- Abstract
- 1. Introducción
- 2. Materiales y método
- 3. Técnicas quirúrgicas
- 4. Resultados
- 4.1. Complicaciones
- 4.2. Independientemente del tipo de procedimiento/complicaciones postoperatorias, todos los 18 pacientes tuvieron una buena puntuación de Oxford en el hombro, que oscilaba entre 50 y 60. Satisfacción del paciente
- 5. Análisis estadístico
- 6. Discusión
- 7. Conclusión
- Agradecimiento
Abstract
Introducción. El tratamiento de la luxación de la articulación acromioclavicular tipo 3 de Rockwood es controvertido. Comparamos el resultado funcional a largo plazo de la reparación temprana del ligamento coracoclavicular y la fijación interna (Tension Band Wiring) con la reconstrucción retardada mediante el procedimiento de Weaver-Dunn modificado para las luxaciones de tipo 3. Método. Análisis retrospectivo de los registros de casos y revisión telefónica para evaluar el resultado funcional a largo plazo mediante la satisfacción del paciente y la puntuación de hombro de Oxford. Resultados. Tuvimos 18 casos de luxaciones acromioclaviculares de tipo 3 durante un período de 10 años. A 7 casos se les aplicó la banda de tensión y a 11 el procedimiento de Weaver-Dunn modificado. El grupo de reparación temprana tiene un mayor riesgo (71%) de complicaciones postoperatorias en comparación con el grupo de reconstrucción tardía (9%). Los 5 pacientes que desarrollaron complicaciones postoperatorias en el grupo de reparación precoz requirieron una segunda operación para la retirada del trabajo metálico. Los resultados funcionales a largo plazo de ambos grupos fueron comparables en cuanto a la puntuación de Oxford para el hombro y la satisfacción del paciente. Conclusiones. Recomendamos el procedimiento de Weaver-Dunn modificado para el tratamiento conservador fallido de la luxación de la articulación acromioclavicular de grado 3 por las siguientes razones (1). mejor resultado funcional a corto plazo, bajo riesgo de complicaciones y, por tanto, recuperación más rápida (2). no es necesario realizar una segunda intervención quirúrgica.
1. Introducción
La eficacia de la cirugía para la luxación completa de la articulación acromioclavicular (ACJ) es controvertida. La disponibilidad de múltiples técnicas y los resultados variables en la literatura dificultan la elección del tratamiento. Rockwood identificó seis tipos de lesiones. Los tipos 1 y 2 son lesiones incompletas y se tratan de forma no quirúrgica. Los tipos 3 a 6 son lesiones completas. La mayoría de los cirujanos ortopédicos están de acuerdo con el tratamiento quirúrgico de los tipos 4 a 6 de luxación de la ACJ. En cuanto a la luxación de la AC de tipo 3, tanto el tratamiento quirúrgico precoz como el tratamiento no quirúrgico inicial con reconstrucción tardía si es necesario han obtenido apoyo. Pero aún no se ha desarrollado una técnica quirúrgica satisfactoria. La fijación acromioclavicular en las luxaciones agudas completas de la ACJ ha dado excelentes resultados en la literatura. Calvo et al. descubrieron que los resultados clínicos de las lesiones de tipo III tratadas de forma quirúrgica o no quirúrgica eran comparables.
Cuando se atiende a los pacientes más de 6 semanas después de la lesión inicial, se considera que la luxación de la ACJ es crónica (figura 1) porque existe una reabsorción parcial o total de los ligamentos coracoclaviculares (CC). Esto hace que la reparación directa de los ligamentos sea insuficiente para estabilizar la ACJ, y la mayoría de los autores recomiendan aumentar la reparación. La técnica de reconstrucción del ligamento CC más popular y ampliamente utilizada para las lesiones crónicas fue descrita originalmente por Weaver y Dunn (WD) en 1972 .
Dislocación crónica de la ACJ de tipo 3.
