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La fuga anastomótica es una de las complicaciones más temidas en la cirugía de colon y recto y su ocurrencia conlleva un grado significativo de morbilidad y mortalidad para los pacientes afectados. Dado el grado de daño que esta complicación causa a los pacientes, se ha realizado una cantidad significativa de trabajo en el campo para identificar los factores asociados con la fuga anastomótica en un esfuerzo por minimizar tanto su ocurrencia como la morbilidad asociada. En su manuscrito, el Dr. Eto et al. presentan su experiencia con la estandarización de las técnicas quirúrgicas en su institución y su efecto en la mejora de las tasas de fuga anastomótica (1). Su enfoque de dar prioridad a la cirugía laparoscópica, a la anastomosis triangular y a la desviación de la ileostomía para las anastomosis bajas con el fin de intentar disminuir la aparición de fugas es encomiable. Sus resultados muestran una prueba más (2) de que las fugas anastomóticas son probablemente multifactoriales; en ellas influyen factores relacionados con el paciente, la enfermedad, el tratamiento y el cirujano. Teniendo esto en cuenta, es importante hacer todo lo posible para minimizar o gestionar el riesgo en cada categoría con el fin de evitar una fuga anastomótica postoperatoria.

Históricamente, las tasas de fuga anastomótica se estiman en aproximadamente el 1-3% para las reconstrucciones ileocólicas, el 6-12% para las reconstrucciones del colon izquierdo y el 3-19% para las anastomosis colorrectales (3,4). En las reconstrucciones colorrectales, las fugas anastomóticas pueden variar según el nivel de la anastomosis. La anastomosis colorrectal por debajo de 5 cm se asocia con mayores tasas de fuga y muchos considerarán la posibilidad de desviar la ileostomía a este nivel incluso en ausencia de otros factores de riesgo de fuga anastomótica (5). Minimizar la ocurrencia de fugas anastomóticas ha sido un objetivo común en la práctica a través de la historia quirúrgica moderna. En 1826, Antoine Lembert describió técnicas de sutura destinadas a minimizar esta temida complicación (6). Los trabajos en curso sobre anastomosis cosidas a mano confirmaron la eficacia del cierre de una sola capa, y un ECA constató su superioridad en comparación con el cierre de dos capas en anastomosis colorrectales bajas (7). Las grapadoras quirúrgicas son otro método habitual para crear una anastomosis entre dos miembros del intestino. Desde su introducción inicial en Estados Unidos por el Dr. Mark Ravitch, que quedó impresionado con la tecnología que había presenciado en la URSS, las grapadoras quirúrgicas han evolucionado realmente para adaptarse a las necesidades de muchos tipos de cirugía (8). Hoy en día se siguen utilizando tanto las técnicas de cosido a mano como las de grapado. Las anastomosis con grapas pueden realizarse con una reproducibilidad fiable y se asocian a un menor tiempo operativo. Con respecto a las fugas anastomóticas, se ha demostrado que las anastomosis con grapas tienen resultados equivalentes a las cosidas a mano en la mayoría de las series, mientras que algunas han mostrado un beneficio con respecto a las tasas de fugas (4).

