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Hay muchas causas de regurgitación de la válvula mitral, como el prolapso de la válvula mitral, la endocarditis infecciosa, la cardiopatía reumática, las enfermedades del tejido conectivo, la enfermedad arterial coronaria y la miocardiopatía dilatada, entre otras.2 El prolapso de la válvula mitral es la anomalía valvular más frecuente en la población general, ya que afecta a entre el 2% y el 3% de las personas, y es también la causa más común de regurgitación de la válvula mitral en los atletas.5,6

La valvulopatía mitral ha sido un tema de especial interés en la cardiología del deporte y del ejercicio, que adquirió notoriedad tras la muerte cardíaca repentina de dos participantes en el maratón de Chicago. Chad Schieber, un hombre de 35 años por lo demás sano, y Rachael Townsend, de 29 años, una joven en buena forma física, se desplomaron y murieron durante este maratón en 2007 y 2003 respectivamente.13 Se descubrió que ambos participantes tenían un prolapso de la válvula mitral, lo que generó un gran debate sobre el papel que desempeñó el prolapso de la válvula mitral en sus muertes. En este análisis, pretendemos definir el prolapso de la válvula mitral, identificar su presentación en los atletas, revisar los hallazgos físicos y ecocardiográficos de esta anomalía, identificar las características de alto riesgo y el riesgo de resultados adversos, y esbozar las recomendaciones de consenso con respecto a la participación de los atletas en deportes de competición con prolapso de la válvula mitral y también con regurgitación mitral.

Prolapso de la válvula mitral

El prolapso de la válvula mitral se define como el desplazamiento de una o ambas valvas de la válvula mitral más allá del anillo hacia la aurícula izquierda durante la sístole.1 Históricamente, el síndrome de prolapso de la válvula mitral se ha descrito en pacientes que presentaban dolor torácico, arritmias, endocarditis, ataques isquémicos transitorios e incluso inestabilidad autonómica.14 Estudios recientes sugieren que estos síntomas no son más frecuentes en los pacientes con prolapso de la válvula mitral en comparación con la población general.12 La mayoría de los pacientes permanecen asintomáticos, y el diagnóstico a menudo se realiza de forma incidental en la exploración física y/o el ecocardiograma.12

El hallazgo clásico en la exploración física es un clic sistólico medio. Esto puede ir acompañado de un soplo sistólico en presencia de una regurgitación significativa de la válvula mitral. En la ecocardiografía, el prolapso de la válvula mitral se produce cuando una o ambas valvas sobresalen más de 2 mm del anillo hacia la aurícula izquierda durante la sístole en el eje largo paraesternal y/o en las vistas apicales de cuatro cámaras.1,7

Los pacientes con prolapso de la válvula mitral se clasificaron en dos grupos: los que presentaban engrosamiento y redundancia de las valvas de la válvula mitral («clásicos») y los que no («no clásicos») en un intento de identificar a los pacientes de alto riesgo.8 Marks et al. descubrieron que los que presentaban la forma clásica eran más propensos a desarrollar endocarditis infecciosa (3,5% frente a 0%), regurgitación de la válvula mitral de moderada a grave (12% frente a 0%) y, en última instancia, a necesitar una sustitución de la válvula mitral (6,6% frente a 0,7%). Sin embargo, hubo una incidencia similar de ictus entre los dos subtipos (7,5 y 5,8 por ciento).8

En los pacientes con prolapso de la válvula mitral sin regurgitación mitral, la tasa de muerte súbita cardíaca es de 2 por cada 10.000 al año.10 Probablemente no es más frecuente que en la población general y ocurre más a menudo en pacientes de edad avanzada con disfunción sistólica o regurgitación mitral grave.7,16 Se cree que la causa de la muerte se debe a la fibrilación ventricular, aunque no se ha establecido una relación causal.

En 2015, la Asociación Americana del Corazón y el Colegio Americano de Cardiología publicaron las siguientes recomendaciones con respecto a la participación deportiva en pacientes con prolapso de la válvula mitral:7

1. Los atletas con PVM -pero sin ninguna de las siguientes características- pueden participar en todos los deportes de competición:
   1. Síncope previo, considerado probablemente de origen arritmogénico.
   2. Taquicardia supraventricular sostenida o repetitiva y no sostenida o taquiarritmias ventriculares frecuentes y/o complejas en la monitorización Holter ambulatoria.
   3. Regurgitación mitral grave evaluada con imágenes de flujo en color.
   4. Disfunción sistólica del VI (fracción de eyección inferior al 50%).
   5. Evento embólico previo.
   6. Historia familiar de muerte súbita relacionada con el PVM.
2. Los atletas con PVM y cualquiera de las características de la enfermedad antes mencionadas pueden participar sólo en deportes de competición de baja intensidad (clase IA). Algunos ejemplos son los bolos, el golf y el rifle.4

La Sociedad Europea de Cardiología publicó recomendaciones similares para la participación en deportes de competición, pero también añadió que aquellos con un intervalo QT largo no deberían practicar deportes de competición.4 Todos los atletas con prolapso de la válvula mitral deben tener un seguimiento anual con cardiología para controlar cualquiera de las características de alto riesgo mencionadas anteriormente o la progresión de la regurgitación mitral.

