Free Press

Por Greg Gargiulo

Los casos notificados de la enfermedad de Lyme han aumentado de forma constante en los últimos 30 años, pero su diagnóstico puede ser un reto. Si no se trata, los pacientes con la enfermedad de Lyme pueden desarrollar síntomas neurológicos, incluidos los característicos de la neuropatía periférica.

Francis Bean, DPM, ha estado experimentando síntomas neurológicos en sus extremidades inferiores durante más de seis meses. Cuando surgen, siente un hormigueo en el hallux, se le entumecen los talones y desarrolla una hipersensibilidad a la temperatura y al tacto que le lleva a una dolorosa sensación de ardor. Sobre el papel, parecen síntomas comunes de la neuropatía periférica diabética, una enfermedad con la que Bean, como podólogo, está bastante familiarizado.

Pero Bean no tiene diabetes. Su neuropatía periférica se desarrolló como resultado de la enfermedad de Lyme, y en los EE.UU., él es uno de un número creciente de personas con complicaciones similares.

La borreliosis de Lyme, o enfermedad de Lyme, es una enfermedad infecciosa multisistémica causada en los EE.UU. por la espiroqueta Borrelia burgdorferi (Bb), que se transmite casi exclusivamente a través de las picaduras de garrapatas.1,2 Aunque los casos se concentran principalmente en áreas geográficas limitadas donde la garrapata es endémica, la enfermedad de Lyme es la infección transmitida por vectores más comúnmente reportada en el país, y los casos reportados de su ocurrencia han estado aumentando constantemente en los últimos 30 años.3,4

El diagnóstico y el tratamiento tempranos son extremadamente importantes para detener la progresión de la enfermedad de Lyme, y la mayoría de los pacientes tratados adecuadamente en la fase aguda se recuperan sin efectos residuales; sin embargo, si no se trata, la enfermedad de Lyme puede pasar a causar síntomas neurológicos, incluidos los característicos de la neuropatía periférica.5-7

El retraso en el diagnóstico se debe a que muchos adultos no recuerdan haber sido picados por una garrapata, no desarrollan una erupción (eritema migratorio, a menudo en forma de ojo de buey) a causa de la picadura, o desarrollan una erupción pero no la notan.8 Aproximadamente entre el 10% y el 15% de los pacientes no tratados desarrollarán neuroborreliosis de Lyme, en la que el Lyme provoca una afectación neurológica.4

La neuroborreliosis de Lyme puede manifestarse como una serie de complicaciones -incluyendo meningitis, radiculopatía y encefalitis, así como neuropatía periférica- y los síntomas pueden aparecer semanas o meses después de la picadura de la garrapata.7,9,10 Desgraciadamente, el manejo de la neuroborreliosis de Lyme presenta un desafío clínico mucho mayor que el tratamiento del Lyme agudo. Confirmar el diagnóstico puede ser difícil, y a menudo los síntomas neurológicos no se resuelven inmediatamente después del tratamiento con la típica terapia antibiótica.11,12

«El tratamiento temprano puede prevenir la mayoría de las complicaciones neurológicas en la mayoría de los casos, y la mayoría de los pacientes pueden ser tratados tempranamente si tienen la erupción», dijo Arthur Weinstein, MD, director de reumatología y presidente asociado del Departamento de Medicina del Centro Hospitalario MedStar Washington en Hyattsville, MD, quien tiene experiencia en investigación clínica con Lyme. «Pero si los pacientes no tienen la erupción o no reciben un tratamiento temprano, el manejo eficaz puede llegar a ser bastante problemático».

Conceptos básicos sobre el Lyme

En los Estados Unidos, la espiroqueta Bb se transmite predominantemente por la picadura de garrapatas Ixodes scapularis de caparazón duro.3,11 La infección requiere que la garrapata esté adherida durante al menos 24 a 48 horas, tiempo durante el cual la sangre ingerida desencadena la proliferación de espiroquetas dentro de la garrapata, seguida de la inyección en el huésped humano.11

La progresión de la enfermedad de Lyme se divide generalmente en tres etapas. La etapa 1 se produce entre tres y 30 días después de la picadura y se caracteriza por fiebre, malestar, dolor muscular o articular y síntomas similares a los de la gripe. También puede aparecer el eritema migratorio, que es útil para identificar la enfermedad de Lyme, pero las estadísticas sobre la aparición de la erupción varían mucho, y se ha informado de que su incidencia es tan baja como el 40% de los adultos afectados.13,14

