Free Press

Diagnóstico clínico

Las manifestaciones clínicas más comunes de la MAVD consisten en arritmias ventriculares con morfología de bloqueo de rama izquierda (BRI), cambios de despolarización/repolarización en el ECG localizados principalmente en las derivaciones precordiales derechas, y disfunción global y/o regional y alteraciones estructurales del ventrículo derecho.1-6Sin embargo, los pacientes con un diagnóstico clínico de MAVD basado en los hallazgos típicos, como los cambios en el ECG precordial derecho, las arritmias del ventrículo derecho y las anomalías estructurales y funcionales del ventrículo derecho, representan sólo un extremo del espectro de la enfermedad. Algunos casos no se reconocen porque son asintomáticos hasta la primera presentación con parada cardiaca o son difíciles de diagnosticar mediante métodos convencionales no invasivos. En este sentido, una investigación prospectiva sobre la muerte súbita en los jóvenes en la región del Véneto (Italia) mostró que casi el 20% de los eventos mortales en jóvenes y atletas estaban causados por una MAVD oculta. En el otro extremo del espectro se encuentran los pacientes en los que no se reconoció el diagnóstico de la MAVD al inicio de sus síntomas, que se presentan en años posteriores con insuficiencia cardíaca congestiva con o sin arritmias ventriculares, y que a menudo son diagnosticados erróneamente de miocardiopatía dilatada4.

El grupo de estudio sobre la MAVD del grupo de trabajo sobre enfermedades del miocardio y del pericardio de la Sociedad Europea de Cardiología y del consejo científico sobre miocardiopatías de la Sociedad y Federación Internacional de Cardiología han propuesto criterios diagnósticos estandarizados6. Este grupo de trabajo se creó porque se constató que el diagnóstico de la MAVD puede ser difícil debido a varios problemas relacionados con la especificidad de las anomalías del ECG, las diferentes etiologías potenciales de las arritmias ventriculares con morfología de BRIHH, la evaluación de la estructura y la función del ventrículo derecho y la interpretación de los resultados de la biopsia endomiocárdica. Según las directrices del grupo de trabajo, el diagnóstico de la MAVD se basa en la presencia de criterios mayores y menores que abarcan factores genéticos, electrocardiográficos, arrítmicos, morfofuncionales e histopatológicos (tabla 1). En base a esta clasificación, el diagnóstico de la MAVD se cumpliría en presencia de dos criterios mayores o uno mayor más dos menores o cuatro menores de diferentes grupos. Aunque estas directrices representan un enfoque clínico útil para el diagnóstico de la MAVD, la evaluación óptima de los criterios diagnósticos requiere una evaluación prospectiva de una amplia población de pacientes.

Genética

Se han demostrado antecedentes familiares en casi el 50% de los casos de MAVD, con un patrón de herencia autosómico dominante.57 Todavía se desconocen los genes implicados y los defectos moleculares que causan la enfermedad. Sin embargo, hasta ahora se han identificado siete loci de la ARVC, dos de los cuales se encuentran en las proximidades del cromosoma 14 (14q23-q24 y 14q12-q22),8 y los demás en el cromosoma 1 (1q42-q43), el cromosoma 2 (2q32.1-q32.2), el cromosoma 3 (3p23) y el cromosoma 10 (p12-p14). Una variante autosómica recesiva de la ARVC que se asocia con queratosis palmoplantar y pelo lanoso (la llamada «enfermedad de Naxos») se ha mapeado en el cromosoma 17. Los genes que codifican la actinina y la queratina se han considerado como posibles candidatos para la variante dominante y recesiva de la ARVC, respectivamente. Cabe destacar que, en la experiencia de Padua, alrededor del 50% de las familias con ARVC sometidas a cribado clínico y genético no mostraron vinculación con ninguno de los loci cromosómicos conocidos. Por lo tanto, se puede postular una mayor heterogeneidad genética. Aunque está justificado el diagnóstico preclínico de la MAVD mediante la caracterización del ADN, en la actualidad no se dispone de una prueba genética para el cribado.

