Por Alicia Minns, MD
Introducción
En los últimos años se ha producido un aumento espectacular en el número observado de informes sobre el uso de Krokodil (también conocido como Cocodrilo, Krok o Croc). El uso de Krokodil se notificó por primera vez en Siberia en 2002 y se ha descrito sobre todo en países europeos. Sin embargo, esta mezcla mortal ha llegado a Estados Unidos, donde se han registrado algunos casos. Se la conoce como la «droga que se come a los yonquis» y la «droga de diseño mortal de Rusia». Se caracteriza como la droga que «come la carne» o que «pudre la carne». El principal principio activo del Krokodil es la desomorfina, un derivado sintético de la morfina. Puede fabricarse en casa a partir de la codeína, junto con otros aditivos fáciles de conseguir, y es considerablemente más barato que la heroína. Su uso regular provoca graves daños en la vasculatura, los músculos y los huesos, y un fallo multiorgánico con una media de supervivencia de 2 años tras su primer uso. El uso de esta nueva droga carnívora se ha extendido rápidamente por toda Europa debido a su bajo coste y a su mayor potencial adictivo. La droga también se denomina Magia Rusa, en referencia a su potencial de intoxicación opiácea de corta duración o, más comúnmente, a su nombre en la calle, Krokodil. Krokodil hace referencia tanto al clorocoduro, un derivado de la codeína, como a la excesiva descamación grosera por inflamación gangrenosa en el lugar de la inyección que se asemeja a las escamas de un cocodrilo. El uso de la desomorfina está prohibido internacionalmente. Es una droga catalogada como I en la Ley de Sustancias Controladas del Código de los Estados Unidos.
Presentación del caso
Una mujer de 25 años acudió al Servicio de Urgencias con una semana de dolor, hinchazón y ulceración en el muslo derecho. Consumía heroína a diario, pero debido a una reciente pérdida de empleo, se vio obligada a obtener sustitutos caseros de la heroína más baratos. Informó de que se había inyectado una droga casera llamada «Krokodil» durante los últimos meses. Inicialmente desarrolló ampollas en la zona, que habían progresado hasta convertirse en úlceras necróticas dolorosas. En el examen, su temperatura era de 101 °F, la frecuencia cardíaca de 125 latidos por minuto, la presión arterial de 115/60 mmHg. Su muslo anterior derecho estaba hinchado, con eritema y varias úlceras necróticas grandes. Fue ingresada en el hospital y tratada con antibióticos intravenosos y cuidados de la herida, sin embargo abandonó el hospital en contra del consejo médico y se perdió el seguimiento.
Preguntas
- ¿Cómo se fabrica Krokodil?
- ¿Por qué el Krokodil es más adictivo que la morfina?
Epidemiología
La desomorfina apareció por primera vez en la escena de las drogas rusas alrededor de 2002-2003 bajo el término Krokodil. En ese momento, se produjo una disminución de la importación de heroína afgana en los mercados locales de drogas y una tendencia a volver a la producción de drogas caseras. Se observó entonces un aumento espectacular del número de individuos adictos, que se cree que es consecuencia de la fácil disponibilidad del Krokodil a partir de un sencillo proceso de producción que puede realizarse en casa con poco coste. La mayoría de los consumidores de Krokodil afirman ser antiguos consumidores de heroína que se cambiaron. A principios de 2011, se incautaron 65 millones de dosis de desomorfina en Rusia. Actualmente, hay aproximadamente 100.000 individuos en Rusia con adicción a la desomorfina, lo que probablemente sea una subestimación del número real. Debido a su problema epidémico en Rusia, a partir de junio de 2012, los comprimidos que contienen codeína, que son la base química para la producción casera de desomorfina, pasaron a estar disponibles únicamente en farmacias. A finales de 2011, se notificó el uso de Krokodil en Alemania con lesiones dermatológicas devastadoras típicas del uso de Krokodil. Debido al alto potencial de dependencia y a la toxicidad del Krokodil, se informa de que el tiempo medio de supervivencia tras el primer uso es de 2 años. En este momento, Rusia y Ucrania parecen ser los países más afectados por el Krokodil; sin embargo, Georgia, Alemania, Kazajstán, República Checa, Francia, Bélgica, Suecia, Noruega, así como los Estados Unidos, han notificado el uso de Krokodil y las lesiones relacionadas. Las víctimas del Krokodil suelen ser jóvenes de entre 18 y 25 años, que recurren a esta droga por motivos económicos.
