El quince por ciento de los adultos experimenta dolor en la región plantar y el talón en algún momento de su vida. Las causas incluyen el síndrome del túnel tarsiano, que puede ser una afección infradiagnosticada . Doneddu et al. hacen referencia a una revisión de la literatura que encontró que el STC fue el quinto síndrome de compresión nerviosa más publicado en la literatura científica desde el 1 de enero de 2016 hasta el 1 de junio de 2016, con 134 artículos, en comparación con 2450 artículos indexados para el síndrome del túnel carpiano.
Hay tres métodos para la descompresión del nervio tibial y sus ramas: la cirugía abierta, la cirugía endoscópica y la cirugía guiada por ultrasonido .
Según los autores, la tasa de éxito de la cirugía del túnel tarsal con descompresión abierta o endoscópica oscila entre el 44% y el 96% . La variación de los resultados se debe principalmente a la selección de los pacientes, la duración del curso clínico y la técnica quirúrgica. Se han observado mejores resultados en los pacientes con lesiones que ocupan espacio. Algunos autores concluyen que los resultados quirúrgicos son peores en el STC idiopático y también cuando el curso clínico supera el año . Por el contrario, los resultados son más favorables cuando el curso es inferior a 10 meses, y la técnica quirúrgica tiene como objetivo descomprimir el túnel tarsal proximal y distal , descomprimiendo así tres o cuatro túneles tarsales mediales. Es importante explicar al paciente que los síntomas de hormigueo, dolor e hinchazón pueden aumentar tras la cirugía y pueden tardar hasta un año en resolverse por completo mientras las fibras nerviosas se regeneran y los niveles de los axones vuelven a la normalidad.
Las complicaciones postoperatorias documentadas de estas técnicas incluyen el deterioro de la cicatrización de la herida, la infección y la formación de queloides. También se ha notificado el síndrome de dolor regional complejo (SDRC) como secuela poco frecuente de la cirugía; sin embargo, las lesiones de las ramas calcáneas pueden producir causalgia en la zona del talón .
Hasta donde sabemos, ésta es la mayor serie quirúrgica comunicada para el síndrome del túnel tarsiano y la primera que describe los resultados de la liberación guiada por ecografía de los túneles tarsianos proximal y distal en el STC.
Del grupo de 81 pacientes que se sometieron a la liberación del túnel tarsiano guiada por ecografía, el seguimiento postoperatorio mínimo fue de 18 meses (3, 6, 12 y 18 meses). En total, el 76,54% de los pacientes obtuvieron resultados excelentes, el 13,58% resultados buenos y el 9,87% resultados malos, según la escala de Takakura (Fig. 3). Estos porcentajes son similares a los obtenidos por otros autores que realizaron la descompresión abierta o endoscópica de los tres o cuatro túneles tarsianos . Si comparamos nuestros resultados con los de Mullick et al. , con aproximadamente el mismo tamaño de muestra, nuestro porcentaje de pacientes con resultados excelentes (76,54%) es muy similar al obtenido por Mullick at al. (82%). Los autores atribuyen los buenos resultados a la descompresión de los cuatro túneles del tarso y a la realización de la apertura y resección del septo abductor hallucis para crear un único túnel distal largo. Nuestra técnica guiada por ultrasonidos no implica la escisión del tabique; en su lugar, la fascia profunda del abductor se abre en los dos túneles distales del tarso y, de este modo, se descomprime y amplía (Fig. 4).
Punto de la liberación y posición de las principales estructuras: compresión del MPN, LPN y primera rama calcánea frente a la descompresión del MPN
Esto podría representar una limitación en nuestra técnica quirúrgica guiada por ecografía; sin embargo, los resultados son comparables a los obtenidos por otros autores. En nuestra práctica, reservamos la escisión del tabique, asociada a la neurolisis interna de los nervios, para los pacientes con malos resultados tras la liberación ecoguiada.
