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¿Está usted seguro del diagnóstico?

¿Qué debe tener en cuenta en la historia

Historia de relaciones sexuales sin protección, o relaciones sexuales con una persona con infección conocida por el virus del papiloma humano (VPH).

Hallazgos característicos en la exploración física

Se presenta como pápulas bien circunscritas, solitarias o múltiples, pequeñas y pigmentadas, con una superficie plana a verrugosa (Figura 1). Las pápulas pueden unirse en placas más grandes. Las lesiones pueden producirse en cualquier lugar, pero es frecuente encontrarlas en el cuerpo del pene, en los genitales externos de las mujeres o en la región perianal.

Las lesiones, casi siempre asintomáticas, pueden ser inflamadas, pruriginosas o dolorosas.

Figura 1.

Resultados esperados de los estudios diagnósticos

La mayoría de las lesiones se eliminan por destrucción física, por lo que el diagnóstico suele ser clínico. Sin embargo, el diagnóstico puede confirmarse mediante una biopsia. La tinción rutinaria de hematoxilina y eosina (H&E) mostrará queratinocitos pleomórficos e hipercromáticos con múltiples núcleos y ocasionales figuras mitóticas anormales (Figura 2). La atipia epidérmica puede variar desde una atipia dispersa («windblown» o «buckshot») hasta una atipia en todo el espesor (Figura 3).

Figura 2.

Figura 3.

Los verdaderos coilocitos son infrecuentes, pero a menudo están presentes células parcialmente vacuoladas similares a los coilocitos. La hiperplasia epidérmica psoriasiforme, la hiperqueratosis y la paraqueratosis focal son también características comunes. La membrana basal suele estar intacta, con una unión dérmico-epidérmica conservada.

La tinción con inmunoperoxidasa puede revelar la presencia del antígeno del papiloma en los núcleos de las células epidérmicas superficiales. La microscopía electrónica demuestra una disminución del número de desmosomas intactos y una agregación de tonofilamentos que causa disqueratosis. La aplicación de vinagre blanco (ácido acético al 5%) puede hacer visibles las lesiones subclínicas.

La subtipificación del VPH no se realiza de forma rutinaria en la papulosis bowenoide, pero puede realizarse si es necesario mediante hibridación Southern blot, hibridación dot blot, hibridación reverse blot o reacción en cadena de la polimerasa.

Confirmación del diagnóstico

Diagnóstico diferencial Incluye lo siguiente:

– Enfermedad de Bowen: la pérdida de células dendríticas (de Langerhans) positivas a la proteína S-100 se observa tanto en la papulosis bowenoide (PA) como en la enfermedad de Bowen del pene. La comunicación entre el clínico y el patólogo es esencial para evitar diagnósticos erróneos.

– Eritroplasia de Queyrat: carcinoma de células escamosas in situ (SCC-IS) del glande del pene. Es necesaria una buena comunicación entre el patólogo y el clínico para evitar diagnósticos erróneos.

– Liquen plano: Una anamnesis y un examen clínico minuciosos ayudarán a diferenciar estas dos entidades.

– Molusco contagioso: El área de las lesiones puede superponerse, pero el PA suele carecer de la umbilicación central que se observa en el molusco.

– Carcinoma de células escamosas (CCE): Una lesión que aparece clínicamente como una verruga pero que se informa como SCC-IS cuando se hace la biopsia representa muy probablemente el PA.

– Verrugas genitales: Las lesiones de PA suelen parecerse a las verrugas genitales, pero es más probable que sean lisas, sésiles e hiperpigmentadas.

– Queratosis seborreica (SK): La presentación clínica habitual diferencia la PA de la SK. Sin embargo, las SK más lisas pueden confundirse con el PA y pueden requerir una buena anamnesis y una biopsia para confirmar el diagnóstico.

– Disqueratoma verrugoso: Clínicamente, suelen tener umbilicación con tapón queratósico central.

– Nevus o lunar atípico: La diferenciación puede requerir una biopsia.

¿Quién tiene riesgo de desarrollar esta enfermedad?

La papulosis bowenoide ocurre principalmente en adultos jóvenes y sexualmente activos, con una prevalencia media en la cuarta década de la vida. Las lesiones son contagiosas y probablemente se transmiten por contacto sexual o por transmisión vertical en el periodo periparto. No existe una predelección racial para esta enfermedad. La proporción entre hombres y mujeres es igual.

