Los dos requisitos de documentación de PT/OT más importantes son demostrar que la atención es (1) médicamente necesaria y (2) especializada.
La atención se considera «especializada» sólo si tiene un nivel de complejidad y sofisticación que requiere los servicios de un terapeuta o de un asistente supervisado por un terapeuta. Los servicios que no requieren la actuación o supervisión de un terapeuta no se consideran «especializados» aunque los realice un terapeuta. Los auditores a menudo se basan en documentación repetitiva o de otro modo deficiente para denegar una reclamación basándose en la conclusión de que el ejercicio terapéutico no requería las habilidades de un terapeuta.
Las habilidades de un terapeuta pueden documentarse mediante descripciones del tratamiento especializado, los cambios realizados en el tratamiento debido a una evaluación de las necesidades del paciente en un día de tratamiento concreto o los cambios debidos al progreso que el terapeuta consideró suficiente para modificar el tratamiento hacia la siguiente tarea más compleja o difícil.
Para ayudar a los terapeutas y asistentes a mejorar su documentación, los siguientes son ejemplos de documentación que demuestran claramente la naturaleza hábil del ejercicio terapéutico. (La terminología especializada está resaltada en rojo.)
1. El paciente llegó a la terapia con un dolor de cadera L de 3/10. El paciente fue instruido en ejercicios de la cadera L para aumentar el ROM/fuerza de la cadera L para mejorar el equilibrio y reducir el dolor en general. En posición lateral, el paciente fue instruido en 3×10 abducción de la cadera L, extensión de la cadera L con indicaciones verbales para aislar los grupos musculares objetivo e iniciar el ejercicio apropiado. Min A proporcionado debido a la debilidad de LE y la prevención de los movimientos de sustitución. Aumento de 5 grados en la abducción de la cadera L se logró a través de ejercicios desde el último período de presentación de informes. El paciente fue capaz de ejecutar sin reportar un aumento de dolor en la preparación para el entrenamiento de la marcha.
2. En posición sentada, el paciente fue instruido en ejercicios de fortalecimiento de LLE para disminuir la caída del pie izquierdo durante la ambulación antes de la tarea de movilidad funcional. El paciente necesitó un mínimo de indicaciones verbales y una demostración visual para iniciar cada ejercicio utilizando pesas de tobillo de 2# para la flexión/extensión de la rodilla B. Utilizando el TB rojo, el paciente entrenó la dorsiflexión del tobillo, la flexión plantar y la inversión/eversión con un mantenimiento de 3 segundos. Requiere un máximo de indicaciones verbales, táctiles y demostración visual para reducir las estrategias compensatorias. El fisioterapeuta facilitó al paciente la realización de ejercicios de pie, incluyendo elevaciones de talón con apoyo de BUE, utilizando un espejo para asegurar la forma correcta, 2×15. Aumento del tiempo necesario para ejecutar y permitir el descanso terapéutico. Paciente reportando que los ejercicios le están ayudando a «no arrastrar mi pie tan a menudo»
3. Paciente dirigido en el entrenamiento NuStep para aumentar el biofeedback a BLE, imitar el patrón recíproco y aumentar la fuerza general de BLE para disminuir el patrón de marcha anormal. Paciente completado x 15 minutos con PT facilitando entrenamiento de intervalo de resistencia variable 1-2 minutos. El paciente requirió indicaciones verbales para la postura erecta para maximizar la función cardiopulmonar. Se monitorizó el O2 antes, durante y después del ejercicio con niveles de O2 > 95% para asegurar una respuesta positiva y reducir el riesgo de desaturación. El paciente negó la falta de aliento e indicó un desafío justo.
4. El paciente fue instruido en el entrenamiento en bicicleta reclinada BLE para aumentar la tolerancia a la actividad funcional general y la fuerza LE para maximizar el equilibrio y la reducción de las caídas durante la movilidad. PT dirigió al paciente x 18 minutos requiriendo 2 descansos terapéuticos debido a quejas de fatiga y aumento de la respiración. El fisioterapeuta utilizó la escala de Borg modificada y el paciente informó de 2/10 durante el ejercicio. O2 > 96% cuando se monitorizó durante las pausas de descanso, RR 22 después del ejercicio, 18 al inicio. El paciente también fue instruido en la respiración de labios fruncidos para reducir las quejas de falta de aire y provocar el uso de técnicas de conservación de energía. Fue capaz de imitar después de la demostración visual con una buena ejecución.