Las anomalías de despolarización/repolarización

Las anomalías del electrocardiograma se detectan hasta en el 90% de los pacientes con MAVD.5 La anomalía más común consiste en la inversión de la onda T en las derivaciones precordiales que exploran el ventrículo derecho (V1-V3) (fig. 2). La inversión de las ondas T suele ir asociada a una ligera elevación del segmento ST (< 0,1 mV). Estas alteraciones de la repolarización no son específicas y se consideran sólo criterios diagnósticos menores, ya que pueden ser una variante normal en las mujeres y en los niños menores de 12 años, o pueden ser secundarias a un bloqueo de rama derecha, ya sea aislado o en el contexto de una cardiopatía congénita que suponga una sobrecarga del ventrículo derecho.

El amplio espectro de anomalías del ECG que reflejan un retraso en la activación del ventrículo derecho incluye el bloqueo de rama derecha completo o incompleto, la prolongación de la duración del QRS precordial derecho y las ondas épsilon de postexcitación, es decir, los potenciales de pequeña amplitud que se producen después del complejo QRS al principio del segmento ST. La correlación entre el ECG de superficie y el mapeo epicárdico ha demostrado que estos cambios en el ECG reflejan un defecto miocárdico intraventricular («bloqueo parietal») más que un defecto de conducción especializado («bloqueo septal»).9 Tanto la prolongación del QRS precordial derecho como las ondas épsilon se consideran criterios diagnósticos importantes. La prolongación localizada del complejo QRS en V1-V3 a más de 110 ms es un marcador diagnóstico relativamente sensible y específico; en su mayor parte da cuenta de la dispersión del QT a través de las 12 derivaciones que, según se ha informado, se relaciona con el riesgo de muerte súbita. Las ondas épsilon son infrecuentes en los ECG estándar de 12 derivaciones, pero pueden detectarse en más del 30% de los pacientes con MAV en forma de potenciales tardíos mediante ECG de alta resolución y técnicas de promediación de señales. Los potenciales tardíos son potenciales fragmentados de baja amplitud en la parte terminal del complejo QRS. Reflejan áreas de conducción intraventricular lenta que pueden predisponer a arritmias ventriculares reentrantes. El sustrato subyacente consiste en islas de miocardio superviviente intercaladas con tejido graso y fibroso, lo que explica la fragmentación de la activación eléctrica del miocardio ventricular. En la MAVD, los potenciales tardíos no son específicos de las arritmias ventriculares reentrantes y se correlacionan mejor con la extensión de la afectación del ventrículo derecho y con la progresión de la enfermedad en el tiempo. Recientemente, se ha informado de una relación entre los potenciales tardíos, la cantidad de tejido fibroso de sustitución y el grado de disfunción del ventrículo derecho. Entre las anomalías menos frecuentes del ECG se encuentran las ondas P que superan los 2,5 mV de amplitud, el complejo QRS de bajo voltaje en las derivaciones periféricas y la inversión de la onda T en las derivaciones inferiores.

Arritmias ventriculares

Aunque hay algunos pacientes asintomáticos con CVR que se reconocen por casualidad o en el marco de una exploración familiar, la presentación clínica más habitual de la enfermedad es en forma de arritmias ventriculares sintomáticas de origen ventricular derecho, que se producen característicamente durante el ejercicio. Los síntomas relacionados consisten en palpitaciones, presíncope y síncope. Las arritmias ventriculares van desde los latidos ventriculares prematuros aislados (fig. 2) hasta la taquicardia ventricular (TV) sostenida con una morfología de BRIHH, o la fibrilación ventricular (FV) que conduce a una parada cardiaca repentina. La morfología del QRS y el eje medio del QRS durante la TV reflejan su lugar de origen: un BRI con eje inferior sugiere el tracto de salida del ventrículo derecho, mientras que un BRI con eje superior sugiere la pared inferior del ventrículo derecho. No es infrecuente que los pacientes con CVR avanzada muestren varias morfologías de TV, lo que sugiere la existencia de múltiples focos arritmogénicos en el ventrículo derecho. Las TV con patrón de BRIHH no son específicas de la MAVD.