¿Cuál es la causa de la enfermedad?

La papulosis de Bowenois, descrita originalmente por Kopf y Bart en 1977 como pápulas en el pene, es una hiperplasia epidérmica focal y una displasia inducida por la infección del VPH. La cepa más común de VPH responsable es el VPH 16, pero también se han identificado el 18,31,32,34,35,39,42,48,51-54 y el 67.

Implicaciones sistémicas y complicaciones

Las lesiones de papulosis bowenoide cervical se asocian a una mayor incidencia de frotis cervicales anormales. Se recomiendan exámenes seriados anuales (incluyendo citologías) debido a la tasa real, aunque baja, de desarrollo de CCE invasivo y la posibilidad de recurrencia. La transformación neoplásica de la papulosis bowenoide puede ocurrir en el 2,6% de los casos. El riesgo de transformación maligna aumenta en pacientes inmunodeficientes.

Opciones de tratamiento

Destrucción física, local

Quirúrgica: escisión local simple

Física: Electrodesecación, criocirugía, cirugía láser

DESTRUCCIÓN FÍSICA, DE CAMPO

Tópica

Imiquimod 5% aplicado en días alternos durante 8 semanas o imiquimod 3.75% aplicado diariamente durante 8 semanas. 5-fluorouracilo tópico por la noche semanalmente durante un máximo de 10 semanas

Terapia fotodinámica

– Retinoides: Gel de tazaroteno tópico al 0,05% diariamente durante 1 o 2 semanas, a repetir si las lesiones no desaparecen.Ácido tricloracético (Tri-Chlor): aplicar líquido tópico del 25% al 50% sobre la lesión. Repetir cada 1 ó 2 semanas. Lavar en 1 ó 2 horas-Agentes queratolíticos: Podofilina (Pod-Ben, Podocon-25, Podofin): aplicar semanalmente una concentración del 10% al 25% sobre las lesiones hasta cubrir la zona. Lavar la zona de tratamiento de 1 a 2 horas después de la primera aplicación; el paciente puede esperar de 4 a 6 horas antes de lavar el agente.

Interferón

Sistémico: Retinoides

Enfoque terapéutico óptimo para esta enfermedad

El tratamiento más eficaz para el PA es la simple destrucción local de las lesiones. Las recidivas son comunes con todas las modalidades. Se necesitan ensayos controlados aleatorios de gran tamaño para dilucidar una terapia de primera línea para esta enfermedad.

Manejo del paciente

Un enfoque de práctica amplia con el dermatólogo, el ginecólogo y/o el urólogo/proctólogo trabajando juntos puede proporcionar el mejor seguimiento para los pacientes con esta enfermedad.

-Debe fomentarse el uso del condón para reducir la transmisión de la enfermedad entre las parejas.

-Las mujeres infectadas deben seguir haciéndose frotis de Papanicolaou anuales. Los hombres deben considerar el examen anogenital periódico. También puede considerarse la realización de pruebas de Papanicolaou anales en los hombres que tienen relaciones sexuales con otros hombres.

-Si las lesiones no se resuelven, se justifica un tratamiento de seguimiento cada 3 a 6 meses dado el potencial de cambio maligno.

-Si las lesiones no se resuelven, debe considerarse la realización de pruebas de inmunodeficiencia.

-Como el PA se asocia con el VPH, una enfermedad de transmisión sexual en algunos casos, si se diagnostica un menor de edad con PA, se debe considerar el abuso sexual en el diferencial y se debe realizar la notificación correspondiente.

Situaciones clínicas inusuales a tener en cuenta en el manejo de los pacientes

Los pacientes más jóvenes tienden a tener un curso autolimitado de unos pocos meses. Los pacientes de mayor edad o inmunodeprimidos pueden tener un curso prolongado que dure años.

¿Cuál es la evidencia?

Dubina , M, Goldenberg , G. «Viral-associated nonmelanoma skin cancers: a review». Am J Dermatopathol.. vol. 31. 2009. pp. 561-73. (Varios tipos de cánceres de piel no melanoma y lesiones precancerosas tienen una patogénesis viral asociada, incluyendo la epidermodisplasia verruciforme, el carcinoma verrucoso, la papulosis bowenoide, el sarcoma de Kaposi, el CCE y el carcinoma de células de Merkel. Se trata de una revisión bibliográfica centrada en los aspectos histológicos de las neoplasias cutáneas asociadas a virus, así como en la epidemiología, la etiología y los aspectos clínicos de los diagnósticos.)