La etapa 2, la de la neuroborreliosis, surge entre uno y seis meses después de la etapa 1 y suele incluir artritis con dolor muscular asociado e inflamación de los ganglios linfáticos. Es también durante la etapa 2 cuando pueden empezar a desarrollarse síntomas neurológicos como la neuropatía periférica en pacientes de Lyme no tratados. Si sigue progresando, la fase 3 de la enfermedad de Lyme puede aparecer muchos meses o incluso años después de la exposición. Indica una afectación neurológica crónica y a menudo incluye artritis crónica en grandes articulaciones, especialmente la rodilla.5,15

La prevalencia de Lyme varía mucho según la ubicación geográfica y la estación del año. Más del 93% de los casos se registran en zonas altamente endémicas, que son principalmente los estados del Atlántico medio y del noreste, desde Maryland hasta Maine, así como Michigan, Minnesota y Wisconsin.3,11 La enfermedad de Lyme también se presenta en una distribución de edad bimodal, con picos entre las edades de 0 a 10 años y de 40 a 70 años. Los picos estacionales se observan durante los meses de verano, cuando las garrapatas son más frecuentes y las personas y sus mascotas tienen más probabilidades de realizar actividades al aire libre.3,16

Aproximadamente 30.000 casos de la enfermedad de Lyme se notifican a los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) cada año, aunque el número real de casos diagnosticados es mucho mayor.17 Esto da como resultado una incidencia media anual a nivel nacional de 9,7 casos por cada 100.000, pero en Connecticut, que es altamente endémico, esa cifra es de 74 por cada 100.000.2,4 Ya sea por el aumento de la concienciación, la incidencia o la notificación, el número anual de casos notificados de Lyme se ha duplicado con creces desde 1991.3,4

«Es posible que con la publicidad que rodea a la enfermedad de Lyme, y con la mayor concienciación de médicos y pacientes, se esté diagnosticando con más frecuencia porque se busca más», dijo el doctor David Simpson, profesor de neurología y director de los Laboratorios de Neurofisiología Clínica de la Escuela de Medicina Icahn de Mt. Sinai en Nueva York.

Cuando los pacientes no reciben el tratamiento adecuado para el Lyme, el Bb puede persistir evadiendo el sistema inmunológico y propagando la infección aún más.18,19 Esto puede ocurrir en cualquier parte del cuerpo, pero el Bb tiene una tendencia general a afectar a las articulaciones y al sistema nervioso.20

«La enfermedad de Lyme en sí es una enfermedad neuropática en lo que a mí respecta, porque la bacteria penetra en el sistema nervioso y así es como se mueve por el cuerpo. La dificultad es que tiende a mutar entre al menos tres formas identificadas, posiblemente cuatro», dijo Francis Bean, el paciente de Lyme descrito anteriormente, que tiene una consulta de podología en el Foot & Ankle Center of Mooresville en
Indiana.

Una vez que se desarrolla la neuroborreliosis de Lyme, puede afectar a los sistemas nerviosos central y periférico de una serie de formas que abarcan todo el espectro anatómico de posibilidades.11 Pero, según Weinstein, las tres principales características neurológicas de Lyme son la meningitis, la radiculopatía y la neuropatía craneal, que suele imitar la parálisis de Bell.

Aunque generalmente se consideran las manifestaciones más comunes de la neuroborreliosis de Lyme, también pueden surgir otras complicaciones neurológicas, como la encefalopatía, la polineuropatía, la mielopatía y la enfermedad de la neurona motora.10,11 Aunque es difícil obtener cifras firmes, se ha estimado que la afectación de los nervios periféricos se produce en aproximadamente el 25% de los pacientes no tratados.21,22 El Dr. Richard Rhee, neurólogo de Jersey Shore Neurology Associates en Neptune, NJ, que se especializa en la enfermedad de Lyme neurológica, estima que alrededor del 30% de los pacientes que desarrollan complicaciones neurológicas tendrán síntomas neuropáticos periféricos.

Sólo una pequeña fracción de los casos de neuropatía periférica están relacionados con la enfermedad de Lyme. De los más de 20 millones de estadounidenses con neuropatía periférica, alrededor del 30% de los casos se debe a la diabetes, otro 30% es idiopático y el 40% restante se reparte de forma desigual entre otros trastornos y afecciones, incluida la enfermedad de Lyme.23

«En un histograma de las causas de la neuropatía periférica, tendrías la diabetes como la principal, el alcoholismo como una pequeña en segundo lugar, y tal vez veinte a treinta extremadamente infrecuentes otras posibles causas», dijo David Armstrong, MD, PhD, director de la Alianza de Salvamento de Extremidades del Sur de Arizona y profesor de cirugía en la Universidad de Arizona en Tucson, que tiene experiencia en el tratamiento de pacientes de Lyme. «Lyme estaría en una de esas categorías, y hay tan poca literatura en su prevalencia porque es tan inusual.»

