Abstract
Objetivo. Aunque se ha reconocido el valor de Ki-67 en el cáncer de mama, también existe controversia. El objetivo de este estudio es mostrar el valor pronóstico de Ki-67 en función de la expresión del receptor de progesterona (PgR) en pacientes que tienen cáncer de mama precoz con receptor de estrógeno (ER-) positivo y receptor del factor de crecimiento epidérmico humano 2- (HER2-) negativo. Métodos. Se revisaron los registros de pacientes con cáncer de mama invasivo no metastásico que se sometieron a cirugía en una sola institución entre 2009 y 2012. El punto final primario fue la supervivencia libre de recurrencia (RFS), y el punto final secundario fue la supervivencia general (OS). Se evaluaron Ki-67 y PgR con inmunohistoquímica para el tumor después de la cirugía. Resultados. Un total de 1848 pacientes se inscribieron en este estudio. 223 (12%) pacientes tenían un Ki-67 alto (≥10%), y 1625 (88%) tenían una expresión de Ki-67 baja. Se observó una SFR y una SG significativamente peores en la expresión de Ki-67 alta frente a la baja sólo cuando la PgR era baja (<20%) ( y 0,005, respectivamente, para la SFR y la SG). No hubo diferencias significativas en la SSR y la SG según el Ki-67 cuando el PgR era alto ( y 0,076). Se comparó la SSR de cuatro grupos según la expresión de Ki-67 y PgR alta/baja. El grupo de baja PgR y alta expresión de Ki-67 mostró el peor resultado entre ellos (). En un análisis multivariante, el Ki-67 alto fue un factor pronóstico independiente cuando el PgR era bajo (HR 3,05; 95% CI 1,50-6,19; ). Conclusiones. El Ki-67 tuvo valor como factor pronóstico sólo cuando el nivel de expresión del PgR era bajo en el cáncer de mama temprano. El PgR debe ser considerado en la evaluación del pronóstico de las pacientes con cáncer de mama utilizando el Ki-67.
1. Introducción
El pronóstico de las pacientes con cáncer de mama es muy variable y depende de varias características. Los cánceres de mama representan un grupo heterogéneo de tumores con diferencias histopatológicas, inmunohistoquímicas (IHC) y genéticas . Las características clínico-histopatológicas se han utilizado durante mucho tiempo para estimar el pronóstico y decidir los planes de tratamiento. Desde entonces se han desarrollado enfoques sustitutos que utilizan pruebas de IHC ampliamente disponibles para el receptor de estrógeno (ER), el receptor de progesterona (PgR), el receptor del factor de crecimiento epidérmico humano 2 (HER2) y Ki-67 . Recientemente, la información genómica se ha integrado en la clínica para predecir el pronóstico del cáncer de mama y decidir el tratamiento sistémico . Sin embargo, debido a los elevados costes y a los problemas técnicos, las pruebas genéticas pueden no estar disponibles en gran parte del mundo. Las funciones de los biomarcadores siguen siendo importantes para determinar si el paciente se beneficiaría de un tratamiento concreto.
El aumento de la proliferación es un sello distintivo de los tumores malignos y es un parámetro esencial para la predicción de la respuesta a la terapia . Ki-67 es un índice proliferativo representativo. Muchos estudios han utilizado el Ki-67 como un presunto marcador predictivo independiente para el tratamiento con valor pronóstico para el resultado clínico, así como para la supervivencia libre de enfermedad y global . Sin embargo, también existe una controversia sobre el uso del Ki-67, ya que algunos estudios sugieren que el Ki-67 carece de valor pronóstico.
El Consenso de Saint Gallen reconoció una distinción entre tumor «luminal A-like» y «luminal B-like» y apoyó el valor del Ki-67 por la sólida información pronóstica que transmite . El desarrollo del análisis multigénico ha permitido definir con mayor precisión los subtipos de cáncer de mama. Las pacientes con tumores luminales A basados en la IHC en el grupo de PgR bajo tenían una supervivencia libre de enfermedad significativamente menor que las del grupo de PgR alto . Un estudio anterior informó de que el 51,3% de los tumores luminales A basados en la IHC con expresión de PgR ≤20% entraban en la clasificación luminal B intrínseca, y que sólo el 30,9% de los tumores luminales B basados en la IHC con expresión de PgR >20% eran realmente tumores luminales B intrínsecos . Por lo tanto, la clasificación IHC de los subtipos luminales basada en PgR utilizada clínicamente es algo inexacta, y la combinación de esta clasificación con la expresión de Ki-67 podría mejorar la precisión del diagnóstico.