Además de investigar los materiales utilizados para crear la anastomosis, la configuración de la anastomosis es otra variable controlada por el cirujano, que puede afectar o no a las tasas de fugas. La anastomosis de extremo a extremo, de extremo a lado, de lado a lado y de lado a lado son configuraciones para unir dos extremos del intestino tras una resección. Cada técnica tiene sus supuestas ventajas e inconvenientes. Las limitaciones anatómicas de la pelvis suelen prohibir las anastomosis laterales. Además, las grapadoras transanales proporcionan un método fiable y reproducible de anastomosis que favorece la configuración de extremo a extremo o de lado a lado. En 1950, el Dr. Joel Baker describió formalmente su preferencia por una anastomosis de lado a extremo para la reconstrucción tras una proctectomía (9). Esta configuración de lado a extremo se ha asociado con menores tasas de fugas en comparación con la anastomosis colorrectal recta, aunque cabe señalar que la tasa de fugas en la cohorte recta en ese estudio fue significativamente mayor que la mayoría de las series (10). Para las anastomosis colorrectales bajas, la bolsa colónica en J tiene muchos defensores. Se ha demostrado que esta técnica mejora los resultados funcionales en comparación con la anastomosis recta en lo que respecta a las deposiciones diarias y la satisfacción del paciente (11). Curiosamente, la creación de una bolsa colónica en J también puede aportar beneficios en cuanto a la disminución de las fugas anastomóticas (12,13). La hipótesis de esta disminución de las complicaciones sépticas pélvicas es la mejora del suministro de sangre y la reducción del espacio muerto que rodea la anastomosis. El suministro de sangre ha surgido recientemente como un factor medible que puede influir en las tasas de fuga. Actualmente se están realizando varios ensayos prospectivos para responder a esta pregunta.

En la era de la cirugía mínimamente invasiva, han surgido preguntas sobre si las tasas de fugas anastomóticas se han visto afectadas. La colectomía sigmoidea laparoscópica se ha asociado con menores tasas de fugas anastomóticas en comparación con la colectomía sigmoidea abierta (14). Sin embargo, estos resultados no se han observado en la mayoría de los ensayos prospectivos que comparan los enfoques abiertos con los mínimamente invasivos para el cáncer de colon o de recto (15-18). Si se comparan los abordajes laparoscópicos con los robóticos, de nuevo las tasas de fugas son comparables entre las dos técnicas (19). Cabe mencionar que ninguno de estos ensayos se diseñó específicamente para analizar las fugas anastomóticas como resultado primario, aunque la similitud de las tasas en cada estudio sugiere que el enfoque quirúrgico probablemente no sea un factor determinante. También es interesante que en la mayoría de los ensayos que comparan los enfoques laparoscópico y abierto para la resección del colon, la técnica de anastomosis es en gran medida la misma entre los dos grupos. En cada brazo del estudio, el intestino se extracorporea y la anastomosis se crea fuera del cuerpo (20). Los ensayos prospectivos aleatorios que comparan las técnicas de anastomosis intracorpóreas con las extracorpóreas son escasos. Los datos disponibles examinan predominantemente los resultados de la colectomía derecha laparoscópica, que históricamente tienen una tasa de fugas significativamente menor que las anastomosis del lado izquierdo. Un metaanálisis que comparó ambas técnicas no mostró diferencias en las tasas de fugas entre las técnicas intra y extracorpóreas, aunque existen otros beneficios para las anastomosis intracorpóreas (21,22). La imagen de fluorescencia es una modalidad emergente que puede utilizarse durante la cirugía para confirmar la perfusión del colon antes de la anastomosis; esta técnica ha demostrado ser factible durante la cirugía de colon y recto y los trabajos en curso determinarán su papel en la reducción de las tasas de fuga (23).