La reducción abierta y la fijación interna (ORIF) con cableado de banda de tensión (TBW) (reparación temprana para lesiones agudas) y el procedimiento de Weaver-Dunn modificado (reconstrucción retardada para lesiones crónicas) son los dos procedimientos analizados en este estudio. Hemos comparado los resultados funcionales a largo plazo de la reparación temprana (TBW) con la reconstrucción tardía (procedimiento de WD modificado) para las luxaciones de la ACJ de tipo 3.
2. Materiales y método
Se realizó una revisión retrospectiva de las notas de los casos de 18 pacientes con luxación de la ACJ de tipo 3, admitidos para un procedimiento de estabilización durante un período de 10 años en el Hospital de Telford. A 11 casos se les aplicó el procedimiento WD modificado y a 7 pacientes la ORIF con TBW. Se realizó una revisión telefónica de los 18 casos y se evaluó el resultado funcional a largo plazo con el Oxford shoulder Score . También se registró la satisfacción del paciente en el momento de la revisión telefónica en términos de fuerza del hombro, aspecto del hombro y si el paciente fue capaz de volver al nivel de actividad anterior a la lesión o no.
3. Técnicas quirúrgicas
En el primer grupo se utilizó la técnica de Weaver-Dunn modificada (descrita por Copeland en 1995) (Figura 2). Se realiza una incisión en forma de tira de 5 cm medial a la articulación AC. Se separa el extremo acromial del ligamento coracoacromial y se diseca el ligamento hasta la apófisis coracoides. El centímetro lateral de la clavícula se extrae de forma oblicua, de modo que la parte inferior de la osteotomía oblicua cubra la apófisis coracoides. La clavícula se mantiene en posición anatómica con respecto a la coracoides y se aplica una tracción al ligamento coracoacromial. Se selecciona la longitud adecuada para mantener la reducción. Se coloca nylon no absorbible del número 1 en el ligamento. Se realizan dos pequeños orificios en la corteza superior de la clavícula, se pasa el material de sutura a través de ellos y se tira del ligamento coracoacromial hacia el canal medular de la clavícula, asegurando la reducción. La reparación se refuerza con tres hilos dobles de suturas PDS del número 2 que se pasan alrededor de la clavícula y por debajo de la coracoides y se anudan anteriormente.
Dos semanas después del procedimiento WD modificado.
En el segundo grupo se utilizó la ORIF con TBW (Figura 3) y la reparación del ligamento CC. Todos los pacientes tenían luxaciones de la ACJ de tipo 3 y tenían una demanda física relativamente alta en cuanto a sus actividades ocupacionales/recreativas. A todos los pacientes se les ofrecieron opciones tanto operativas como no operativas y todos ellos prefirieron el tratamiento operativo. El principal criterio de exclusión fue el retraso en la presentación de más de 6 semanas después de la lesión. Se realizó un abordaje curvo anterior para exponer la ACJ, el extremo lateral de la clavícula y la apófisis coracoides. Se definió el estado del ligamento CC. 4 pacientes presentaban un desgarro medio del ligamento CC y 3 pacientes presentaban una avulsión del ligamento CC de la clavícula. Se pasaron suturas absorbibles pesadas para la reparación del ligamento CC antes de reducir la articulación AC. 5 pacientes, incluidos los 3 con avulsiones del ligamento CC, necesitaron suturas de anclaje óseo para una reparación sólida. Una vez que se redujo la articulación AC, se realizó un TBW con dos alambres K entrecruzados de 2 mm y un alambre de acero de calibre 18 (1,2 mm) en una configuración en forma de ocho. A continuación se completó la reparación del ligamento CC anudando las suturas.
ORIF con procedimiento TBW.