Patofisiología y farmacocinética
La desomorfina es un analgésico opioide que se sintetizó por primera vez en Estados Unidos en 1932. Originalmente se sintetizó con la intención de crear una alternativa a la morfina con un perfil de efectos secundarios mejorado. Sin embargo, la desomorfina mostró un mayor potencial de dependencia en comparación con la morfina. Fue introducida en Suiza en 1940 por Hoffman-LaRoche con el nombre comercial de Permonid®, como analgésico postoperatorio. Se descubrió que tenía un inicio de acción más rápido y una duración más corta que la morfina, con menos náuseas y depresión respiratoria. Es un potente agonista de los opioides, con menor actividad sobre los receptores ß y ß. Está casi totalmente libre de los efectos eméticos que tiene la morfina. Su estructura química hace que la desomorfina sea más lipofílica que la morfina, lo que favorece su penetración en el cerebro y le confiere una mayor potencia analgésica. Tiene una potencia analgésica de 8 a 10 veces mayor, un inicio de acción más rápido y una vida media más corta en comparación con la morfina, lo que explica su mayor potencial adictivo. Debido a esta corta vida media de eliminación, los pacientes con dependencia de la desomorfina se inyectan con más frecuencia que los que tienen dependencia de la heroína. El proceso de producción doméstico, sencillo y barato, consiste en hervir entre 80 y 400 mg de codeína con un agente diluyente (principalmente disolvente de pintura que puede contener plomo, zinc o agentes ferrosos), gasolina, ácido clorhídrico, yodo y fósforo rojo (que se raspa de las superficies de golpeo de las cajas de cerillas). En este proceso, la desomorfina se genera a partir de la codeína (3-metilmorfina) a través de dos pasos intermedios (?-clorocoduro y desocodeína). El proceso dura entre 10 y 45 minutos. El producto final es una suspensión que contiene desomorfina como núcleo psicoactivo, junto con todos los demás agentes que intervienen en el proceso de producción. Hay varias sustancias primarias que pueden utilizarse para la fabricación de Krokodil, por lo que es probable que la composición química varíe según los usuarios. El contenido de desomorfina de las muestras de Krokodil puede oscilar entre las trazas y el 75%. La suspensión se utiliza por vía intravenosa sin utilizar ningún tipo de filtro, lo que explica el tremendo daño tisular que se produce. A veces se añade una base débil, como ceniza de cigarrillo o bicarbonato, una vez completada la reacción, pero esto es insuficiente para elevar el pH por encima de 3.
Presentación clínica
La administración repetida de desomorfina puede causar dependencia física y psicológica, tolerancia y un síndrome de abstinencia si se deja de consumir la sustancia, similar al de la heroína. Otros efectos son similares a los de los opiáceos, como miosis, rubor, estreñimiento, retención urinaria, náuseas, vómitos, sedación y depresión respiratoria. Específicamente con el Krokodil, debido al alto grado de contaminación con varios subproductos tóxicos, la inyección de Krokodil provoca un daño tisular inmediato en los vasos sanguíneos, los músculos y los huesos. Puede producirse una disfunción orgánica multisistémica, incluida la tiroides (debido al yodo) y el cartílago (debido al fósforo). También puede producirse una intoxicación por metales pesados con el uso crónico. Son frecuentes la formación de abscesos, la tromboflebitis, la gangrena, la necrosis y la autoamputación. La piel se desprende en el lugar de la inyección, dejando a menudo al descubierto el hueso que hay debajo. Los efectos nocivos del Krokodil no se limitan a las lesiones localizadas, sino que incluyen neumonía, sepsis, meningitis, osteomielitis y osteonecrosis, lesiones neurológicas (como trastornos motores y de la memoria), ulceración y daño tisular en lugares distantes del lugar de la inyección, lesiones hepáticas, deterioro renal y muerte. La literatura médica es escasa y la información actual procede principalmente de los medios de comunicación y de los autoinformes de los sitios web de «experiencias personales con el medicamento». Estas complicaciones se producen poco después de la inyección de Krokodil. Los relatos actuales suelen referirse a personas jóvenes que acuden a los servicios de urgencias con complicaciones graves. Además, se sabe que las prácticas habituales en la producción casera de la droga potencian la transmisión de virus transmitidos por la sangre, como el VIH y la hepatitis C. La corta duración de la acción (alrededor de 1,5 horas) y el tiempo inferior a una hora que requiere la preparación casera del Krokodil hace que sus adictos se vean atrapados en un ciclo diario de 24 horas de cocción e inyección para evitar la abstinencia. Las altas concentraciones de yodo en la solución inyectada perturban el sistema endocrino, provocando trastornos de la tiroides, mientras que las altas concentraciones de metales pesados causan efectos en el sistema nervioso central, como trastornos del habla y de la motricidad, mala memoria y concentración. La osteonecrosis de la mandíbula, resistente al tratamiento médico, puede desarrollarse en la región maxilofacial de los usuarios debido a la contaminación por fósforo rojo.