En presencia de taquicardias ventriculares derechas, deben descartarse las siguientes cardiopatías estructurales caracterizadas por la afectación del ventrículo derecho antes de considerar el diagnóstico de la MAVD cardiopatías congénitas, como la tetralogía de Fallot reparada, la anomalía de Ebstein, la comunicación interauricular y el retorno venoso anómalo parcial; enfermedades adquiridas, como la valvulopatía tricúspide, la hipertensión pulmonar y el infarto del ventrículo derecho; y la reentrada de rama del haz que complica una miocardiopatía dilatada. Una vez excluida la enfermedad estructural subyacente del ventrículo derecho, el diagnóstico diferencial debe incluir una taquicardia por reentrada auriculoventricular preexcitada de Mahaim o una taquicardia idiopática del tracto de salida del ventrículo derecho. A menudo es difícil diferenciar la MAVD de esta última afección, que suele ser benigna y no familiar. Todavía se debate si la taquicardia del tracto de salida del ventrículo derecho representa una forma menor de la MAVD, como sugieren las anomalías estructurales del ventrículo derecho que a menudo se detectan en la resonancia magnética (RM).

La verdadera incidencia de la fibrilación ventricular que conduce a una parada cardiaca súbita en pacientes con MAVD sigue siendo desconocida porque muchos casos sólo se descubren post mortem. La FV es relativamente rara en pacientes con CVR conocida que reciben tratamiento médico para la taquicardia ventricular sintomática, aunque algunos casos de TV rápida, hemodinámicamente inestable o prolongada pueden degenerar en FV. Por otro lado, la FV abrupta es el mecanismo más probable de muerte súbita instantánea en jóvenes y atletas previamente asintomáticos con CVR oculta.10 Queda por establecer si la FV en este subgrupo de pacientes está relacionada con una fase aguda de la progresión de la enfermedad, ya sea debido a la necrosis-apoptosis de los miocitos o a la inflamación.

Imagen de las anomalías morfofuncionales del ventrículo derecho

La demostración de las anomalías morfofuncionales del ventrículo derecho mediante ecocardiografía, angiografía y resonancia magnética es un criterio importante para el diagnóstico de la MAVD.5 Las anomalías funcionales y estructurales consisten en la dilatación global del ventrículo derecho, con o sin reducción de la fracción de eyección y afectación del ventrículo izquierdo; la dilatación segmentaria del ventrículo derecho, con o sin discinesia (aneurismas y protuberancias); y las anomalías del movimiento de la pared, como la ipoacinesia o la discinesia.

Todas las técnicas de imagen se asocian a limitaciones significativas en la precisión diagnóstica para detectar cambios en el ventrículo derecho. La angiografía del ventrículo derecho suele considerarse el patrón de oro para el diagnóstico de la MAVD. La evidencia angiográfica de bultos acinéticos o discinéticos localizados en las regiones infundibular, apical y subtricuspídea tiene una alta especificidad diagnóstica (más del 90%).11 Las grandes áreas de dilatación acinética con un aspecto irregular y «mamillado», que con mayor frecuencia afectan a la pared inferior del ventrículo derecho, también se asocian significativamente con el diagnóstico de la MAVD. Sin embargo, se ha descrito una considerable variabilidad interobservador en la evaluación visual de las anomalías del movimiento de la pared del ventrículo derecho mediante angiografía de contraste.

Comparada con la angiografía del ventrículo derecho, la ecocardiografía es una técnica no invasiva y ampliamente utilizada, y representa el enfoque de imagen de primera línea en la evaluación de pacientes con sospecha de MAVD o en el cribado de familiares. La ecocardiografía también permite realizar exámenes seriados para evaluar la progresión de la enfermedad durante el seguimiento de los pacientes afectados. Además, la ecocardiografía es una técnica fiable para el diagnóstico diferencial de la MAVD, ya que permite descartar fácilmente otras enfermedades del ventrículo derecho, como la anomalía de Ebstein, la comunicación interauricular, etc. Además de la evaluación visual del movimiento de la pared y de las anomalías estructurales, es obligatorio realizar una evaluación ecocardiográfica cuantitativa del ventrículo derecho, que incluya mediciones de las dimensiones de la cavidad diastólica final (entrada, salida y cuerpo ventricular medio), el grosor de la pared, el volumen y la función, con el fin de mejorar la precisión del diagnóstico. En presencia de las características ecocardiográficas típicas, puede evitarse la angiografía con contraste o la RM, mientras que los hallazgos limítrofes o aparentemente normales en pacientes con sospecha de enfermedad requieren un examen adicional.

