Introducción
El dolor de rodilla tiene múltiples causas, siendo la más común la artrosis, sobre todo en la población de edad avanzada. Sin embargo, hay otras afecciones además de la artrosis que pueden causar dolor, como las roturas del cartílago meniscal y las lesiones de los ligamentos de la rodilla, o los problemas que afectan a la circulación sanguínea en la zona ósea circundante, dando lugar a una afección denominada osteonecrosis.
Hay que tener en cuenta que el hueso es un tejido vivo -como cualquier otra parte del cuerpo- y requiere sangre y oxígeno para sobrevivir. En la osteonecrosis, el suministro de sangre a una zona del hueso se interrumpe y provoca la muerte de ese segmento del hueso. El término «osteonecrosis» es un término en latín que significa «muerte del hueso» y la afección también se denomina necrosis avascular (o NVA).
Cuando una zona del hueso pierde su suministro de sangre como resultado de la osteonecrosis, el cuerpo intenta sustituirlo por hueso vivo en un proceso que a veces se denomina «sustitución progresiva». Sin embargo, en esta progresión el reblandecimiento y la absorción del hueso necrótico superan la formación de hueso nuevo. Durante este proceso de sustitución se produce un debilitamiento temporal -y la posibilidad de colapso- de este segmento de hueso.
Cuando la osteonecrosis afecta a una superficie que soporta el peso cerca de una articulación, como la rodilla, la superficie debilitada puede romperse o colapsar bajo una carga normal. Esta fractura superficial, denominada fractura subcondral, puede causar un dolor repentino y agudo en la articulación.
Anatomía de la rodilla
La articulación de la rodilla está formada por tres superficies óseas:
- El fémur (hueso del muslo), con el extremo de la rodilla del fémur formando dos compartimentos cubiertos de cartílago conocidos como cóndilos femorales
- Patela (rótula)
- Tibia (espinilla)
Figura 1: Anatomía de la rodilla
La osteonecrosis de la rodilla se observa con mayor frecuencia en el cóndilo femoral, normalmente en el lado interno de la rodilla (el cóndilo femoral medial). En ocasiones, la osteonecrosis puede producirse en la parte externa de la rodilla (el cóndilo femoral lateral) o en la parte superior de la tibia (la superficie articular tibial), conocida como meseta tibial.
Causas
Aunque la osteonecrosis tiene varias causas, en la inmensa mayoría de los pacientes se desconoce la causa exacta de la osteonecrosis; esto se denomina NVA idiopática. Aunque el mecanismo exacto no se conoce del todo, la NVA idiopática se asocia a ciertas enfermedades, como se describe en esta sección.
Una teoría es que se forman glóbulos de grasa en el interior de los microvasos del hueso, lo que provoca la obstrucción de los vasos y la disminución de la circulación. Además, algunos pacientes tienen una actividad específica o un traumatismo asociado a su dolor, y esto puede ser el resultado de una contusión ósea (hematoma óseo) o una fractura por estrés. Se ha observado que si se mide la presión dentro del hueso en una zona de osteonecrosis, suele haber un marcado aumento de la presión junto con una médula ósea muy grasa.
Las mujeres se ven afectadas con mayor frecuencia, normalmente tres veces más que los varones, y es más común en los mayores de 60 años.
Las afecciones que se asocian a la osteonecrosis de rodilla son:
- Obesidad
- Anemia de células falciformes
- Talasemia
- Lupus
- Pacientes con trasplante de riñón y diálisis
- Pacientes con VIH
- Pacientes con enfermedades de almacenamiento de grasa como la enfermedad de Gaucher, y
- Pacientes que reciben tratamiento con esteroides para diversas afecciones médicas.
En la talasemia y la anemia de células falciformes, la necrosis avascular es el resultado de un cambio de forma de las células sanguíneas, que hace que se aglutinen y obstruyan los pequeños microvasos del hueso.
La osteonecrosis inducida por esteroides suele ser el resultado de un tratamiento prolongado con dosis altas de esteroides, como a veces es necesario en el tratamiento del lupus y otras enfermedades, o más raramente, en pacientes que reciben una dosis única grande. La osteonecrosis inducida por esteroides puede afectar a múltiples articulaciones, como la cadera, la rodilla y el hombro, y puede observarse en grupos de pacientes más jóvenes.
Otra asociación común con la osteonecrosis es la del consumo elevado de alcohol. Los alcohólicos tienen un mayor riesgo de desarrollar osteonecrosis, que también se produce en la cadera, la rodilla y otros lugares.
La osteonecrosis también puede observarse en pacientes con asma que reciben tratamiento con esteroides,.
Síntomas
Típicamente, la osteonecrosis en la rodilla da lugar a la aparición repentina de dolor. Puede desencadenarse por una actividad específica aparentemente rutinaria o por una lesión menor. Asimismo, los pacientes con osteoartritis leve o moderada conocida que empeoran repentinamente pueden estar experimentando una zona local de osteonecrosis que empeora repentinamente su estado.
La osteonecrosis se asocia a menudo con un aumento del dolor con la actividad y por la noche. También puede causar hinchazón de la rodilla y sensibilidad al tacto y a la presión, y puede dar lugar a una limitación del movimiento debido al dolor y a la hinchazón.
Diagnóstico
La osteonecrosis en las primeras fases puede ser difícil de diagnosticar porque a menudo no es evidente en las radiografías simples (rayos X). Pueden ser necesarias imágenes más sofisticadas, como una gammagrafía ósea o una resonancia magnética, para diagnosticar los primeros estadios de la enfermedad.
