US Pharm. 2018;43(11):21-25.
ABSTRACT: Las pesadillas ocasionales son bastante comunes, pero el trastorno de pesadillas ocurre en el 2% al 6% de los adultos. Las pesadillas recurrentes pueden ser idiopáticas, pero a menudo están relacionadas con el trastorno de estrés postraumático (TEPT), los trastornos psiquiátricos subyacentes o el uso de medicamentos. El documento de posición de 2018 de la Academia Americana de Medicina del Sueño proporciona orientación sobre el tratamiento no farmacológico y farmacológico. La intervención conductual con terapia de ensayo de imágenes es actualmente la única estrategia de tratamiento recomendada para todos los pacientes con pesadillas recurrentes. La prazosina puede utilizarse para tratar tanto el trastorno de pesadillas asociado al TEPT como el idiopático. Se han estudiado antidepresivos, ansiolíticos, anticonvulsivos, antipsicóticos y otros agentes, con resultados mixtos.
Las pesadillas son episodios nocturnos vívidos, perturbadores o aterradores que a menudo implican sentimientos intensos de pavor, humillación o fracaso. La Clasificación Internacional de los Trastornos del Sueño, Tercera Edición (ICSD-3), define el trastorno de pesadillas como una parasomnia (es decir, un comportamiento anormal o inusual del sistema nervioso durante el sueño) generalmente asociada al sueño de movimientos oculares rápidos. Los criterios diagnósticos mínimos incluyen episodios recurrentes de despertares a causa de sueños perturbados, un estado de alerta total al despertar con un claro recuerdo del sueño, y un retraso en la vuelta al sueño o la aparición del episodio en la segunda mitad del período de sueño.1-3
Epidemiología y etiología
Las pesadillas ocasionales son relativamente comunes, pero el trastorno de pesadillas afecta a entre el 2% y el 6% de los adultos.1,3 Es más común en los adultos jóvenes que en los mayores. Hay más mujeres que hombres que padecen el trastorno de pesadillas durante la juventud, pero no hay diferencias en los mayores de 60 años.1,3 Aunque pueden ser idiopáticas, las pesadillas recurrentes suelen estar relacionadas con el trastorno de estrés postraumático (TEPT) y otros trastornos psiquiátricos, y los pacientes con TEPT -hasta el 80% de los cuales experimentan pesadillas- son los que más se han estudiado en relación con las pesadillas.3 Los medicamentos que afectan a los niveles de neurotransmisores en el sistema nervioso central también se asocian con las pesadillas (TABLA 1).4
Selección de la terapia
En 2018, la Academia Americana de Medicina del Sueño (AASM) publicó un documento de posición sobre el tratamiento del trastorno de pesadillas que sustituyó a su guía de mejores prácticas de 2010.3 Las opciones de tratamiento se designan como recomendadas o no recomendadas si son claramente útiles o perjudiciales según la evidencia clínica. Se designa la posición «puede utilizarse» cuando la evidencia es menos clara. La AASM diferencia además los tratamientos para las pesadillas asociadas al TEPT y las pesadillas sin una etiología clara (que se denomina trastorno de pesadillas).3 Aunque la selección de la terapia depende del clínico y del acceso del paciente a los recursos, los farmacéuticos deben conocer las distintas opciones de tratamiento que se comentan en el documento de posición.
Tratamiento no farmacológico
La única estrategia de tratamiento con suficiente evidencia para ser recomendada en el documento de posición de la AASM es la intervención conductual con terapia de ensayo de imágenes (IRT).3 La IRT se basa en la teoría de que las pesadillas son una conducta aprendida y pueden ser sustituidas por una conducta menos perturbadora que no afectará finalmente al sueño o al funcionamiento diurno. Se pide a los pacientes que recuerden la pesadilla, que la escriban, que modifiquen su contenido hacia un resultado positivo y que ensayen el sueño reestructurado durante 10 a 20 minutos cada día. Otros tratamientos que pueden utilizarse tanto para las pesadillas asociadas al TEPT como para el trastorno de pesadillas son la terapia cognitivo-conductual y las terapias de exposición, relajación y reescritura. Otras estrategias conductuales incluyen la hipnosis, la terapia de sueño lúcido, la desensibilización y reprocesamiento del movimiento ocular y las técnicas de relajación progresiva de los músculos profundos.3
Tratamiento farmacológico
Aunque no se recomienda ningún agente farmacológico en el documento de posición, se designan muchos de los medicamentos discutidos que pueden utilizarse.3 La TABLA 2 proporciona un resumen detallado de estos agentes, junto con los datos de los ensayos disponibles. La prazosina sigue siendo el fármaco de elección y es el único indicado para ambos tipos de pesadillas.3 Por lo tanto, se discutirá primero la prazosina, seguida de los restantes agentes y clases de fármacos en orden alfabético.