4. Resultados
18 casos de luxación de la ACJ tipo 3 de Rockwood fueron estabilizados quirúrgicamente durante un período de 10 años. En el primer grupo (reconstrucción retrasada del ligamento por el fracaso del tratamiento no quirúrgico con el procedimiento WD modificado) tuvimos 11 casos (Tabla 1). En el segundo grupo (reparación temprana del ligamento y ORIF con TBW) tuvimos 7 casos (Tabla 2). Los procedimientos de TBW se realizaron para las lesiones agudas (intervalo medio entre la lesión y la cirugía: 10 días) y los procedimientos de WD modificados se realizaron para las lesiones crónicas (intervalo medio entre la lesión y la cirugía: 26 meses) (Tabla 3). La edad media de todo el grupo era de 31 años (16 a 59). El 70% eran varones. Había 3 estudiantes. El resto estaba empleado en varios tipos de trabajos que iban desde el trabajo de oficina hasta el trabajo manual pesado. El mecanismo de la lesión fue la caída en el 60%. El hombro dominante se lesionó en 11 casos y el no dominante en 7. Las razones para el tratamiento quirúrgico en el grupo 1 (WD modificado) fueron el dolor y la debilidad del hombro.
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4.1. Complicaciones
Sólo 1 paciente de 11 (9%) en el grupo WD tuvo alguna complicación postoperatoria. Este jardinero de 48 años tuvo dolor en el hombro 8 meses después del procedimiento WD, pero tenía una buena puntuación de hombro de Oxford (58) a los cinco años y medio del postoperatorio. 5 de 7 (71%) pacientes del grupo TBW tuvieron complicaciones postoperatorias. A los 5 pacientes que desarrollaron complicaciones postoperatorias se les retiró el trabajo metálico.
4.2. Independientemente del tipo de procedimiento/complicaciones postoperatorias, todos los 18 pacientes tuvieron una buena puntuación de Oxford en el hombro, que oscilaba entre 50 y 60. Satisfacción del paciente
Todos los pacientes, independientemente del procedimiento, sintieron que tenían fuerza completa en su hombro involucrado en comparación con el lado normal. Todos los pacientes, excepto uno, estaban satisfechos con el aspecto del hombro. El paciente WD que no estaba satisfecho con el resultado cosmético fue registrado para tener una lesión repetida cuando se cayó de la cama 6 semanas después de la cirugía. Un paciente con TBW que requirió la repetición del procedimiento tenía alambres rotos 4 semanas después de la operación debido a la falta de cumplimiento del régimen postoperatorio. Todos los pacientes, excepto el jugador profesional de hockey sobre hielo que tenía TBW, pudieron volver a su nivel de actividad anterior a la lesión.
5. Análisis estadístico
Se utilizó el software SPSS v 17.0. Se consideró como significación estadística el valor 𝑃 ≤0,05. Utilizando la prueba 𝑡 no emparejada se encontró que el grupo TBW y el grupo WD modificado eran comparables en términos de edad y duración del seguimiento clínico y de la revisión telefónica. Diferencia media de edad entre los dos grupos: 1,6 años (valor 𝑃 0,77). La diferencia media en la duración del seguimiento clínico es de 1,87 meses (valor 𝑃 0,528). La diferencia media en la duración del seguimiento telefónico es de 0,4 años (valor 𝑃 0,079). La comparación de los resultados funcionales a largo plazo basados en la puntuación de hombro de Oxford en los dos grupos mediante la prueba 𝑡 no apareada ha dado un valor 𝑃 de 0,0504. Por lo tanto, no se ha observado ninguna diferencia significativa desde el punto de vista estadístico en el resultado funcional a largo plazo entre los dos grupos.
