Discusión
Este es el mayor estudio independiente para comparar la incidencia de la tos con los IECAs establecidos y el ARA losartán. Los pacientes fueron los tratados en la práctica general «cotidiana». Se cree que los factores que predisponen a la tos con IECAs son la edad, el sexo (mujeres), la medicación concomitante, la duración del tratamiento, el hábito de fumar, la disfunción pulmonar y la infección respiratoria viral. La aparición de la tos de los IECAs se produce en las primeras 8 semanas de tratamiento en el 90% de los casos y, por lo general, desaparece en el plazo de una semana tras su retirada. Por lo tanto, se decidió que los informes de tos que se produjeron después de 7 días (para excluir posibles síntomas de «arrastre» por el cambio inmediato de tratamiento con IECA) y dentro de los 60 días eran los que más probablemente incluían casos debidos a los fármacos del estudio. Cuando se realizó el análisis de los primeros informes durante los días 8 a 60, la tos fue significativamente más frecuente con los tres IECA en comparación con el losartán. Estos datos, junto con los datos de seguimiento de los pacientes que interrumpieron el losartán debido a la tos, sugieren firmemente que la mayoría de las notificaciones de tos con losartán se debieron a un efecto de «arrastre» del tratamiento anterior con IECA.
Mil cuatrocientos dieciocho (9,8%) de la cohorte de losartán tenían tos con IECA notificada con la indicación de prescripción. Esto subestima la verdadera prevalencia porque no se pidió específicamente a los médicos de cabecera que informaran de la intolerancia a los IECA. Sólo el 6,6% de estos pacientes experimentaron tos con losartán. Por lo tanto, la gran mayoría de los pacientes (93,4%) con tos conocida a los IECAs no desarrollaron tos con losartán.
Este estudio demuestra un problema encontrado en los estudios de cohortes observacionales secuenciales por el cual los medicamentos de una clase similar se prescriben preferentemente a los pacientes que han experimentado eventos adversos con medicamentos anteriores, lo que se denomina «canalización». A menudo puede ser difícil cuantificar el grado en que la canalización afecta a los estudios, pero en este estudio sabemos que el 86% de los pacientes que suspendieron el losartán debido a la tos y para los que se completaron los cuestionarios habían experimentado previamente la tos con los IECA. Se produjo tos de novo con losartán (13 de los casos de tos que dieron lugar a la interrupción del tratamiento), pero los informes fueron poco frecuentes. El 43% de los pacientes que informaron de tos durante el tratamiento con losartán interrumpieron el fármaco por este motivo. Si la tos en estos pacientes se debió a un efecto de arrastre del tratamiento previo con IECA, los síntomas pueden haberse resuelto finalmente con el uso continuado de losartán. En tales casos, debería ser útil volver a tomar el fármaco después de un periodo de lavado.
La tasa de notificación de tos con enalapril fue mucho menor que la de lisinopril y perindopril, pero no hay ninguna razón específica por la que la incidencia de tos deba aumentar con cada IECA sucesivo. El amplio reconocimiento de la tos como efecto secundario de los IECAs a finales de los años 80 puede haber afectado a la tasa de notificación en los dos estudios (lisinopril y perindopril) llevados a cabo después de esta época . Este puede ser un ejemplo de sesgo publicitario que afecta a la tasa de notificación. Es posible que a los pacientes se les prescriba preferentemente un IECA más antiguo y luego se les transfiera a un agente más nuevo si desarrollan tos. Esto también puede explicar el aumento de las tasas de tos con los agentes más nuevos.
Los picos de notificación de tos se produjeron a intervalos quincenales y mensuales para los cuatro fármacos, lo que refleja las fechas de entrada en los registros médicos por parte de los médicos de cabecera (fecha de revisión del paciente) en lugar de las fechas reales de inicio de los síntomas. Este efecto puede ser aún más marcado con las bases de datos informatizadas de los médicos de cabecera que tienen una «fecha por defecto» automática (fecha de entrada) para facilitar el uso al introducir los detalles de la consulta. Es probable que los picos de notificación de los síntomas afecten a los resultados del análisis de las fases temporales para los periodos de observación inferiores a 1 mes. Se compararon los informes de tos entre 8 y 60 días con los cuatro fármacos. Cualquier sesgo en la notificación habría afectado a todos los fármacos de forma similar y no debería haber influido en la comparación.
Se trata de un amplio estudio realizado de forma independiente que compara la incidencia de la tos con tres IECAs establecidos y el ARA losartán, utilizados en la práctica general. La mayoría de los informes sobre la tos asociada al losartán pueden explicarse como resultado de un efecto de «arrastre». Tras minimizar el «arrastre» excluyendo las notificaciones de tos en los primeros siete días de tratamiento, la incidencia de tos con losartán fue significativamente menor que con los IECAs durante los primeros 60 días de tratamiento. La mayoría de los pacientes que no toleraron los IECAs debido a la tos no informaron de tos con losartán. Se discute la importancia del «arrastre» y otros factores de confusión asociados a los estudios de cohortes observacionales secuenciales.