RESUMEN DEL CASO
Una mujer de 59 años con un peso de 69 kg. (69 kg) y sin antecedentes médicos significativos, presentó un dolor agudo en el hombro izquierdo y un rango de movimiento limitado que comenzó menos de 24 horas después de recibir la vacuna contra el tétanos y la difteria (Td) como profilaxis de rutina. La paciente negó haber tenido fiebre, dolor de hombro previo, traumatismos, levantamiento excesivo, tirones o ejercicios. En la exploración física, la paciente presentaba una amplitud de movimiento limitada, dolor con el movimiento activo y pasivo, y sensibilidad sobre la tuberosidad deltoidea. Los reflejos, la fuerza y la sensibilidad del paciente estaban intactos. Tras un alivio mínimo con antiinflamatorios no esteroideos (AINE), se obtuvo una resonancia magnética (RM) no mejorada del húmero izquierdo.
Una RM realizada 6 semanas después del inicio de los síntomas demostró un desgarro de alto grado de grosor parcial del tendón del teres menor. Ante estos hallazgos, se recomendó una consulta de ortopedia. En el momento de la consulta de ortopedia, 7 semanas desde el inicio de la lesión, los síntomas del paciente habían mejorado drásticamente. El paciente informó de un dolor mínimo con ciertos movimientos, como vestirse. El examen físico fue positivo para una sensibilidad mínima en el lugar de inserción del deltoides. Los reflejos, la sensibilidad y la fuerza se mantenían. Dada la mejora de los síntomas, se recomendó un tratamiento conservador. Se inició un tratamiento con AINE y se remitió al paciente a fisioterapia para el estiramiento y fortalecimiento del manguito de los rotadores. A los 2 meses de seguimiento, la paciente había vuelto a su estado inicial sin dolor en el hombro.
CONCLUSIONES DE LA IMAGEN
Una resonancia magnética realizada a las 6 semanas del inicio de los síntomas demostró un extenso edema que rodeaba la unión miotendinosa del teres menor y el tendón (Figura 1). Había un desgarro parcial de alto grado del tendón del teres menor asociado (Figura 2). También se observó un edema subcortical humeral reactivo en la inserción del tendón del teres menor (Figura 2).
DIAGNÓSTICO
Desgarro aislado del teres menor, una lesión del hombro relacionada con la administración de vacunas
DISCUSIÓN
El dolor transitorio, el eritema y la induración son síntomas que se experimentan habitualmente tras la administración de vacunas en el hombro. Sin embargo, con poca frecuencia, las vacunas pueden dar lugar a una entidad documentada como lesión en el hombro relacionada con la administración de vacunas (SIRVA) por el Programa Nacional de Compensación de Lesiones por Vacunas. Los síntomas de SIRVA incluyen dolor persistente en el hombro y el brazo, restricción del movimiento, bursitis y parálisis braquial. Son pocos los casos reportados en la literatura que definen los hallazgos de imagen relacionados con esta entidad. Hasta donde sabemos, comunicamos el primer caso de una rotura aislada del manguito rotador del teres menor tras la administración de la vacuna Td.
El dolor temporal en el hombro tras la administración de la vacuna es un fenómeno frecuente. En la ecografía puede observarse una importante inflamación del tejido blando subcutáneo en el brazo inyectado. Estos hallazgos se deben a una respuesta inflamatoria local tras las inmunizaciones. Sin embargo, el dolor prolongado en el hombro y la restricción del movimiento tras la administración de la vacuna pueden estar relacionados con el SIRVA, una entidad poco frecuente que se describe como una complicación de la administración incorrecta de la vacuna, a menudo en un punto de inyección situado demasiado alto en el hombro. El resultado es una reacción inflamatoria inmunomediada localmente en el hombro.1 La respuesta inflamatoria inmunomediada prolongada que se aprecia en el SIRVA es un ejemplo de reacción de hipersensibilidad de tipo III (Arthus).2 Este fenómeno se debe a la reacción del organismo a los anticuerpos previamente residentes (una inyección de Td anterior en el caso de nuestra paciente) contra los antígenos recién inyectados. En nuestro paciente, el edema de la cabeza del húmero y el desgarro del teres menor representados en la resonancia magnética reflejan las secuelas del impacto directo de la aguja y la respuesta inmunitaria prolongada.
En la literatura se han descrito menos de 30 casos relacionados con el SIRVA. El estudio más amplio, realizado por Atanasoff et al, incorporó 13 casos en los que los pacientes recibieron una vacuna contra la gripe, la Td, la Tdap o el virus del papiloma humano y desarrollaron un dolor prolongado en el hombro con bursitis, tendinitis y/o desgarros del manguito rotador asociados, tal y como se observa en la RMN.1 También se han notificado casos de SIRVA después de otras vacunas, como la neumocócica y la de la hepatitis.3,4
Casi todos los casos notificados muestran hallazgos radiográficos similares relacionados con el SIRVA, incluyendo bursitis subacrominal y subdeltoidea, tendinitis, desgarros del manguito rotador supraespinoso e infraespinoso y edema de médula ósea. Sólo se ha descrito en la literatura un informe sobre patología del teres menor.5 En este estudio, una mujer de 60 años experimentó un dolor prolongado en el hombro izquierdo tras recibir la vacuna Tdap. La resonancia magnética posterior reveló un desgarro de grosor parcial de 0,6 x 0,8 cm del tendón infraespinoso que se extendía inferiormente para afectar a la parte superior del tendón del teres menor.
