitigando los efectos secundarios. Se observó que la incidencia tanto de edema de pies como de tos era menor durante el tratamiento combinado que con cualquiera de los dos fármacos por separado. Recientemente, se ha aprobado para uso clínico un producto combinado que contiene amlodipino y benazapril. En un estudio de relación dosis-respuesta, se administró enalapril y felodipino solos y en combinación en 707 pacientes, y la combinación se asoció a menos edema periférico que el felodipino solo22. Del mismo modo, el edema de tobillo asociado al tratamiento con nifedipino desapareció en tres de cuatro pacientes tras la adición de captopril.2324 En otro estudio, la incidencia de tobillo hinchado fue significativamente mayor con la monoterapia con felodipino en comparación con la combinación de felodipino y enalapril.6
La combinación de inhibidores de la ECA con bloqueadores de los canales del calcio puede aportar otros valores especiales.25 Existen pruebas de que la taquicardia refleja asociada al grupo de las dihidropiridinas se corrige por una influencia parasimpática2627 y la del edema periférico se corrige por el efecto poscapilar o venodilatador del inhibidor de la enzima convertidora añadido.24
La gran mayoría de los preparados comercializados actualmente contienen un diurético tiazídico o un β-bloqueante con un bloqueador de los canales del calcio. Los resultados de los estudios con combinaciones más novedosas, como los inhibidores de la ECA y los bloqueadores de los canales del calcio, proporcionarán un régimen que sea más eficaz con un mínimo de efectos secundarios.