6. Discusión
Durante los últimos 30 años, muchos autores han apoyado el tratamiento no quirúrgico para las luxaciones completas de la ACJ. Los pacientes son tratados de forma conservadora incluso en los casos de desplazamiento grave . La revisión sistemática de Spencer ha concluido que el tratamiento no quirúrgico es superior al tratamiento quirúrgico tradicional en el tratamiento de la luxación de la ACJ de grado III . Esta conclusión se basó en pruebas de bajo nivel que no muestran un mejor resultado entre los tratados quirúrgicamente en comparación con el tratamiento no quirúrgico. El tratamiento quirúrgico también se asoció a una mayor tasa de complicaciones, una convalecencia más larga y un mayor tiempo de ausencia del trabajo y el deporte. El meta-análisis realizado por Phillips ha llegado a la conclusión de que no se recomienda el tratamiento quirúrgico para las lesiones de tipo III de Rockwood et al. Sin embargo, entre el 20% y el 40% de los pacientes tratados de forma conservadora después de una luxación aguda de la articulación AC tienen resultados insatisfactorios, con dolor residual durante el movimiento del hombro, parestesia, pérdida de fuerza y fatiga con las actividades por encima de la cabeza, y/o problemas estéticos. Para resaltar aún más la controversia, las fijaciones tempranas de la ACJ fueron respaldadas por los siguientes estudios. 15 casos de ORIF revisados por Roper y Levack tienen un 100% de buenos resultados . Un ECA prospectivo sobre el procedimiento de Phemister en 39 pacientes, realizado por Larsen et al., con un 97% de buenos resultados. La comparación de varios métodos de fijación interna de la articulación AC ha demostrado que el alambre K con banda de tensión dio los mejores resultados, pero requirió una operación más extensa para la retirada de los implantes. 11 de 14 pacientes con luxación completa sintomática de la ACJ tratados con CC y reconstrucción del ligamento AC con TBW tuvieron resultados entre excelentes y buenos .
La tasa de éxito del procedimiento WD osciló entre el 78 y el 95% en varios estudios. 29 casos de procedimiento WD revisados por Warren-Smith y Ward tienen un 95% de buenos resultados. 9 casos de procedimiento WD modificado por Copeland y Kessel tienen un 89% de buenos resultados. 11 casos de fijación del asa coracoclavicular de dacrón por Bargren et al. tienen un 91% de buenos resultados. En su serie original, Weaver y Dunn informaron de una tasa de fracaso del 28%, y en otras series se han notificado malos resultados, con pérdida de la reducción después de la cirugía debido al estiramiento o la extracción de los ligamentos coracoacromiales transferidos.
Una encuesta reciente realizada a más de 500 miembros de la Sociedad Ortopédica Americana de Medicina del Deporte indicó que más del 80% de los encuestados prefieren el tratamiento no quirúrgico como tratamiento inicial y se recomendó la reconstrucción diferida en caso de fracaso del tratamiento conservador . La revisión sistemática realizada por Trainer et al. ha concluido que los pacientes con una separación de CA de grado III cumplen los requisitos para la reconstrucción quirúrgica después de un tratamiento no quirúrgico fallido de 3 meses, definido por la persistencia de los síntomas. Nuestro estudio también respalda esta conclusión debido a que la reconstrucción con DW modificada tiene menos complicaciones postoperatorias y, por tanto, mejores resultados funcionales a corto plazo. La reconstrucción con WD, al ser un procedimiento de tejido blando que utiliza materiales biodegradables, nunca requirió una segunda intervención quirúrgica.
7. Conclusión
Mientras continúa el debate sobre la eficacia del tratamiento quirúrgico de la luxación de la ACJ de tipo 3, nos gustaría concluir que la ORIF con TBW tiene un alto riesgo de complicaciones postoperatorias relacionadas con el implante. Estas complicaciones podrían evitarse utilizando un tipo diferente de fijación/implante (por ejemplo, una placa de gancho). Tanto la reparación temprana con fijación interna como la reconstrucción tardía con el procedimiento de Weaver-Dunn modificado ofrecen resultados funcionales comparables a largo plazo en la luxación de la ACJ de grado 3.
Recomendamos el procedimiento de Weaver-Dunn modificado para el tratamiento conservador fallido de la luxación de la ACJ de grado 3 por las siguientes razones.
(1) Mejores resultados funcionales a corto plazo y, por tanto, una recuperación más rápida.
(2) No hay necesidad de una segunda cirugía y, por lo tanto, suponen una menor carga económica para el hospital y el paciente.
Agradecimiento
Los autores agradecen el apoyo de Peter C. May, cirujano ortopédico consultor, Departamento de Ortopedia, Princess Royal Hospital, Telford, Reino Unido.