La RM es un método de imagen atractivo porque no es invasivo y tiene la capacidad única de caracterizar el tejido, específicamente diferenciando la grasa del músculo.12 Estudios recientes han mostrado varias limitaciones y un alto grado de variabilidad interobservador en la evaluación por RM del adelgazamiento de la pared libre y el depósito de grasa, que son los cambios estructurales más característicos (fig. 3). La pared libre del ventrículo derecho tiene un grosor de sólo 4-5 mm y los artefactos de movimiento a menudo dan lugar a una calidad/resolución espectral insuficiente para cuantificar el grosor de la pared del ventrículo derecho con precisión. La presencia normal de grasa epicárdica y pericárdica también dificulta la identificación de la verdadera grasa intramiocárdica. Algunas zonas, como la región subtricuspídea, no se distinguen fácilmente del surco auriculoventricular, que es rico en grasa. Recientemente se ha hecho hincapié en los métodos funcionales, como la estimación del volumen del ventrículo derecho con cine-RM. Este enfoque también permite evaluar con precisión las anomalías del movimiento de la pared del ventrículo derecho y las áreas focales de dilatación con o sin discinesia. En conclusión, aunque la RM es una técnica prometedora para delinear la anatomía y la función del ventrículo derecho, así como para caracterizar la composición de la pared del ventrículo derecho, su sensibilidad y especificidad diagnóstica aún deben definirse, ya que la calidad de las imágenes detectadas está, en la actualidad, sujeta en gran medida a la interpretación individual.

La angiografía con radionúclidos es también una técnica de imagen no invasiva precisa para la detección de la disfunción global del ventrículo derecho y de las anomalías regionales del movimiento de la pared; su concordancia diagnóstica con la angiografía del ventrículo derecho es de casi el 90%.

El diagnóstico de la MAVD en sus fases iniciales o en sus variantes ocultas sigue siendo un reto clínico por todos los métodos de imagen. Aunque estas técnicas parecen ser precisas para detectar las anomalías estructurales y funcionales del ventrículo derecho en las formas manifiestas de la MAVD, son menos sensibles a la hora de detectar lesiones sutiles.

Biopsia endomiocárdica

El diagnóstico definitivo de la MAVD se basa en la demostración histológica de la sustitución de todo el grosor del miocardio del ventrículo derecho por tejido graso o fibroso en el examen postmortem. La biopsia endomiocárdica transvenosa tiene el potencial de demostrar «in vivo» la típica sustitución fibrosa del músculo ventricular derecho y puede aumentar la precisión del diagnóstico clínico de la MAVD, aunque tiene varias limitaciones diagnósticas. La sensibilidad de la biopsia endomiocárdica es baja debido a la naturaleza segmentaria de las lesiones de la MAVD y a que, por razones de seguridad, las muestras suelen tomarse del septo, una región poco afectada por la enfermedad. Por otra parte, es difícil diferenciar la MAVD de otras causas de infiltración grasa del miocardio del ventrículo derecho. En los sujetos sanos, especialmente en los ancianos, existe una cantidad normal de tejido adiposo subepicárdico que refleja el proceso fisiológico de involución progresiva del ventrículo derecho. Las condiciones patológicas que se han asociado a la infiltración grasa incluyen el consumo crónico de alcohol y las miopatías hereditarias como la distrofia muscular de Duschenne/Backer. Por otra parte, la fibrosis puede observarse en muchas condiciones cardiomiopáticas y no cardiomiopáticas. Se han avanzado criterios histomorfométricos para mejorar la especificidad del diagnóstico histopatológico de la MAVD en la biopsia endomiocárdica. Un porcentaje de grasa > 3% y de tejido fibroso > 40% con cantidades de miocitos < 45% se consideró una frontera diagnóstica clara entre la MAVD y los corazones normales o la miocardiopatía dilatada.13 Aunque la biopsia no puede recomendarse de forma rutinaria, representa una validación histológica de los hallazgos clínicos y puede mejorar la precisión diagnóstica al excluir otras miocardiopatías o miocarditis, tanto idiopáticas como específicas.