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DISCUSIÓN

La bendopnea es un tipo de disnea en pacientes con IC descrita recientemente por Thibodeau et al.6 La bendopnea se ha asociado a resultados clínicos adversos, como síntomas más graves, rehospitalización y un estadio avanzado de la enfermedad en los pacientes con IC.7,8 En este estudio, nos propusimos evaluar la presencia de bendopnea y su impacto en el estado funcional y las características ecocardiográficas en pacientes ambulatorios con HAP. Los pacientes con HAP presentan a menudo síntomas y signos clínicos como disnea, edema pretibial, hinchazón abdominal o ascitis, distensión venosa yugular, cianosis y síncope.4,5 Dado que se asocian a un peor estado clínico y función del VD, se utilizan para evaluar la gravedad de la enfermedad y la estratificación del riesgo de los pacientes con HAP.4,5 Hasta la fecha, la bendopnea sólo se ha demostrado en pacientes con IC. Hasta donde sabemos, este es el primer estudio que informa de la presencia de bendopnea en pacientes con HAP. Además, también observamos una relación entre la bendopnea y su importancia clínica en estos pacientes. La frecuencia de bendopnea fue del 18% en el estudio de Thibodeau et al., que incluyó a pacientes ambulatorios con IC sistólica, y del 48,8% en el estudio de Baeza-Trinidad et al. que incluyó a pacientes con IC aguda descompensada.7,8 En nuestra población de estudio, 18 de los 53 pacientes (33,9%) presentaban bendopnea.

La bendopnea se ha asociado a un aumento de las presiones de llenado del VD y del ventrículo izquierdo en pacientes cuyas presiones de llenado basales ya están aumentadas.6 En este estudio, observamos que los parámetros hemodinámicos eran peores en el grupo de bendopnea. Entre ellos, la RAP media, la PAP media y la RVP fueron notablemente mayores en los pacientes con bendopnea que en los que no tenían bendopnea (tabla 2). En el estudio de Thibodeau sobre la IC sistólica, los hallazgos hemodinámicos como la RAP media, la PAP media, la PASP y la RVP fueron mayores en los pacientes con bendopnea, lo que es similar a nuestro estudio.6 Sin embargo, los peores parámetros hemodinámicos son fuertes predictores de mortalidad y morbilidad en pacientes con IC o HAP.9,10 Además, los valores más altos de RAP, RVP y PAP media se han asociado a una enfermedad avanzada en los pacientes con HAP.10 En este contexto, no es sorprendente que se observen valores más altos de RAP, PAP y RVP media en los pacientes con bendopnea, lo que indica la presencia de una enfermedad avanzada en estos pacientes. Al igual que en estudios anteriores sobre la IC, encontramos una asociación entre la bendopnea y la PASP en los pacientes con HAP.8 Los pacientes con bendopnea también tenían valores de PASP más elevados (tabla 2), y este aumento de la PASP se asociaba con síntomas de clase avanzada de la NYHA y con la mortalidad a corto plazo.8 Asimismo, los pacientes con bendopnea tenían valores de TAPSE más bajos que los que no tenían bendopnea en nuestro estudio (tabla 2). Los valores de TAPSE de < 18 mm se han asociado a una reducción de las tasas de supervivencia a los 2 años en la HAP.11 Además, los pacientes con bendopnea tenían un RVEDD más dilatado (Tabla 2). Se sabe que todos estos hallazgos indican la presencia de una disfunción avanzada del VD en estos pacientes.12,13 Además, una función del VD prominentemente deteriorada refleja un aumento de la presión de llenado del VD, y esto puede explicar el mecanismo de la bendopnea en los pacientes con HAP. Se ha demostrado que los pacientes con IC con bendopnea presentan signos clínicos de IC derecha y de IC izquierda.7,8 Estos datos sugieren que la presencia de bendopnea se asocia con la gravedad de la enfermedad en la IC.7,8 A pesar de estos datos, la relación entre la bendopnea y los péptidos natriuréticos en pacientes con IC no está clara. Mientras que Thibodeau et al.7 y Baeza-Trinidad et al.8 no observaron una asociación entre la bendopnea y el NT-proBNP en pacientes con IC, Niu et al. encontraron una relación significativa entre la bendopnea y el NT-proBNP en un grupo de pacientes similar.14 En nuestro estudio, los pacientes con bendopnea tenían niveles de NT-proBNP muy elevados, y la diferencia era estadísticamente muy significativa (Tabla 2). La explicación de esta potente relación puede ser que el aumento de los niveles de NT-proBNP refleje una peor función del VD, que se caracteriza por la existencia de una insuficiencia del VD con una presión de llenado del VD elevada. Los niveles absolutos de NT-proBNP se han correlacionado con los datos hemodinámicos y los resultados clínicos en pacientes con HAP,15 y la disminución de los niveles de NT-proBNP se ha asociado con una mejora de las tasas de supervivencia a largo plazo.16,17