Típicamente, en el estadio inicial de la enfermedad (también conocido como estadio I) los síntomas pueden ser bastante intensos y, debido a que las radiografías de rutina son normales, se necesita una gammagrafía ósea o una resonancia magnética positiva para hacer el diagnóstico.
Tratamiento
No quirúrgico
El tratamiento inicial suele ser no quirúrgico, centrándose en el alivio del dolor, la carga de peso protegida y el tratamiento de la causa metabólica subyacente de la enfermedad, si existe.
Los pacientes con osteonecrosis de rodilla temprana (estadio I) pueden ser tratados con muletas con carga de peso protegida para evitar un mayor colapso de la débil superficie articular. Las ortesis de rodilla, diseñadas para aliviar la presión sobre la superficie articular afectada, son a veces beneficiosas. El tratamiento médico puede consistir en un tratamiento con bifosfonatos (un medicamento antirresortivo como el Fosamax) para intentar evitar la reabsorción excesiva y el debilitamiento del hueso, y/o medicamentos que alteran el metabolismo de las grasas, conocidos como estatinas. Estos medicamentos afectan teóricamente al metabolismo de la grasa, que puede causar la enfermedad, además de tratar también los problemas óseos.
En el estadio II de la enfermedad hay cambios óseos en la zona de la osteonecrosis que pueden ser visibles en una radiografía simple. La progresión hasta este estadio puede durar de varias semanas a meses. Las radiografías suelen mostrar el colapso del hueso justo debajo del cartílago, conocido como colapso subcondral. Se puede utilizar una resonancia magnética o una gammagrafía ósea para confirmar la enfermedad si no se visualiza bien en las radiografías. Ocasionalmente, se puede utilizar un TAC para delimitar mejor la zona de necrosis.
Los pacientes que han alcanzado este estadio son más propensos a desarrollar una artrosis progresiva de rodilla y pueden necesitar una intervención quirúrgica.
Quirúrgica
La cirugía de la enfermedad en estadio I & II es controvertida. Ha habido algunos estudios que indican que la perforación de la zona osteonecrótica puede estimular la revascularización, un nuevo suministro de sangre, para facilitar la regeneración de hueso nuevo. El injerto de cartílago también se considera en el estadio II de la enfermedad.
La osteonecrosis se clasifica en el estadio III cuando la superficie articular se ha colapsado y se ha deprimido o aplanado. Las radiografías de rutina suelen mostrar este colapso y la irregularidad de la superficie articular. El daño asociado al cartílago articular subyacente no es visible en las radiografías de rutina, pero puede verse en la resonancia magnética. En los pacientes más jóvenes se puede considerar el tratamiento quirúrgico, como la perforación de la lesión, el injerto óseo local o la colocación de un injerto de cartílago. En los individuos de mayor edad que han progresado a una osteoartritis avanzada, puede ser necesaria una cirugía de sustitución articular.
El estadio IV de la enfermedad es cuando la osteonecrosis ha progresado a un daño grave, la osteoartritis, de la articulación. El cartílago articular superficial se ha destruido y se observan marcados cambios osteoartríticos en las radiografías. Estos pacientes siguen teniendo síntomas y son tratados como los típicos pacientes con osteoartritis, lo que incluye el tratamiento sintomático hasta que sea necesario el reemplazo de la rodilla.
La eventual necesidad de una intervención quirúrgica en la osteonecrosis de la rodilla se basa en varios factores, como la zona en la que se produce la osteonecrosis y la extensión del daño en la articulación. Es posible que las lesiones pequeñas no lleguen a provocar un colapso extenso y daños en la articulación. Las lesiones de osteonecrosis que no se encuentran en la zona de soporte de peso pueden causar síntomas limitados que se resuelven cuando la lesión se cura. Los pacientes que desarrollan osteonecrosis en la zona de soporte de peso de la articulación de la rodilla con una gran área de afectación tienen más probabilidades de requerir finalmente una intervención quirúrgica.
Cuando las medidas conservadoras no consiguen aliviar los síntomas, incluida la modificación de la actividad, el soporte de peso protegido con un bastón o muletas, el uso de aparatos ortopédicos y los medicamentos adecuados, se consideran las opciones quirúrgicas.
Para los pacientes más jóvenes, normalmente menores de 50 años y dependiendo de la zona y la extensión de la afectación, pueden estar indicados varios procedimientos quirúrgicos. Entre ellos se encuentran la extirpación artroscópica del cartílago dañado y/o la perforación (para reducir la presión en el hueso y restablecer el riego sanguíneo), y procedimientos de realineación y osteotomías para alejar la carga de la superficie dañada de la rodilla. También existen procedimientos quirúrgicos para sustituir o ayudar a regenerar el hueso y el cartílago afectados. Para la población de mayor edad, el tratamiento quirúrgico habitual es la sustitución total o parcial de la rodilla.
Las opciones de tratamiento dependen de la extensión y la localización de la zona osteonecrótica, la edad del paciente y su nivel de actividad. Es importante consultar a un cirujano ortopédico con experiencia en el tratamiento de esta afección, incluidas todas las opciones quirúrgicas que pueden dar lugar al mejor resultado posible.
Publicado: 24/2/2010
Autores
Cirujano Ortopédico Adjunto, Hospital for Special Surgery
Profesor Asociado de Cirugía Ortopédica Clínica, Weill Cornell Medical College