5. El paciente llegó a la consulta de veterinaria quejándose de un dolor de 5/10 en el hombro derecho que limitaba las tareas de vendaje. Las mediciones del ROM del hombro R se realizaron de la siguiente manera: OT evaluó y midió la flexión del hombro R: 60 grados, ABD: 58 grados, EXT: 20 grados, IR: 20 grados, ER: 25 grados. Se instruyó al paciente en los siguientes ejercicios para aumentar el ROM del RUE, disminuir la rigidez y reducir el nivel de dolor: poleas 1-2 minutos x 3 ensayos para aumentar la flexión del hombro con un breve descanso entre los ensayos. El paciente informó de que no había aumentado el dolor. El terapeuta ocupacional individualizó e instruyó al paciente en los ejercicios de AROM para aumentar el rango del paciente en la zona libre de dolor de la siguiente manera IR/ER, abd/add 1×10, extensión con retención de 3 segundos. El paciente informó que «se siente más suelto». El paciente verbalizó un dolor de 3/10 después de la sesión, indicando resultados positivos de los ejercicios dirigidos.
6. El fisioterapeuta educó al paciente en ejercicios de fortalecimiento de la mano B después de la estimación para mejorar el agarre general/agarre de la pinza. El paciente se entrenó en los siguientes ejercicios utilizando masilla moderadamente resistiva para aumentar el agarre grueso y varios pellizcos: agarre grueso, oposición, abd/add, pellizco de punta. El paciente necesitó una demostración visual para realizarlo correctamente. Después del ejercicio, el terapeuta ocupacional evaluó y midió el agarre grueso: 40 libras a la izquierda, 42 libras a la derecha, el pellizco de la punta 7 libras bilateralmente (una mejora de 2 libras en cada mano para el agarre grueso y una mejora de 1 libras bilateralmente para el pellizco de la punta desde la última sesión). El paciente negó dolor, sólo se quejó de «debilidad» general. El paciente informó de un progreso funcional con la apertura de frascos en la preparación para la alimentación y las tareas de aseo.
7. El paciente fue instruido en los siguientes ejercicios para aumentar el ROM de la muñeca/mano L, disminuir la rigidez, reducir el dolor con el fin de utilizar la mano L en la tarea s/p fx de la muñeca. Paciente ahora autorizado para comenzar ejercicios de ROM por la documentación del MD. El paciente es dominante de la mano L. Paciente instruido en flexión/extensión de muñeca L, desviación radial/cubital, oposición, abd/add, flexión/extensión MCP, flexión/extensión PIP 2×10 con descanso terapéutico según necesidad. Se necesitan indicaciones táctiles, verbales y visuales para aislar los grupos musculares objetivo. El paciente tuvo dificultades con la desviación radial/cubital, por lo que el TO estabilizó al paciente en la articulación de la muñeca para que realizara la tarea con precisión y el paciente pudo completarla con menos dolor en general.
8. Se instruyó al paciente en la bicicleta de la UE para maximizar el ROM de la UE y la fuerza para mejorar la función general en las tareas. OT calificó la tarea basada en la respuesta del paciente al ejercicio. Paciente instruido en 5 minutos de resistencia de nivel 1, luego graduado a resistencia de nivel 2 durante 5 minutos y finalmente resistencia de nivel 3 para el resto de la tarea. El paciente negó tener SOB o dolor, pero informó que «fue un buen ejercicio». Se monitorizó el O2 antes, durante y después del ejercicio con lecturas > 94%. Se proporcionaron indicaciones verbales para mejorar la alineación postural y realizar una respiración con los labios fruncidos para maximizar la tolerancia funcional. Se necesitó más tiempo para el posicionamiento adecuado antes del ejercicio para asegurar la ejecución óptima de la tarea.
9. El paciente acude a un fisioterapeuta cualificado después de una exacerbación de la ICC con informes de sensación de falta de aire con la deambulación en la comunidad. Se educa al paciente en el uso de técnicas de entrenamiento de tolerancia a la actividad funcional para aumentar la función pulmonar general. Los niveles de O2 y RR se monitorizaron estrechamente durante el ejercicio sin que hubiera una respuesta anormal respecto a la línea de base cuando se evaluó al paciente. El fisioterapeuta facilitó al paciente la realización de la tarea de tolerancia a la actividad incorporando UE y LE x 5 minutos x 2 ensayos con descanso entre ellos. El paciente declaró: «Vaya, estoy realmente fuera de forma», pero con la educación sobre las técnicas de conservación de energía, fue capaz de completar la tarea.
10. El paciente acude a un fisioterapeuta cualificado debido a una caída en el cuarto de baño que le provoca dolor en el lado derecho de la cadera y debilidad general. Sin la fisioterapia, el paciente corre el riesgo de sufrir un mayor deterioro, ya que vive solo y no podía realizar ninguna tarea. Debido al dolor en el lado derecho de la cadera, el paciente tiene dificultades para levantarse de la cama. En decúbito supino, el paciente fue instruido en abdominales/agudos, flexión/extensión de la cadera derecha, puente 3×10 con guía táctil debido a la debilidad. Se necesita más tiempo debido al dolor de la cadera derecha, así como para asegurar la forma adecuada para evitar lesiones. Requerirá más servicios especializados para aumentar la RLE debilitada.