En cuanto al tratamiento médico, pueden utilizarse betabloqueantes para el alivio de los síntomas de las contracciones auriculares o ventriculares prematuras. Las palpitaciones deben evaluarse con monitorización electrocardiográfica ambulatoria y la detección de taquicardia ventricular debe ir seguida de pruebas de electrofisiología para determinar la necesidad de un DAI.12

Regurgitación de la válvula mitral

La mayoría de los atletas diagnosticados de valvulopatía mitral tienen una regurgitación mitral primaria por enfermedad mixomatosa.3 Algunas personas pueden volverse sintomáticas con disnea de esfuerzo y una disminución de la tolerancia al ejercicio, mientras que otras pueden ser diagnosticadas incidentalmente en la exploración física. El soplo se describe como un soplo holosistólico, agudo y soplante que se escucha mejor en el ápice y se irradia a la axila. La regurgitación mitral se caracteriza en el ecocardiograma midiendo el área del chorro regurgitante, el método PISA (área de superficie de isovelocidad proximal) que utiliza la anchura del chorro y la velocidad4 , la fracción de eyección del ventrículo izquierdo y la dimensión diastólica final del ventrículo izquierdo para ayudar a determinar la gravedad de la enfermedad. Además, el método de la vena contracta utiliza la anchura del chorro de regurgitación para clasificar a los pacientes en enfermedad leve (<0,3 cm), moderada (0,3 a 0,6 cm) y grave (>0,6 cm).4 La mayoría de los pacientes con enfermedad leve o moderada son asintomáticos.3 La discriminación entre la dilatación del ventrículo izquierdo causada por el entrenamiento deportivo y la causada por la regurgitación mitral grave es difícil cuando la dimensión diastólica final del ventrículo izquierdo es inferior a 60 mm3. Las cámaras del ventrículo izquierdo que superan los 60 mm se deben con mayor probabilidad a una regurgitación mitral grave en presencia de una valvulopatía. La combinación del entrenamiento de resistencia y el alto gasto cardíaco asociado pueden aumentar sinérgicamente la dilatación del VI más allá de lo que se podría ver con la RM sola. Por lo tanto, hay que proceder con cuidado al tomar decisiones clínicas y quirúrgicas sobre el cuidado de los pacientes basándose en las dimensiones del VI en atletas de resistencia con IM.

Los pacientes con prolapso de la válvula mitral y regurgitación significativa de la válvula mitral tienen un mayor riesgo de muerte súbita cardíaca, estimado entre el 0,9 y el 1,9 por ciento anual, que es mucho mayor que el de los pacientes que sólo tienen prolapso de la válvula mitral o el de la población en su conjunto.10,11

Los atletas con regurgitación mitral deben someterse a evaluaciones anuales que incluyan un examen físico, un ecocardiograma y una prueba de esfuerzo que simule la cantidad de actividad en la que van a participar. También se debe tener precaución en los pacientes que tienen regurgitación mitral por otras causas, como endocarditis infecciosa o rotura de cuerdas, ya que pueden tener un mayor riesgo de deterioro repentino de su valvulopatía mitral.3

En 2015, la Asociación Americana del Corazón y el Colegio Americano de Cardiología publicaron las siguientes recomendaciones con respecto a los atletas con regurgitación mitral:3

1. Los atletas con RM deben ser evaluados anualmente para determinar si la participación deportiva puede continuar (Clase I; Nivel de evidencia C).
2. Las pruebas de ejercicio hasta al menos el nivel de actividad alcanzado en la competición y el régimen de entrenamiento son útiles para confirmar el estado asintomático en pacientes con RM (Clase I; Nivel de evidencia C).
3. Los atletas con RM leve a moderada que están en ritmo sinusal con tamaño y función del VI normales y con presiones arteriales pulmonares normales (estadio B) pueden participar en todos los deportes de competición (Clase I; Nivel de evidencia C).
4. Es razonable que los atletas con RM moderada en ritmo sinusal con función sistólica del VI normal en reposo y agrandamiento leve del VI (compatible con el que puede resultar únicamente del entrenamiento atlético ) participen en todos los deportes de competición (estadio B) (Clase IIa; Nivel de evidencia C).
5. Los atletas con RM severa en ritmo sinusal con función sistólica del VI normal en reposo y agrandamiento leve del VI (compatible con el que puede resultar únicamente del entrenamiento atlético ) pueden participar en deportes de baja intensidad y algunos de intensidad moderada (clases IA, IIA y IB) (estadio C1) (Clase IIb; Nivel de evidencia C).
6. Los atletas con RM y agrandamiento definitivo del VI (DVI ‡65 mm o ‡35.3 mm/m2 o ‡40 mm/m2 ), hipertensión pulmonar o cualquier grado de disfunción sistólica del VI en reposo (fracción de eyección del VI <60% o DTSVI >40 mm) no deben participar en ningún deporte de competición, con la posible excepción de los deportes de clase IA de baja intensidad (Clase III; Nivel de evidencia C).
7. Los atletas con antecedentes de fibrilación auricular que reciben anticoagulación a largo plazo no deben practicar deportes que impliquen cualquier riesgo de contacto corporal (Clase III; Nivel de evidencia C).