Mullick et al. obtuvieron un resultado más favorable en los pacientes con síntomas que duraban menos de 10 meses. Además, Sammarco afirma que sus resultados fueron dependientes del tiempo; en otras palabras, los resultados más satisfactorios se obtuvieron en pacientes que han experimentado síntomas durante menos de 1 año.
En nuestra serie, el curso medio de los síntomas en los 81 pacientes fue de 31 meses. La evolución media fue de 22,6 meses para los pacientes con resultados excelentes, de 45,8 meses para los pacientes con resultados buenos y de 79,2 meses para los pacientes con resultados malos. En nuestra serie clínica, los pacientes con resultados buenos y malos tuvieron un curso clínico más largo, lo cual es un hecho importante a tener en cuenta en los resultados postoperatorios de la descompresión del túnel tarsiano. Por lo tanto, al igual que se ha observado en los estudios realizados por otros autores, nuestros resultados están influidos por la duración del curso clínico; es decir, los resultados fueron excelentes en los cursos más cortos y malos en los cursos más largos. Los ocho pacientes con resultados pobres requirieron tratamiento paliativo, como radiofrecuencia, bloqueo nervioso con bupivacaína y esteroides; cinco pacientes requirieron cirugía abierta para realizar neurolisis y escisión del tabique; y otros tres pacientes fueron sometidos a una neurotomía con el fin de mejorar su calidad de vida.
Los resultados obtenidos en los pacientes con síntomas bilaterales de STC no fueron alentadores, ya que sólo 2 de los 16 pacientes obtuvieron puntuaciones excelentes, 6 pacientes buenas y 8 pobres. Por lo tanto, la revisión demuestra que el resultado es peor para los pacientes con síntomas bilaterales frente a la patología unilateral. Los malos resultados obtenidos por los pacientes con patología bilateral podrían deberse a que, aunque las pruebas de detección de patología reumática fueran negativas, podrían haber padecido alguna enfermedad reumática oculta que afectara al sistema nervioso periférico.
Un hallazgo interesante es que el signo de Tinel se intensificó en todos los pacientes en el primer mes antes de normalizarse posteriormente a la intensidad preoperatoria. Esta exacerbación es un indicador postoperatorio positivo para una buena evolución clínica, según Ahmad et al.
Otro hallazgo relevante es que los pacientes que obtuvieron resultados excelentes o buenos comenzaron a notar mejoras a partir del sexto mes (Fig. 3). Por lo tanto, se debe informar a los pacientes de que deben esperar una recuperación gradual con una disminución de los síntomas de 6 a 12 meses después de la cirugía de descompresión del túnel tarsiano, en lugar de una mejora inmediata. Se ha sugerido que las fibras nerviosas pueden tardar hasta un año en regenerarse y recuperar los niveles de axones después de la descompresión .
La complicación postoperatoria más común fue la formación de hematomas superficiales, que se redujeron intraoperativamente inyectando adrenalina en las vías de descompresión tras la liberación. Los hematomas se reabsorbieron espontáneamente. En seis pies, se produjo una anestesia local postoperatoria en la región del talón, correspondiente a la rama medial del calcáneo, que se resolvió espontáneamente con vitamina B oral (Hidroxil, B1-B6-B2, Almirall, Barcelona, España) durante 2-3 meses.
En los casos que produjeron malos resultados, se realizó una resonancia magnética para evaluar si había fibrosis postoperatoria. A diferencia de la cirugía abierta, la cirugía guiada por ecografía no mostró signos de fibrosis postoperatoria significativa, que puede producir malos resultados . Del mismo modo, nuestra revisión no reveló ningún problema relacionado con la dehiscencia, la mala cicatrización o el síndrome de dolor regional complejo, lo que constituye una ventaja importante del uso de la técnica quirúrgica guiada por ecografía para los pacientes con insuficiencia venosa, diabetes y otras enfermedades que pueden retrasar la cicatrización.