El objetivo de este estudio fue aclarar el valor pronóstico independiente de la determinación de la expresión de Ki-67. Para ello, se investigó la relación entre los niveles de expresión de Ki-67 y PgR en la práctica clínica y se correlacionó la expresión de estos marcadores con variables clinicopatológicas.
2. Materiales y métodos
2.1. Población del estudio
Se recopilaron retrospectivamente los registros de 1848 pacientes con cáncer de mama invasivo confirmado patológicamente que se sometieron a cirugía en el Departamento de Cirugía del Hospital de la Universidad Nacional de Seúl (SNUH; Seúl, Corea del Sur), entre julio de 2009 y diciembre de 2012. Se incluyeron pacientes con cáncer de mama ER-positivo y HER2-negativo, independientemente del estado del PgR. Se excluyeron las pacientes con diagnóstico de carcinoma in situ o metástasis a distancia en el momento del diagnóstico inicial o que habían sido operadas previamente de cáncer de mama, así como aquellas de las que no se disponía de datos sobre PgR o Ki-67. No se excluyeron las pacientes sometidas a terapia sistémica neoadyuvante. El análisis de IHC se realizó a partir del tejido mediante biopsia de núcleo en un diagnóstico. Si la información de los tejidos iniciales era insuficiente, se utilizaron secciones permanentes en las pacientes que no recibieron tratamiento sistémico neoadyuvante. El tejido de la biopsia se obtuvo de pacientes que se sometieron a tratamiento sistémico neoadyuvante antes del tratamiento. La población del estudio comprendía pacientes con un diagnóstico de estadio I a IIIC según el sistema de estadificación patológica del AJCC (American Joint Committee on Cancer, 8ª edición). La recidiva se dividió en locorregional y a distancia. La recidiva contralateral no se incluyó entre las categorías de recidiva en este estudio. El criterio de valoración primario fue la supervivencia sin recidiva (SSR) en relación con el estado de expresión de Ki-67 y PgR. El periodo de seguimiento correspondió al intervalo desde la cirugía hasta la última fecha de visita al hospital, independientemente del departamento visitado. El criterio de valoración secundario fue la supervivencia global (SG). Para los seguimientos, se revisaron las historias clínicas electrónicas de los pacientes hasta noviembre de 2015; las muertes se registraron en base a los informes de diciembre de 2013. La RFS se clasificó en cuatro grupos según las correlaciones con la expresión de Ki-67 y PgR.
2.2. Procedimiento de IHC
Se determinó la expresión de RE, PgR, HER2 y Ki-67 mediante IHC en bloques de tejido fijados en formol e incluidos en parafina. Los niveles de expresión de los receptores hormonales, HER2 y Ki-67 se evaluaron mediante la técnica del complejo avidina-biotina. Los tejidos se cortaron en secciones de 4 μm de grosor, se desparafinaron con xileno, se rehidrataron con una serie graduada de etanol y se sumergieron en solución salina tamponada con Tris. Se inmunotinaron secciones representativas y se seleccionaron al azar más de 10 campos de visión de alta potencia que se examinaron con un microscopio óptico. Tras la recuperación del antígeno, las secciones se incubaron con anticuerpos primarios contra el RE (1DO5; Dako, Dinamarca; 1 : 50), el PgR (PgR636; Dako; 1 : 50), el HER2 (CB11; Novocastra Laboratories, upon-Tyne, Reino Unido; 1 : 200) y el Ki-67 (MIB-1; Dako; 1 : 800) en las diluciones indicadas. A continuación, las secciones se incubaron con el anticuerpo secundario antiratón biotinilado y se tiñeron con peroxidasa de rábano estreptavidina (Zymed Laboratories, San Francisco, CA, EE.UU.). Las secciones se contratinaron con hematoxilina de Mayer, se deshidrataron, se aclararon y se montaron para su examen. Las muestras de IHC fueron analizadas por un patólogo experimentado del SNUH. El valor de corte utilizado para definir la expresión de Ki-67 baja frente a la alta fue la presencia de inmunorreactividad de Ki-67 en más del 10% de los núcleos teñidos en los tejidos tumorales. El valor de corte del 10% para Ki-67 resultó tener el mejor valor predictivo para el pronóstico en el SNUH. Los pacientes se dividieron en tumores con baja (<20%) y alta (≥20%) expresión de PgR. El punto de corte de PgR del 20% se basa en la Conferencia Internacional de Cáncer de Mama de Saint Gallen 2013 .