Goorney , BP, Polori , R. «A case of Bowenoid papulosis of the penis successfully treated with topical imiquimod cream 5%». Int J STD AIDS. vol. 15. 2004. pp. 833-5. (La PA es una afección premaligna de la zona ano-genital a menudo asociada al VPH. El riesgo de progresión a enfermedad invasiva es bajo. El tratamiento del PA suele consistir en terapias destructivas o ablativas a nivel local. Este informe de caso demuestra el tratamiento exitoso del PA en un hombre de 25 años con imiquimod tópico al 5% en días alternos durante 2 meses.)

Lucker , GP, Speel , EJ, Creytens , DH, van Geest , AJ, Peeters , JH, Claessen , SM. «Diferencias en el resultado del tratamiento con imiquimod en dos pacientes con papulosis bowenoide que contienen el virus del papiloma humano episomal o integrado». J Invest Dermatol. vol. 127. 2007. pp. 727-9. (En un caso, el tratamiento de la PA con imiquimod 5% en crema 3 veces por semana durante 4 meses dio lugar a la resolución clínica de la PA, así como a la desaparición de la lesión por PCR y análisis FISH. El virus en este caso estaba en forma episomal. En el segundo caso, el tratamiento del PA con imiquimod en crema 3 veces por semana durante 4 meses dio como resultado una buena, aunque parcial, desaparición. En este caso, el virus se había integrado completamente en el ADN del huésped.)

Ricart , JM, Córdoba , J, Hernández , M, Esplugues , I. «Papulosis genital bowenoide extensa que responde a imiquimod». J Eur Acad Dermatol Venereol. vol. 21. 2007. pp. 113-5. (Paciente inmunocompetente con PA extensa tratada con imiquimod 5% en crema en días alternos durante más de 4 meses con resolución moderada de las lesiones. Los autores señalaron que, aunque algunos informes anteriores mostraban buenos resultados con esta terapia, es posible que no funcione muy bien para lesiones grandes o extensas. La respuesta al tratamiento puede depender del estado inmunitario del paciente, la carga viral y la gravedad de la enfermedad.)

Shastry , V, Betkerur , J, Kushalappa. «Papulosis bowenoide de los genitales tratada con éxito con tazaroteno tópico: un informe de dos casos». Indian J Dermatol. vol. 54. 2009. pp. 283-6. (Informe de dos casos de PA de los genitales tratados con éxito con tazaroteno tópico. Los únicos efectos adversos observados en esta serie de casos fueron una leve sensación de quemazón y eritema en el lugar de aplicación, con una rápida desaparición clínica de la enfermedad. La ausencia de recurrencia en el primer caso y el éxito del retratamiento en el segundo caso también apoyan la eficacia de tazaroteno tópico en BP.)

Matuszewski , M, Michajlowski , I, Michajlowski , J, SokoÅowska-WojdyÅo , M, WÅodarczyk, A, Krajka , K. «Tratamiento tópico de la papulosis bowenoide del pene con imiquimod». J Eur Acad Dermatol Venereol. vol. 23. 2009. pp. 978-9. (El tratamiento tópico de la PA del pene con crema de imiquimod al 5% en días alternos durante 8 semanas no dio lugar a recidivas 3 meses después de la interrupción del tratamiento.)

Nakanishi , G, Yamasaki , O, Nagao , Y, Tanaka , T. «Detection of human papillomavirus type 67 from bowenoid papulosis». Eur J Dermatol. vol. 20. 2010. pp. 819-20. (Los tipos de VPH oncogénicos de alto riesgo incluyen el 16, 18, 31, 35, 39, 42, 48 y del 51 al 54. Este es el primer informe de un caso publicado que documenta una papulosis bowenoide positiva al tipo 67 del VPH en un individuo inmunocompetente.)

Elston, Dirk , M. «Photo Quiz». Cutis. vol. 86. 2010. pp. 278(Breve discusión del diagnóstico clínico, la patogénesis y el tratamiento de la PA.)