Los síntomas de la neuropatía periférica de Lyme tienden a ser principalmente sensoriales, ocurriendo en un patrón de guante de media, pero parestesia irregular también puede ocurrir. Aunque algunos de sus síntomas característicos se solapan con los de la neuropatía periférica diabética, otros son exclusivos de los pacientes de Lyme.11

«Cuando está avanzada, tanto si la neuropatía periférica es por diabetes como por Lyme, los síntomas son los mismos: entumecimiento, sensación de hormigueo y pérdida de fuerza muscular y de control del pie», dijo Rhee.

Pero, según la experiencia de Weinstein, la neuropatía periférica relacionada con el Lyme puede tener una presentación algo diferente.

«No es una neuropatía periférica diabética crónica de guante de media, y no está asociada a la ulceración de la pierna, que se debe principalmente a problemas vasculares», dijo. «También se puede tener una mononeuritis múltiple, que es mucho más rara y afecta a nervios motores o sensoriales individuales».

Bean señaló que varios de sus síntomas no son típicos de la neuropatía periférica diabética. Por ejemplo, a veces experimenta hipersensibilidad en lugar de una pérdida de sensibilidad, y en otras ocasiones sus talones se sienten entumecidos mientras que la sensación en la parte delantera del pie se conserva – ninguno de los cuales se ve típicamente en un paciente con diabetes.

Diagnóstico

Cuando los síntomas indican que el Lyme puede estar presente, el CDC recomienda un enfoque sistemático de dos niveles que mide los cambios en los anticuerpos IgM (inmunoglobulina M) e IgG (inmunoglobulina G) junto con la evidencia de una posible exposición para confirmar el diagnóstico. Pero, debido a que la neuroborreliosis de Lyme con frecuencia tiene solapamiento clínico con otras enfermedades, hay muchos obstáculos para asegurar un diagnóstico con confirmación de laboratorio.12,24

El cribado de primer nivel es un inmunoensayo ligado a enzimas (ELISA), que debería realizarse en todos los pacientes sospechosos entre tres y cuatro semanas después de la exposición inicial; sin embargo, los resultados de las pruebas serológicas pueden ser falsamente negativos y engañosos durante la fase temprana de la exposición debido a un desfase entre la infección y los cambios de anticuerpos séricos.4,25 Por lo tanto, los resultados de las pruebas de primer nivel dudosos y reactivos deberían dar lugar a pruebas de Western Blot de Lyme confirmatorias de segundo nivel.4

Este sistema de pruebas de dos niveles se acepta generalmente como fiable cuando se interpreta correctamente, pero algunos creen que el proceso necesita una actualización.2,11

«La mayoría de los ensayos estándar que utiliza el CDC están muy anticuados y no encuentran ningún anticuerpo activo para las bacterias que están ocultas en el cuerpo», dijo Bean. «El Western Blot es más preciso, pero incluso eso a menudo mostrará muchos falsos negativos porque no es lo suficientemente sensible».

Cuando se confirma la enfermedad de Lyme, se debe considerar la posibilidad de realizar una punción lumbar o una resonancia magnética (RM) cerebral cuando se sospecha que hay una afectación del sistema nervioso central.4 Para hacer un diagnóstico de neuropatía periférica relacionada con Lyme, se necesitan pruebas objetivas de daños en los nervios periféricos, obtenidas clínicamente o mediante electromiografía (EMG).26

«Hay que confirmar la neuropatía con EMG y estudios de conducción nerviosa primero para documentar el diagnóstico y eliminar otras causas de neuropatía», dijo Rhee.

Tratamiento

Según el doctor John Halperin, neurólogo del Centro Médico Overlook en Summit, NJ, autor de numerosos artículos sobre Lyme y el sistema nervioso, «el cuidado estándar son los antibióticos orales y si eso falla se pasa a los antibióticos IV. Los tres más comunes son la doxiciclina, la amoxicilina y la cefuroxima axetil».

Para la neuroborreliosis de Lyme sin afectación cerebral o de la médula espinal, incluida la neuropatía periférica, existe evidencia y consenso de que la doxiciclina oral (100-200 mg dos veces al día) o la amoxicilina (500 mg tres veces al día) durante tres o cuatro semanas son seguras y muy eficaces.4,11,25 La terapia antibiótica intravenosa parenteral, si es necesaria, puede realizarse con ceftriaxona, cefotaxima o dosis altas de penicilina.4,10,11

Aunque los tratamientos no farmacéuticos para la neuropatía periférica relacionada con el Lyme no se han estudiado en la literatura médica, anecdóticamente se ha encontrado una serie de terapias que son útiles para el manejo de los síntomas.

«La fisioterapia es importante, especialmente el remojo y el masaje, y también recomiendo los suplementos de vitamina B6 y B12, que proporcionan nutrición a los nervios dañados», dijo Rhee.