En nuestro estudio, los síntomas tradicionales que incluyen la ortopnea, el edema pretibial y la distensión venosa yugular fueron mayores en los pacientes con bendopnea (Tabla 1). La presencia de ortopnea es un conocido predictor de mortalidad y morbilidad en los pacientes con IC.18 Además, la ortopnea refleja un empeoramiento de la hemodinámica, como la elevación de la PCW o la presión venosa yugular, y un bajo índice cardíaco en estos pacientes,19 todo lo cual indica la progresión de la enfermedad.19 Sin embargo, la ortopnea es un indicador de un estadio avanzado de HAP e IC.20 Por otro lado, la presencia de edema pretibial y distensión venosa yugular muestran el desarrollo de IC derecha en pacientes con HAP, y esto refleja la progresión de la enfermedad. Así, en el estudio de Thibodeau, los síntomas clásicos como la ortopnea, el aumento de peso, la disnea paroxística nocturna, la plenitud abdominal y la saciedad precoz se observaron con mayor frecuencia en los pacientes con bendopnea.6 Además, estos pacientes tenían peores hallazgos hemodinámicos y características de la enfermedad.6 Por lo tanto, la aparición de estos síntomas demostró las peores características de la enfermedad en los pacientes con bendopnea y HAP.

También observamos una relación entre la bendopnea y las medidas de la capacidad funcional de los pacientes. Los pacientes con bendopnea tenían más síntomas de clase funcional III-IV de la OMS y una menor 6-MWD que los que no tenían bendopnea (Tabla 2). Además, la clase funcional III-IV de la OMS fue un predictor significativo de la bendopnea, y una 6-MWD más baja fue casi un predictor estadísticamente significativo de la bendopnea en el análisis de regresión logística. Se ha informado de que los pacientes con una 6-MWD alta tienen una mejor mortalidad a los 3 años en comparación con los pacientes que presentan una 6-MWD más baja en la HAP.21 En otro estudio, los valores de la 6-MWD fueron significativamente más bajos en el grupo de pacientes con bendopnea e IC crónica con fracción de eyección reducida.14 La clase funcional de la OMS es un fuerte predictor del pronóstico, y los estudios han demostrado que una peor clase funcional de la OMS se asocia con una peor supervivencia a los 5 años.22,23 Además, los cambios en estas clases funcionales durante el seguimiento se han asociado con aumentos y disminuciones en las tasas de supervivencia.24,25 Thibodeau et al. demostraron que los pacientes con IC con bendopnea tenían una clase funcional de la NYHA significativamente peor (p < 0,001).7 Niu et al. informaron de que la frecuencia de pacientes con clase funcional IV de la NYHA era significativamente mayor en el grupo con bendopnea que en el grupo sin bendopnea.14 Además, se ha informado de una asociación entre el momento de inicio de la bendopnea y los síntomas avanzados de la clase III-IV de la NYHA.8 En este contexto, los pacientes con HAP con bendopnea tienen un estado funcional pobre, y esto refleja la gravedad de la enfermedad. La saturación digital transcutánea de oxígeno fue menor en el grupo de bendopnea y la diferencia fue estadísticamente casi significativa (p = 0,083). Este resultado indica síntomas avanzados y clase funcional de la OMS y 6-MWD. Además, en nuestra población de estudio, encontramos que un nivel de saturación digital de oxígeno transcutáneo más bajo era casi un predictor significativo de bendopnea en el análisis de regresión logística. Se ha demostrado que estos hallazgos de mal estado funcional son predictores de resultados a largo plazo.26

La bendopnea también puede observarse en personas ancianas y obesas, independientemente de la IC.8 El mecanismo de la bendopnea en personas con un IMC más elevado no está claro.6,27 Sin embargo, existen datos contradictorios sobre la relación entre la bendopnea y el IMC en la literatura. Domínguez-Rodríguez et al. informaron de que no había relación entre la bendopnea y el IMC, a diferencia de otros estudios.28 En nuestro análisis, no hubo diferencias en el IMC entre los pacientes con y sin bendopnea (p = 0,493). En el registro REVEAL, los pacientes varones de mayor edad (> 60 años) también mostraron un mayor riesgo de mortalidad.29 Sin embargo, no hubo diferencias estadísticamente significativas en cuanto a la edad, el sexo, la presión arterial y la TFGe entre los dos grupos. Por lo tanto, la población de nuestro estudio puede considerarse un grupo emparejado por edad y sexo. Cabe destacar que no hubo diferencias significativas en varios indicadores de la gravedad de la enfermedad, como la edad, el sodio sérico, la TFGe y el nivel de hemoglobina, entre los dos grupos.

Hasta donde sabemos, este nuevo síntoma nunca se había descrito en pacientes con HAP. Nosotros mostramos por primera vez la existencia de bendopnea en pacientes con HAP y también demostramos su importancia clínica evaluada por los indicadores de capacidad funcional y las características ecocardiográficas y hemodinámicas. Todos estos resultados pueden reflejar los síntomas avanzados y la gravedad de la enfermedad en pacientes con bendopnea y HAP, así como con IC.