11. OT desarrolló HEP y paciente instruido en auto ROM/estiramientos para aumentar I con HEP para ejercicios BUE. Educado en el programa individualizado de HEP, revisó y facilitó los ejercicios con min vc para iniciar. El TO facilitó al paciente a completar la elevación/depresión de la escápula, la retracción/protracción de la escápula con 1×10 con 10 segundos de retención. El paciente fue instruido en los ejercicios de TB verde para volar el pecho, abd del hombro, flexión del hombro, flexión del codo y extensión 2×15. El TO modificó las tareas según fuera necesario para permitir el descanso terapéutico necesario para maximizar la fuerza y la tolerancia funcional. El paciente necesitará más entrenamiento para asegurar la I, el recuerdo y la competencia general con la HEP antes del alta.
12. El paciente llegó a PT con dolor de cadera R 4/10. Paciente educado e instruido en ejercicios de la cadera R para aumentar el ROM / fuerza de la cadera R para mejorar el equilibrio, la reducción del dolor, así como el fortalecimiento del núcleo para reducir las estrategias de compensación para mejorar la postura. En posición lateral, el paciente fue instruido en la abducción de la cadera derecha 3×10 utilizando pesas de 2,5 libras, la extensión de la cadera izquierda en decúbito prono y la elevación de una pierna en decúbito supino hasta la máxima tolerancia del paciente. Se le instruyó en la realización de 15 ejercicios de cada uno antes de modificar la tarea debido a la fatiga. El paciente fue instruido en inclinaciones pélvicas posteriores 3×10 con 3 segundos de retención. El fisioterapeuta gradúa la tarea a la posición de pie con una sola pierna para la flexión de la cadera y el abd en una superficie compatible 3×10. El paciente completó el estiramiento del tendón de Aquiles de pie 3x 30seg. con indicaciones verbales mod. para la técnica y para participar en el rango libre de dolor. Min A proporcionado debido a la debilidad del RE y la prevención de los movimientos de sustitución. El fisioterapeuta evaluó el progreso de la siguiente manera: Aumento de 4 grados de flexión de la cadera R, 3 grados de abducción de la cadera y 2 grados de extensión después de la sesión anterior. El paciente fue capaz de ejecutar sin aumento de dolor en la preparación para el entrenamiento de la marcha.
13. El fisioterapeuta desarrolló un programa de tolerancia a la actividad funcional e instruyó al paciente en el entrenamiento NuStep para aumentar la biorretroalimentación a la BLE, imitar el patrón recíproco y aumentar la fuerza general de la LE para disminuir el patrón de marcha anormal. En general, el paciente completó x 15 minutos con el PT dirigiendo al paciente con el entrenamiento de intervalos de resistencia graduada 1-2 minutos. O2 monitorizado antes, durante y después del ejercicio con niveles de O2 > 95%. El fisioterapeuta le indicó que mantuviera las caderas en posición neutra frente a la adición durante la tarea, le indicó que mantuviera un SPM >55, le indicó que respirara con los labios fruncidos. RR <20 después de la tarea y RPE 2. Con la dirección del TP, el paciente completó la tarea con un movimiento simétrico el 90% de las veces.
14. Paciente instruido en ejercicios de RLE para aumentar la fuerza de LE s/p reemplazo de rodilla R. El fisioterapeuta instruyó al paciente en los siguientes ejercicios para mejorar el ROM funcional para facilitar un mejor patrón de marcha y reducir el riesgo de caídas en las tareas de pie. El paciente fue instruido en ejercicios de elevación de una pierna con vc máxima y señales táctiles para centrarse en la contracción de los cuádriceps, conjuntos de cuádriceps (contracción muscular de 3 segundos con vc máxima y señales táctiles, deslizamiento de talones con mantenimiento de 3 segundos en posición flexionada, abd. de cadera con extensión de rodilla 2# con señales para mantener la cadera en posición neutral y corrección general de la técnica. El paciente progresó en esta sesión a sentadillas de pie en la pared con balón fisiológico y min A, elevaciones de talón con apoyo de BUE y señales para la postura. Paciente con máximas indicaciones de postura para reducir el balanceo del tronco en las tareas de pie. Paciente con c/o «dolor» pero sin informes de dolor durante therex.