Diagnóstico
Debido al alto grado de contaminación con diferentes sustancias químicas tóxicas, que varían entre los usuarios, no se dispone de un análisis científico de la composición química. La desomorfina puede detectarse en muestras de sangre en un par de horas y en muestras de orina en 2-3 días tras la administración de Krokodil. Normalmente no se dispone de pruebas de rutina en el entorno clínico agudo. Por lo tanto, el diagnóstico se basa en la historia proporcionada por el paciente, así como en la presentación clínica. Poco después del uso, los pacientes presentarán un examen físico consistente con otras ingestas/inyecciones de opioides. Aunque normalmente se describe un daño tisular extenso, esto también puede observarse en pacientes que desarrollan infecciones de la piel y de los tejidos blandos por el consumo de heroína. En los consumidores crónicos de Krokodil, puede merecer la pena realizar pruebas de detección de envenenamiento por metales pesados, dada la contaminación durante el proceso de fabricación.
Tratamiento
En las regiones en las que el consumo de Krokodil es problemático, el escaso acceso a una atención sanitaria adecuada puede exacerbar las complicaciones descritas. Al parecer, sólo se busca ayuda médica durante las últimas fases de la lesión de los tejidos y puede acabar con una grave mutilación, amputación y muerte. Si alguien busca atención, normalmente se indica un cuidado exhaustivo de la herida y antibióticos por vía intravenosa. En muchos casos, la amputación es la única solución. Los informes existentes han subrayado la alta potencia de la desomorfina y la necesidad de redistribuirla con frecuencia, lo que da lugar a patrones de atracones que pueden durar varios días. Durante estos atracones, la privación del sueño, la falta de higiene y la desnutrición ponen a los usuarios en riesgo de sufrir más complicaciones. Las variaciones en la potencia de la desomorfina aumentan el riesgo de sobredosis. El tratamiento debe tener en cuenta no sólo la destrucción tisular local que se produce, sino también la lesión tisular a distancia y el daño orgánico multisistémico que puede producirse. En caso de depresión respiratoria, puede administrarse naloxona (0,4-2 mg por vía intravenosa; repetir cada 2-3 minutos hasta conseguir el efecto deseado).
Discusión de las preguntas del caso
- El proceso de producción doméstico, sencillo y barato, implica la ebullición de 80-400mg de codeína con un agente diluyente (principalmente disolvente de pintura que puede contener plomo, zinc o agentes ferrosos), gasolina, ácido clorhídrico, yodo y fósforo rojo (que se raspa de las superficies de golpeo de las cajas de cerillas). En este proceso, la desomorfina se genera a partir de la codeína (3-metilmorfina) a través de dos pasos intermedios (?-clorocoduro y desocodeína). El proceso dura entre 10 y 45 minutos. El producto final es una suspensión que contiene desomorfina como núcleo psicoactivo, junto con todos los demás agentes que intervienen en el proceso de producción.
- Su estructura química hace que la desomorfina sea más lipofílica que la morfina, lo que favorece su penetración en el cerebro y da lugar a una mayor potencia analgésica. Tiene una potencia analgésica de 8 a 10 veces mayor, un inicio de acción más rápido y una vida media más corta en comparación con la morfina, lo que explica su mayor potencial adictivo.