2,3. Análisis estadístico
Las pacientes se dividieron en grupos de Ki-67 bajo y alto y grupos de PgR bajo y alto. Las características clinicopatológicas se evaluaron utilizando todas las comparaciones por pares de los grupos. Las variables categóricas se compararon mediante la prueba de chi-cuadrado o la prueba exacta de Fisher. Se utilizó la prueba t de Student para comparar las variables continuas entre dos grupos. La SSR se definió como el intervalo entre la fecha de la operación y la fecha de la primera observación de una recidiva o la última fecha de seguimiento sin evidencia de recidiva. La SG se definió como el intervalo entre la fecha de la operación y la fecha de la muerte o del último seguimiento. Las tasas de supervivencia se estimaron mediante el método de Kaplan-Meier, y las diferencias entre dos grupos se compararon mediante la prueba de log-rank. En los análisis univariantes y multivariantes de las tasas de supervivencia, se utilizó la regresión de riesgos proporcionales de Cox con ajuste por diversos factores. Los análisis de regresión de Cox se utilizaron para calcular las razones de riesgo (HR) y los intervalos de confianza (CI) del 95%. Los valores fueron de dos caras y la significación estadística se definió como un valor <0,05. Todos los análisis estadísticos se realizaron con el software SPSS, versión 21 para Windows (IBM Corp., Chicago, IL, EE.UU.).
3. Resultados
3.1. Características clinicopatológicas de los pacientes
En este estudio se inscribieron un total de 1.848 pacientes. Se accedió a las características clinicopatológicas de las pacientes analizadas comparando los subconjuntos de baja y alta expresión de PgR y los subconjuntos de baja y alta Ki-67. La edad media fue de 49-52 años en cada subconjunto. Los cánceres más grandes (>2 cm) se asociaron más comúnmente con Ki-67 alto () y PgR bajo (). El grado histológico (HG) dicotomizó las muestras en subconjuntos bajos y altos, clasificando el grado 3 como alto y el grado 1 + 2 como bajo. Las muestras con ganglios positivos y HG alto también se identificaron en subconjuntos de Ki-67 alto y PgR bajo. Resulta significativo que más casos con PgR bajo se sometieran a quimioterapia neoadyuvante, independientemente del estado de Ki-67. Además, un mayor número de pacientes con Ki-67 alto se sometieron a quimioterapia adyuvante, independientemente del estado de PgR. También se consideraron las características del tumor según el método de operación. Un total de 719 pacientes se sometieron a una mastectomía, y un mayor número de estas pacientes tenía una baja expresión de PgR que una alta expresión de PgR. Sin embargo, no hubo una asociación significativa entre los subconjuntos de Ki-67 y la frecuencia de la mastectomía. Sólo los subconjuntos de PgR fueron significativamente diferentes entre los tipos de cirugía de la axila. Se observó recurrencia, local o a distancia, en 52 pacientes. La recidiva fue local en 10 casos y a distancia en 42. Los resultados de mortalidad se basan en los datos públicos del Ministerio del Interior; hasta 2013 (último año del que se examinaron los datos de mortalidad), 11 pacientes habían fallecido (Tabla 1).
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PgR: receptor de progesterona, IDCa: carcinoma ductal invasivo, ILCa: carcinoma lobular invasivo, y LN: ganglio linfático. Resultados de los pacientes según la expresión de Ki-67 y PgR.
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La SLR fue significativamente mejor para los pacientes del grupo de baja expresión de Ki-67 que para los del grupo de alta expresión de Ki-67 (; Figura 1(a)). La SFR también fue significativamente mejor para el grupo de alta expresión de PgR que para el grupo de baja expresión de PgR (; Figura 1(b)).
(a)
(b)
(a)
(b)
Interesantemente, un análisis de subconjuntos mostró que la RFS basada en el estado de expresión de Ki-67 fue significativamente diferente en el subconjunto de PgR bajo pero no en el subconjunto de PgR alto. En concreto, la SSR de los pacientes con alta expresión de Ki-67 y baja expresión de PgR (<20%) fue peor que la del grupo con baja expresión de Ki-67 y baja expresión de PgR (; Figura 2(a)). Por el contrario, entre los pacientes del grupo de alta expresión de PgR (≥20%), no hubo diferencias significativas entre los grupos de alta y baja expresión de Ki-67 (; Figura 2(b)).