El doctor Ilkcan Cokgor, neurólogo de la Clínica de Neurología de Marin en San Anselmo, California, que ha tratado a pacientes con complicaciones neurológicas relacionadas con el Lyme, va un paso más allá.

«Recomiendo la oxigenoterapia hiperbárica si es económicamente viable, así como la biorretroalimentación, la neurorretroalimentación, la acupuntura, la fisioterapia o la terapia ocupacional, y el masaje sacro craneal osteopático, dependiendo de sus complicaciones», dijo Cokgor.

Los nervios dañados tardan en recuperarse, y los pacientes pueden seguir siendo sintomáticos durante semanas o algunos meses después del tratamiento con antibióticos.11

«Se pueden tener síntomas prolongados aunque se erradique el bicho», dijo Weinstein. «El sistema nervioso, como algunos otros sistemas, se cura lentamente. O puede haber daños permanentes. He visto pacientes con debilidad facial permanente a causa del Lyme, donde no se curaron, otros con dolor prolongado pero que acaba remitiendo en las extremidades, porque la curación puede llevar muchos meses. Esto puede ocurrir por una terapia inadecuada, o en casos en los que los pacientes no buscan tratamiento lo suficientemente temprano y ya ha habido mucho daño».

La presencia clínica de una forma crónica de la enfermedad de Lyme -lo que se denomina Lyme crónico- que persiste después de un diagnóstico confirmado y un tratamiento antibiótico adecuado sigue siendo un tema rodeado de controversias en curso que están más allá del alcance de este artículo.27-30

Sin embargo, según Weinstein, hay que hacer una distinción importante.

«Hay dos términos diferentes que no deben confundirse: uno es el Lyme crónico, que es una curación muy lenta de los nervios y las raíces nerviosas dañadas que puede conducir a síntomas prolongados durante meses o años», dijo. «El otro es el síndrome post-Lyme, que es cuando los pacientes tienen síntomas prolongados años después de Lyme -dolores, fatiga, olvido y otros síntomas neuropáticos- y no hay pruebas de que se deba a la infección crónica, y no se sabe por qué siguen teniendo estos síntomas». Tratar el síndrome post-Lyme es muy difícil porque no conocemos la causa, y creo que se necesita un médico sofisticado para resolverlo y dar el tratamiento adecuado.»

Las dificultades adicionales en el tratamiento de las complicaciones de Lyme pueden estar relacionadas con la experiencia, la ubicación geográfica y la filosofía clínica del médico que las practica.

«Los pacientes pueden meterse en problemas porque pueden recibir un diagnóstico y un tratamiento diferentes según el médico al que acudan, lo que no es una buena situación», dijo Simpson.

Debido a que la enfermedad de Lyme es prevalente en la Costa Este, la concienciación sobre los riesgos es mayor y el tratamiento es más accesible allí que en otras zonas del país, señaló Bean.

Siguiendo adelante

La enfermedad de Lyme ha sido objeto de amplios estudios en los últimos 30 años y ahora se entiende mucho sobre su diagnóstico y tratamiento; sin embargo, aún persisten algunas controversias y conceptos erróneos.4,30 El hecho de que algunos pacientes con Lyme no sean diagnosticados correctamente y otros sigan experimentando síntomas neurológicos tras el tratamiento con antibióticos se ha sumado a esto y ha causado confusión tanto entre los médicos como entre los pacientes.2,11,30

Aunque la investigación y el debate adicionales pueden ayudar a mejorar los métodos de prueba y resolver el debate en curso, los expertos dicen que lo más importante ahora es aumentar la conciencia y la educación sobre el diagnóstico precoz y el tratamiento de la enfermedad de Lyme -especialmente en las zonas geográficas donde es menos común- y ayudar a los pacientes a hacer frente a las complicaciones a largo plazo, como la neuropatía periférica.2,29,30

«El problema es cuando comienza a extenderse a nuevas áreas donde los médicos y la población no saben mucho al respecto», dijo Weinstein. «Ahí es donde puedes tener pacientes que se quedan sin tratar y pasan a tener problemas más graves». En las zonas endémicas, donde el Lyme es común, los pacientes deben saber que el Lyme puede causar estas complicaciones».

Los síntomas de neuropatía periférica en pacientes que no tienen diabetes u otras condiciones subyacentes obvias deben hacer que los médicos consideren la enfermedad de Lyme como un diagnóstico diferencial, dijo Rhee.

«Los médicos siempre deben preguntar si ha habido una picadura de garrapata, y siempre se debe considerar como una posibilidad si sus síntomas lo sugieren», dijo Rhee. «Hay que pensar en la enfermedad para hacer un diagnóstico».

Greg Gargiulo es un escritor médico independiente con sede en el área de la Bahía de San Francisco.