Todas estas recomendaciones son de Nivel de evidencia C y reflejan la opinión de los expertos. Por lo tanto, deben utilizarse dentro del contexto de los casos individuales para cualquier discusión y toma de decisiones compartidas sobre la restricción de la participación deportiva. Se necesitan más estudios para dilucidar la importancia de la enfermedad del valor mitral en los atletas.

1. Jeresaty RM. Prolapso de la válvula mitral: definición e implicaciones en los atletas. J Am Coll Cardiol 1986;7:231-6.
2. Bonow RO, Cheitlin MD, Crawford MH, Douglas PS. Grupo de trabajo 3: enfermedad cardíaca valvular. J Am Coll Cardiol 2005;45:1334-40.
3. Bonow RO, Nishimura RA, Thompson PD, Udelson JE. Recomendaciones de elegibilidad y descalificación para atletas de competición con anomalías cardiovasculares: Grupo de trabajo 5: enfermedad cardíaca valvular: una declaración científica de la Asociación Americana del Corazón y el Colegio Americano de Cardiología. J Am Coll Cardiol 2015;66:2385-92.
4. Pelliccia A, Fagard R, Bjornstad HH, et al. Recomendaciones para la participación deportiva competitiva en atletas con enfermedades cardiovasculares: un documento de consenso del Grupo de Estudio de Cardiología Deportiva del Grupo de Trabajo de Rehabilitación Cardíaca y Fisiología del Ejercicio y del Grupo de Trabajo de Enfermedades del Miocardio y el Pericardio de la Sociedad Europea de Cardiología. Eur Heart J 2005;26:1422-45.
5. Nishimura RA, McGoon MD, Shub C, Miller FA, Ilstrup DM, Tajik AJ. Echocardiographically documented mitral-valve prolapse–long-term follow-up of 237 patients. N Engl J Med 1985;313:1305-9.
6. Freed LA, Levy D, Levine RA, et al. Prevalence and clinical outcome of mitral-valve prolapse. N Engl J Med 1999;341:1-7.
7. Maron BJ, Ackerman MJ, Nishimura RA, Pyeritz RE, Towbin JA, Udelson JE. Grupo de trabajo 4: MCH y otras miocardiopatías, prolapso de la válvula mitral, miocarditis y síndrome de Marfan. J Am Coll Cardiol 2005;45:1340-5.
8. Marks AR, Choong CY, Sanfilippo AJ, Ferre M, Weyman AE. Identificación de subgrupos de alto y bajo riesgo de pacientes con prolapso de la válvula mitral. N Engl J Med 1989;320:1031-6.
9. Pelliccia, A. Risk of Sudden Cardiac Death In Athletes (9/24/2015). UpToDate.
10. Kligfield P, Levy D, Devereux RB, Savage DD. Arritmias y muerte súbita en el prolapso de la válvula mitral. Am Heart J 1987;113:1298-307.
11. Kligfield P, Devereaux RB. ¿Es identificable el paciente con prolapso de la válvula mitral con alto riesgo de muerte súbita? En: Dilemmas in clinical cardiology, Cheitlin MD (Ed), FA Davis, Philadelphia 1990. p.143.
12. Griffin, B. Manual of Cardiovascular Medicine. Cuarta edición. 2013. 280-2.
13. Personal de ARA (2011, 13 de octubre). Maratón con prolapso de la válvula mitral. Recuperado el 11 de septiembre de 2016 de http://www.americanrunning.org/w/article/marathoning-with-mitral-valve-prolapse.
14. Delling, F. N., & Vasan, R. S. (2014). Epidemiología y fisiopatología del prolapso de la válvula mitral: New Insights Into Disease Progression, Genetics, and Molecular Basis. Circulation, 129(21), 2158-2170. doi:10.1161/circulationaha.113.006702
15. Tan, T. C. (2015, 19 de enero). Vistas estándar de ecocardiografía transtorácica y ecocardiografía transesofágica de la patología mitral que todo cirujano debe conocer. Anales de cirugía cardiotorácica, 4(5).
16. Narayanan K, Uy-Evanado A, Teodorescu C, et al. Prolapso de la válvula mitral y paro cardíaco repentino en la comunidad. Heart Rhythm 2016;13:498-503.

Temas Clínicos: Arritmias y EP clínico, Insuficiencia cardíaca y miocardiopatías, Imagen no invasiva, Hipertensión pulmonar y tromboembolismo venoso, Cardiología deportiva y del ejercicio, Cardiopatía valvular, Enfermedad aterosclerótica (EAC/PAD), Dispositivos implantables, ECV/Arritmias Ventriculares, Fibrilación Auricular/Arritmias Supraventriculares, Hipertensión Pulmonar, Ecocardiografía/Electrografía, Deporte y Ejercicio y ECG y Pruebas de Esfuerzo, Deporte y Ejercicio e Imagen, Regurgitación Mitral

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