Los desgarros aislados del tendón del teres menor son poco frecuentes. Se producen con más frecuencia en el contexto de una luxación posterior traumática del hombro o en combinación con desgarros de los tendones supraespinoso e infraespinoso.6,7 Informamos de un caso no descrito anteriormente de un desgarro aislado del manguito rotador del teres menor tras la administración de la vacuna Td. La intención de este estudio no es fomentar las dudas sobre la vacuna, sino ampliar el diagnóstico diferencial del dolor prolongado en el hombro en el contexto de una inmunización reciente y discutir la técnica.
Nuestra paciente experimentó signos y síntomas que coinciden con los casos de SIRVA comunicados anteriormente. La paciente desarrolló un dolor persistente en el hombro y una amplitud de movimiento limitada en el contexto de una vacunación reciente y sin antecedentes médicos de disfunción del hombro. Además, sus síntomas comenzaron a mejorar 6 semanas después de su aparición. Estos resultados son similares a los descritos por Dumonde et al, que demostraron que el antígeno inyectado dentro de los tejidos sinoviales dio lugar a una respuesta inmunitaria prolongada que duró 6 semanas, tras las cuales los síntomas comenzaron a mejorar.8
La decisión sobre la longitud de la aguja y el lugar de la inyección debe tomarse para cada persona en función del volumen de la vacuna que se va a administrar, la técnica de inyección, el tamaño del músculo deltoides, el grosor del tejido adiposo en el lugar de la inyección y la profundidad por debajo de la superficie del músculo en la que se va a inyectar el material. La mayoría de las vacunas se administran por vía intramuscular en la cara deltoidea o anterolateral del muslo. Se recomienda utilizar el músculo deltoides para las inyecciones de pequeño volumen, por ejemplo las vacunas. Esto mejora la inmunogenicidad de la vacuna y minimiza las reacciones adversas en el lugar de la inyección. Para las inyecciones intramusculares, la aguja debe ser lo suficientemente larga como para alcanzar la masa muscular y evitar que la vacuna se filtre en los tejidos subcutáneos, pero no tan larga como para afectar a los nervios, vasos sanguíneos o estructuras óseas subyacentes. Las inyecciones intramusculares deben administrarse en un ángulo de 90 grados con respecto al músculo deltoide utilizando una aguja de calibre 22-25. Según los Centros para la Prevención y el Control de las Enfermedades (CDC), para los hombres y las mujeres que pesan <130 libras (<60 kg), una aguja de 5/8-1 pulgadas es suficiente para garantizar la inyección intramuscular en el músculo deltoides. Para los hombres y mujeres que pesan 130-152 libras (60-70 kg), una aguja de 1 pulgada es adecuada.9
Los riesgos potenciales de la infrapenetración de las vacunas son bien conocidos, incluyendo las reacciones dermatológicas locales y la disminución de la inmunogenicidad. Sin embargo, son menos conocidos los efectos adversos relacionados con la sobrepenetración y el riesgo de lesión en la profundidad del músculo deltoide utilizando las longitudes de aguja recomendadas por los CDC. Lippert et al demostraron que los pacientes que reciben vacunas en el hombro utilizando las longitudes de aguja de 5/8, 7/8 y 1 pulgada recomendadas por los CDC experimentarían un riesgo de sobrepenetración del 11% (16 de 150), 55% (83 de 150) y 61% (92 de 150), respectivamente.10 Los autores sugirieron un modelo de vacunación basado en el peso, en el que se utilizara una aguja de 1/2 pulgada en mujeres ≤70 kg y en hombres ≤75 kg, una aguja de 5/8 pulgadas en mujeres de 70-115 kg y en hombres de 75-140 kg, y una aguja de 7/8 pulgadas o más en mujeres de 115 kg o más y en hombres de 140 kg o más. Además, los autores afirmaron que estas longitudes de aguja basadas en el peso podrían permitir una tasa de sobrepenetración del 0% y de infrapenetración del 10%. Bodor et al. utilizaron la ecografía para determinar que la bursa subdeltoidea se extendía entre 3 y 6 cm más allá del borde lateral del acromion y entre 0,8 y 1,6 cm de profundidad hasta la superficie de la piel.3 Los autores concluyeron que la bursa subdeltoidea es fácilmente accesible con una aguja de 1 pulgada, lo que la convierte en un lugar potencial de lesión durante la administración de la vacuna.
Dadas estas recomendaciones, nuestra paciente, con un peso de 69 kg, necesitaría una aguja de 1/2 pulgada, cuya longitud es significativamente menor que la recomendada por los CDC, lo que podría evitar que se produjera el SIRVA. Sin embargo, en este paciente con una masa muscular pequeña, se empleó una aguja de 1 pulgada de longitud. Por lo tanto, es muy probable que se produjera una penetración excesiva de la vacuna a través del deltoides en el tendón del teres menor en su inserción en la cara posterior de la tuberosidad mayor del húmero, con el consiguiente desgarro parcial del tendón del teres menor.
CONCLUSIÓN
El dolor prolongado en el hombro y la restricción del movimiento tras la administración de la vacuna deberían llevar a los médicos a descartar el SIRVA como culpable. Es imperativo que cuando se administren las vacunas se mantengan dentro del músculo deltoides y se evite la penetración excesiva en los tendones del manguito de los rotadores, ya que esto puede provocar SIRVA. Por último, el SIRVA debe considerarse como una causa plausible ante una patología aislada del tendón del teres menor en el entorno clínico apropiado.
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