(a)
(b)
(a)
(b)
La RFS se analizó además correlacionándola con subconjuntos divididos en cuatro grupos basados en la expresión de Ki-67 y PgR. Los pacientes con baja PgR y alta expresión de Ki-67 mostraron el peor resultado en comparación con los otros tres grupos (; Figura 3).
Los modelos de regresión de Cox multivariantes mostraron que el Ki-67 no se asoció significativamente con el estado de expresión de PgR alto, después de ajustar los factores que incluían el grupo de expresión de Ki-67, la edad, el tamaño del tumor, el estado ganglionar y el HG (HR 2,03; IC del 95%: 0,61-6,72; ; Tabla 2). En el caso de las pacientes del subconjunto de PgR bajo, el Ki-67 se asoció notablemente con la SSR (HR 3,05; IC del 95%: 1,50-6,19; ; Tabla 2). El tamaño del tumor fue estadísticamente significativo con la SFR en ambos estados de PgR.
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Un análisis del criterio de valoración secundario, la SG, mostró de forma similar una supervivencia superior en el subconjunto de Ki-67 bajo con baja expresión de PgR (; Figura 4(a)) y ninguna diferencia significativa en la SG entre los subconjuntos de Ki-67 en el grupo de PgR alto (; Figura 4(b)).
(a)
(b)
(a)
(b)
Los tiempos medios de supervivencia libre de enfermedad fueron de 70 meses en el subconjunto de bajo PgR/alto Ki-67 y de 75 meses en el subconjunto de alto PgR/bajo Ki-67. La media de los tiempos de supervivencia global fue de 74 meses y 76 meses, respectivamente, para el subconjunto de PgR bajo/Ki-67 alto y PgR/Ki-67 bajo.
4. Discusión
Aquí evaluamos el valor de Ki-67 como factor pronóstico independiente para la recidiva y la supervivencia en pacientes de cáncer de mama no metastásico con tumores ER-positivos y HER2-negativos. En consonancia con informes anteriores, nuestro estudio demostró que la expresión de Ki-67 presentaba un valor pronóstico significativo, pero además demostramos que Ki-67 no siempre es un factor pronóstico independiente. En concreto, el Ki-67 tenía valor como factor pronóstico sólo en el grupo de baja expresión de PgR. En nuestro estudio, la comparación de la SSR entre los cuatro subgrupos de expresión reveló el peor pronóstico en el subgrupo de PgR bajo y Ki-67 alto. Este subgrupo fue de 120 de 1848 pacientes. Por lo tanto, se puede considerar el tratamiento activo en aproximadamente el 6% de los pacientes. En cuanto a la predicción del pronóstico, nuestros resultados sugieren que la combinación del nivel de expresión de Ki-67 con el nivel de expresión de PgR mejora el valor predictivo. Allison et al. informaron de una fuerte correlación entre las puntuaciones elevadas de recurrencia de Oncotype DX con el grado 3 y la expresión de PgR baja o ausente y Ki-67 > 10% . Además, Thakur et al. demostraron que el estado elevado de Ki-67 estaba significativamente correlacionado con el grupo de mayor riesgo de recurrencia de Oncotype DX (bajo frente a alto, ) . Si no se dispone de un análisis genómico, se puede considerar a la paciente de baja PgR y alta expresión de Ki-67 en el tratamiento activo en el cáncer de mama ER-positivo y HER2-negativo. Sin embargo, se necesita más trabajo, incluyendo la validación independiente y posiblemente un estudio prospectivo, antes de que estos hallazgos puedan ser llevados hacia la traducción clínica.