El manuscrito presentado por el Dr. Eto detalla su experiencia de estandarización de las prácticas quirúrgicas en su institución y sus efectos en la fuga anastomótica (1). Lo que está bien delineado en su trabajo es una disminución dramática en las tasas de fuga anastomótica en el período tardío en comparación con el período temprano del estudio. Sin embargo, no está claro que estos resultados sean realmente atribuibles al enfoque laparoscópico, a la anastomosis triangular o a la ileostomía desviadora para la anastomosis colorrectal. Muchos factores, como la experiencia del cirujano, los cambios en la preparación del intestino y las vías de recuperación mejoradas, por nombrar algunos, pueden cambiar con el tiempo e influir en los resultados. Esto es especialmente importante cuando se compara una cohorte actual con controles históricos. Sería sorprendente que un enfoque laparoscópico confiriera tal ventaja en la reducción de la fuga anastomótica en esta serie, ya que no ha sido el caso en múltiples ensayos prospectivos, como se ha descrito anteriormente. Como afirman los autores, el sesgo puede desempeñar un papel en este estudio, ya que la decisión de realizar una resección abierta o mínimamente invasiva recayó en el cirujano operativo. Es posible que esa decisión lleve a que más pacientes de riesgo acaben en la cohorte abierta. Con respecto a la ileostomía disfuncional, los autores no describen el análisis de decisión que condujo a la decisión de desviar. No todas las anastomosis colorrectales requieren desvío e incluso en este estudio sólo se desviaron el 35,8% de las anastomosis colorrectales del grupo tardío. Una discusión sobre los factores que influyeron en esa decisión de desviar habría sido informativa para el lector. En el estudio actual, los autores han conseguido aumentar notablemente el uso de anastomosis triangulares en su división, aunque curiosamente afirman que no identificaron la anastomosis triangular como un predictor independiente de la reducción de la fuga anastomótica en el análisis multivariante. Probablemente, para confirmar realmente que esta configuración anastomótica confiere una ventaja protectora, sería necesario un ensayo prospectivo que comparara la anastomosis triangular con otras técnicas. En general, los autores presentan una reducción de sus tasas de fugas a lo largo del tiempo, aunque no está claro que esté relacionada con la adopción de las técnicas descritas.

De forma similar a este trabajo, la historia del estudio de las fugas anastomóticas ha dado lugar a una serie de creencias, pero hasta la fecha la mayoría de ellas han carecido de ensayos adecuadamente realizados y de tamaño adecuado, así como de resultados reproducibles cuando son estudiados por otros grupos. La estandarización de la técnica operatoria es atractiva, y muchos cirujanos se adhieren a ese enfoque. El problema de ese enfoque es que a menudo no hay una talla única para todos; también es importante la capacidad y la opción de variar ese enfoque estandarizado para adaptarlo a las demandas del paciente o a la situación. La búsqueda para eliminar las fugas anastomóticas de la práctica quirúrgica sigue en marcha. Muchos factores relacionados con el paciente que afectan a la cicatrización de la anastomosis siguen siendo difíciles de controlar, aunque el conocimiento de estos factores puede ayudar a un asesoramiento preoperatorio adecuado y a la toma de decisiones intraoperatorias. Los factores relacionados con el cirujano siguen siendo objeto de debate. Es probable que los cirujanos sigan debatiendo aspectos técnicos destinados a reducir las tasas de fugas, aunque en ausencia de ensayos aleatorios prospectivos estos debates probablemente seguirán sin proporcionar respuestas firmes.

Agradecimientos

Ninguno.

Nota

Conflictos de intereses: MJ Stamos-Novadaq-consultor/ponente/opciones sobre acciones, Ethicon-consultor/ponente. MT Brady no tiene conflictos de intereses que declarar.

1. Eto K, Urashima M, Kosuge M, et al. Estandarización de los procedimientos quirúrgicos para reducir el riesgo de fuga anastomótica, reoperación e infección del sitio quirúrgico en la cirugía del cáncer colorrectal: un estudio de cohorte retrospectivo de 1189 pacientes. Int J Colorectal Dis 2018;33:755-62.
2. Masoomi H, Buchberg B, Dang P, et al. Resultados de la colectomía derecha frente a la izquierda para el cáncer de colon. J Gastrointest Surg 2011;15:2023-8.
3. Kang CY, Halabi WJ, Chaudhry OO, et al. Factores de riesgo de fuga anastomótica después de la resección anterior para el cáncer de recto. JAMA Surg 2013;148:65-71.
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6. Lembert A. Memoire sur l’enterorraphie avec description d’un precede nouveau pour pratiquer cette operation chirurgicale. Rep Gen D’Anat Physiol Pathol Clin Chir 1826;2:100-7.
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