15. Paciente llegó a OT para comprometerse en el manejo de la incontinencia incluyendo PME’s para reducir la urgencia urinaria. El paciente informó de 3 episodios de nicturia que aumentaban el riesgo de caídas. El TO desarrolló un programa y el paciente fue instruido en una variedad de ejercicios para aumentar la musculatura pélvica, reducir la urgencia y el control de la vejiga para reducir las caídas en general. Se instruyó a la paciente en ejercicios de compresión de glúteos, Kegels, abdominales de cadera, adición de cadera con activación del suelo pélvico manteniendo 5 segundos cada uno 3×10. El paciente necesitó una demostración visual inicial para poder aislar los músculos objetivo y aumentar la transferencia. Después de la intervención, fue capaz de llevar a cabo el ejercicio con indicaciones intermitentes para el ritmo y la permanencia en la tarea. Al final de la sesión, el paciente dijo: «Me he dado cuenta de que soy capaz de aguantar más tiempo»
16. El paciente llegó a la terapia con debilidad en la RLE y disminución del golpe de talón durante la evaluación de la marcha. El fisioterapeuta facilitó al paciente que completara el estiramiento de Aquiles de pie y el estiramiento de cuádriceps y HS en posición sentada, 3x 30seg cada uno con indicaciones de mod para la técnica y para completar en rango libre de dolor para mejorar el patrón de marcha y maximizar el ROM.
17. Paciente llegó a terapia 6 semanas después de fractura de húmero R. Nuevas órdenes de MD para el paciente para comenzar ROM según el protocolo. Paciente educado en el propósito e instruido en el ejercicio de Codman x 1 minuto x 5 RUE en el sentido de las agujas del reloj, luego en sentido contrario. OT proporcionó estabilización en el hombro para asegurar la forma correcta y prevenir lesiones. Max vc para ejecutar correctamente. El paciente requirió descansos de pie entre cada serie y 2 descansos sentados en general. El paciente estaba limitado por el dolor y la fatiga, pero con el estímulo y la estabilización, se observó una mejora y tolerancia.
18. Paciente llegó a OT con debilidad en R UE s/p CVA. Post estim para facilitar la contracción muscular, el paciente fue instruido en los siguientes ejercicios para facilitar la mejora del movimiento muscular voluntario. El paciente fue instruido en la flexión/extensión de los toboganes de la toalla GE y en la adición/abd de la horiz en la mesa 3×10 con la ayuda de la LUE como sea necesario; sin embargo, el OT facilitó la terapia de restricción para aumentar el movimiento de la RUE. El paciente se frustró a veces, pero el TO facilitó la ayuda según la necesidad y el paciente con el resultado de una mejora del rendimiento.
19. El paciente llega a la terapia con quejas de ciática. Paciente instruido en piriformis, estiramiento de isquiotibiales x 5 BLE, manteniendo 30 segundos cada uno. Paciente requiere mod vc con demostración visual para ejecutar correctamente para evitar lesiones. Tarea adaptada y modificada en respuesta a las quejas del paciente, sin embargo, el paciente con dolor aumentado a 8/10 con el estiramiento. El fisioterapeuta cesó la tarea para reducir y dirigir el programa hacia el manejo del dolor.
20. El paciente corre el riesgo de aumentar el dolor de espalda si no se entrena para estabilizar los músculos centrales. PT instruyó al paciente en una variedad de ejercicios de fortalecimiento del núcleo para disminuir las quejas de dolor de espalda. En decúbito supino, el paciente se posicionó adecuadamente para entrenar en inclinaciones pélvicas posteriores, abdominales 2x 15. Se proporcionaron indicaciones verbales y táctiles para aislar los grupos musculares objetivo y reducir los métodos de sustitución. El fisioterapeuta califica la tarea para realizar abdominales laterales de pie con 5# de peso x 10 cada lado con CGA a veces para el equilibrio. Paciente entonces instruido en planchas de 30 segundos x 3 con descansos entre planchas para maximizar la tolerancia. Progresa a planchas mínimas de 40 segundos en la siguiente sesión, pero anima al paciente a completarlas hasta el punto de fatiga.
A continuación se enumeran las palabras/frases que ayudan a documentar la atención especializada. Sin embargo, tenga en cuenta que la inclusión de una o dos de estas palabras/frases no demuestra por sí misma una atención cualificada, el terapeuta o asistente debe utilizar estas palabras/frases clave en notas como las de los ejemplos anteriores.
– Graduado
– Facilitado
– Instruido
– Modificado
– Adaptado
– Supervisado
– Evaluado
– Comprometido
– Estabilizado
– Dirigido
– Reducido
– Establecido
– Individualizado
– Estrategias compensatorias
– Elicitado
– El paciente está en riesgo de…
– Inhibir
– Utilizar
– Indicaciones verbales/visuales/táctiles para aumentar el recuerdo, la resolución de problemas, la secuenciación o la técnica general
Las palabras y frases que los terapeutas y asistentes deben evitar porque suelen demostrar falta de atención especializada incluyen:
– Tolerado bien
– Lenguaje repetitivo (no individualizar las sesiones/característica de la copia)
– Observar
– Supervisar
– Continuar con el POC