Nuestro trabajo plantea varias cuestiones adicionales. Aunque Ki-67 se ha estudiado como marcador pronóstico en el cáncer de mama durante más de dos décadas, existen controversias en torno a los métodos utilizados para determinar su expresión y la validez analítica general de los resultados publicados. La validez analítica se refiere a la capacidad de una prueba para producir resultados reproducibles y precisos. Para que un marcador tenga valor pronóstico y predictivo, es esencial un punto de corte «óptimo» basado en la evidencia. Por lo tanto, una de las razones de la controversia que rodea el uso de Ki-67 como marcador es la ausencia de un valor de corte estándar universalmente aceptado, lo que ha dado lugar al uso de diferentes valores de umbral específicos por parte de diferentes laboratorios . Nuestra institución demostró previamente que un valor de corte del 10% proporciona los mejores resultados de predicción del pronóstico . Este valor es diferente del valor de corte presentado en el Consenso de Saint Gallen, que en 2011 definió los tumores de «baja proliferación» como aquellos con un índice Ki-67 <14% , un corte establecido por comparación con el test molecular multigénico intrínseco PAM50 para la clasificación del cáncer luminal . Durante la Conferencia de Saint Gallen de 2013, la mayoría de los panelistas votaron a favor de elevar el umbral indicativo de un alto índice Ki-67 a ≥20%. La definición final de un punto de corte único por parte del Consenso de Saint Gallen ha seguido siendo esquiva, debido a la distribución continua de Ki-67 y a las barreras analíticas y preanalíticas para la evaluación estandarizada . El punto de corte utilizado por nuestro instituto es apropiado para nuestra investigación, pero continuarán los debates sobre la estandarización de las evaluaciones de Ki-67 para reducir aún más la variabilidad interobservador. Es necesario analizar si los resultados comunicados en cuanto al valor pronóstico del Ki-67 se recapitularían si se utilizara el 14% o el 20% en lugar del 10%. Cuando el valor de corte de Ki-67 se fijó en el 14%, no hubo diferencias según Ki-67. La RFS por Ki-67 no tuvo significación estadística (; apéndice 1) ni mostró la diferencia entre el Ki-67 bajo y alto según los subconjuntos de expresión de PgR (; apéndice 2a, ; apéndice 2b). La mejor estrategia es utilizar el Ki-67 como un marcador continuo, que refleje la biología de la proliferación tumoral. Además, la decisión de tratamiento para pacientes individuales no debería depender de pequeñas diferencias de Ki-67 en torno a un punto de corte determinado.
Hasta donde sabemos, este es uno de los mayores estudios retrospectivos que analizan datos de un registro clínico de cáncer de alta calidad sobre el uso rutinario y la importancia pronóstica de Ki-67. Aunque es retrospectivo, tiene la ventaja de comprender una población de cáncer de mama no seleccionada y no metastásica, sin sesgo de selección. En particular, los análisis patológicos y de biomarcadores se realizaron de forma prospectiva en un único laboratorio acreditado, por lo que representan una evaluación «real» del valor de la IHC en la práctica clínica.
A pesar de las diversas limitaciones del Ki-67 como marcador, su uso clínico en el campo del cáncer de mama se ha adoptado por varias razones. Se utiliza para distinguir los tumores luminales y se considera un factor pronóstico. La evaluación de Ki-67 por IHC es barata y fácil de realizar sin necesidad de invertir en equipos sofisticados, lo que lleva al atractivo concepto de Ki-67 como biomarcador de bajo coste. La importancia de la flexibilidad clínica es fundamental, dadas las incertidumbres que rodean la adaptación de las diferentes opciones de quimioterapia a cada caso, destacando la importancia de establecer un papel más preciso para Ki-67.
En este estudio, encontramos que Ki-67 es un marcador de pronóstico eficaz sólo en el contexto de un estado de PgR bajo. Además, descubrimos que los pacientes con baja PgR y alta expresión de Ki-67 tenían el peor pronóstico en términos de RFS. Desde una perspectiva global, las firmas genómicas seguirán siendo de difícil acceso en un futuro próximo para la mayoría de los pacientes. El tratamiento activo puede considerarse por defecto en los casos de cáncer de mama precoz ER-positivo y HER2-negativo que cumplan las condiciones de PgR bajo y Ki-67 alto.
5. Conclusiones
Nuestros resultados muestran que Ki-67 tiene valor pronóstico para la recidiva y la supervivencia en pacientes con cáncer de mama precoz ER-positivo y HER2-negativo sólo en el contexto de un bajo nivel de expresión de PgR. Por lo tanto, la expresión de PgR también debe considerarse al evaluar el pronóstico de las pacientes con cáncer de mama utilizando Ki-67.
Disponibilidad de los datos
Los datos demográficos y clínicos recogidos con el fin de realizar el análisis estadístico para respaldar los hallazgos de este estudio están disponibles a petición del autor correspondiente.
Conflictos de intereses
Los autores declaran que no existen conflictos de intereses en relación con la publicación de este trabajo.
Materiales complementarios
Apéndice 1: supervivencia libre de recidiva (SSR) según el índice Ki-67 por un valor de corte del 14%. Apéndice 2a: supervivencia libre de recidiva (RFS) según Ki-67 (valor de corte del 14%) en el subconjunto de receptores de progesterona bajos. Apéndice 2b: Supervivencia libre de recurrencia (SLR) según Ki-67 (valor de corte del 14%) en el subconjunto de receptores de progesterona altos. (Materiales suplementarios)