Prazosina: La guía de mejores prácticas de la AASM de 2010 recomendaba la prazosina para el trastorno de pesadillas; sin embargo, el actual documento de posición ha rebajado su clasificación a puede ser utilizada basándose en una reciente publicación que no encontró una diferencia estadística frente al placebo.3,5 Este ensayo contaba con la mayor población de pacientes hasta la fecha y fue el primero en mostrar una falta de beneficio con la prazosina; sin embargo, la mayoría de los pacientes de ambos grupos estaban recibiendo simultáneamente un antidepresivo.5-16 Esto es importante porque en un ensayo anterior se observó una disminución de la respuesta a la prazosina en pacientes que tomaban simultáneamente un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina (ISRS).7 Es necesario aclarar más esta posible interacción.
Antipsicóticos atípicos: En pequeños estudios, se han evaluado el aripiprazol, la olanzapina y la risperidona como tratamientos complementarios para el TEPT, y todos estos agentes han demostrado cierto beneficio para las pesadillas asociadas. Estos medicamentos, sin embargo, están limitados por su perfil de efectos adversos.17-20
Benzodiazepinas: El nitrazepam y el triazolam se evaluaron en un único ensayo de 3 días en el que los pacientes con trastornos del sueño (no se identificó el tipo de pesadilla) informaron de una disminución de los «sueños desagradables».21 Los pacientes tomaron sólo una dosis de cada medicamento, seguida de un período de lavado de 1 día. El clonazepam no se recomienda en la actualidad porque se comprobó que era ineficaz para las pesadillas asociadas al TEPT en un ensayo clínico aleatorio.22
Clonidina: Los dos estudios de clonidina realizados en pacientes con TEPT tuvieron resultados positivos; sin embargo, sólo hubo 13 participantes.23,24
Ciproheptadina: Tres pequeños ensayos de ciproheptadina en pacientes con TEPT tuvieron datos contradictorios. Los efectos adversos pueden superar el beneficio.25-27
Gabapentina: Un único estudio retrospectivo de gabapentina en pacientes con TEPT mostró una mejora notable o moderada del sueño, así como una disminución de la frecuencia o intensidad de las pesadillas.28
Nabilona: En un único estudio abierto, la mayoría de los pacientes con TEPT que recibieron nabilona experimentaron el cese de las pesadillas o una reducción significativa de la intensidad de las mismas. Un ensayo aleatorio más pequeño también encontró una menor incidencia de pesadillas relacionadas con el TEPT.29,30
Fenelzina: Dos estudios de fenelzina en pacientes con TEPT indicaron un beneficio. Sin embargo, todos los pacientes del estudio más amplio se retiraron finalmente porque la mejora de la gravedad de las pesadillas fue insignificante, duró poco o se estancó.31,32
RISD e inhibidores de la recaptación de serotonina-norepinefrina: De estos agentes, sólo la fluvoxamina está designada puede ser utilizada. Dos pequeños estudios clínicos de fluvoxamina mostraron beneficios; sin embargo, en un estudio, muchos pacientes se retiraron debido a los efectos secundarios.3,33,34 La venlafaxina ha mostrado beneficios para los síntomas generales del TEPT, pero no para las pesadillas; por lo tanto, no se recomienda.1,3
Topiramato: A pesar de los resultados positivos en varios estudios sobre las pesadillas asociadas al TEPT, el uso de topiramato puede ser limitado debido a los efectos adversos.3,35-38
Trazodona: El único estudio que evaluó la trazodona encontró que era eficaz, pero el 19% de los pacientes no pudieron mantener una dosis eficaz, y muchos experimentaron al menos un efecto secundario.39
Antidepresivos tricíclicos (ATC): Una pequeña serie de casos en pacientes con TEPT sugirió efectos beneficiosos; sin embargo, los hallazgos fueron limitados porque el tratamiento con ATC fue variado.40
El papel del farmacéutico
El conocimiento del farmacéutico sobre el trastorno de pesadillas es cada vez más importante. Como el número de pacientes con TEPT sigue aumentando debido a la guerra, los tiroteos masivos y otros acontecimientos traumáticos, la incidencia del trastorno de pesadilla aumentará en consecuencia. Dado que los pacientes pueden dudar o avergonzarse de hablar de las pesadillas con su proveedor de atención primaria, los farmacéuticos deben aprender a reconocer los síntomas y las causas comunes del trastorno de pesadillas para poder identificar a los pacientes que pueden necesitar ser derivados para su evaluación y tratamiento. Los farmacéuticos también deben estar familiarizados con los agentes farmacológicos que se pueden utilizar para tratar esta condición para que puedan aconsejar adecuadamente a los pacientes que se enfrentan a este trastorno.
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