Los objetivos de la ventilación mecánica en el SDRA son mantener la oxigenación evitando la toxicidad del oxígeno y las complicaciones de la ventilación mecánica. En general, esto implica mantener la saturación de oxígeno en un rango del 85-90%, con el objetivo de reducir la fracción de oxígeno inspirado (FiO2) a menos del 65% en las primeras 24-48 horas. El logro de este objetivo casi siempre requiere el uso de niveles moderados a altos de presión positiva al final de la espiración (PEEP).
Los estudios experimentales han demostrado que la ventilación mecánica puede promover un tipo de lesión pulmonar aguda denominada lesión pulmonar asociada al ventilador. Una estrategia de ventilación protectora que utiliza volúmenes tidales bajos y presiones de meseta limitadas mejora la supervivencia en comparación con los volúmenes y presiones tidales convencionales.
En un estudio de la Red de SDRA, los pacientes con LPA y SDRA fueron asignados aleatoriamente a ventilación mecánica con un volumen tidal de 12 mL/kg de peso corporal previsto y una presión inspiratoria de 50 cm de agua o menos, o con un volumen tidal de 6 mL/kg y una presión inspiratoria de 30 cm de agua o menos; el estudio se interrumpió anticipadamente después de que el análisis intermedio de 861 pacientes demostrara que los sujetos del grupo de bajo volumen tidal tenían una tasa de mortalidad significativamente menor (31% frente a 39,8%).
Mientras que los estudios anteriores que empleaban volúmenes tidales bajos permitían que los pacientes estuvieran hipercápnicos (hipercapnia permisiva) y acidóticos para lograr los objetivos de ventilación protectora de un volumen tidal bajo y una presión inspiratoria baja en las vías respiratorias, el estudio de la Red de SDRA permitía aumentar la frecuencia respiratoria y administrar bicarbonato para corregir la acidosis. Esto puede explicar el resultado positivo de este estudio en comparación con estudios anteriores que no habían logrado demostrar un beneficio.
Por lo tanto, se recomienda la ventilación mecánica con un volumen corriente de 6 mL/kg de peso corporal previsto, con un ajuste del volumen corriente hasta 4 mL/kg si es necesario para limitar la presión de meseta inspiratoria a 30 cm de agua o menos. Aumente la frecuencia del ventilador y administre bicarbonato según sea necesario para mantener el pH en un nivel casi normal (7,3).
En el estudio de la Red de SDRA, los pacientes ventilados con volúmenes tidales más bajos necesitaron niveles más altos de PEEP (9,4 frente a 8,6 cm de agua) para mantener la saturación de oxígeno al 85% o más. Algunos autores han especulado que los niveles más altos de PEEP pueden haber contribuido también a la mejora de las tasas de supervivencia. Sin embargo, un ensayo posterior de la Red de SDRA sobre los niveles de PEEP más altos frente a los más bajos en pacientes con SDRA no mostró ningún beneficio de los niveles de PEEP más altos en términos de supervivencia o duración de la ventilación mecánica.
La falta de eficacia de los niveles más altos de PEEP puede estar relacionada con el hecho de que los niveles recomendados de PEEP en el estudio de la Red de SDRA se basaron en la oxigenación y no se individualizaron en función de la mecánica pulmonar. El SDRA es un proceso no homogéneo y los pacientes pueden tener diferentes patrones de lesión pulmonar y diferentes mecánicas de la pared torácica. La medición de las presiones esofágicas con un catéter de balón esofágico permite estimar la presión transpulmonar. Basar la estrategia del ventilador en estas presiones a medida que se titula la PEEP podría permitir determinar los «mejores niveles de PEEP» para mejorar la oxigenación y minimizar el volutrauma y la atelectasia.
El uso de la estrategia de ventilación protectora de volúmenes tidales más bajos, presión meseta limitada y PEEP más alta mejora la supervivencia en el SDRA. Amato et al, a través de una revisión retrospectiva de más de 3.500 pacientes con SDRA reportados en nueve estudios anteriores, encontraron que la variable de ventilación más importante para determinar la supervivencia es el delta P (presión meseta menos PEEP). La delta P es un reflejo de la distensibilidad pulmonar y es fiable para predecir la supervivencia en pacientes con SDRA que no respiran espontáneamente. En estos pacientes, los niveles más bajos de delta P mejoran la supervivencia. Los niveles más altos de PEEP y los volúmenes tidales más bajos no mejoraron la supervivencia, a menos que se asociaran con niveles más bajos de delta P.
El uso de paralizantes sigue siendo controvertido. Los pacientes con SDRA grave también pueden beneficiarse del uso temprano de agentes bloqueantes neuromusculares. En un grupo de pacientes con SDRA grave (PaO2/FiO2< 120) diagnosticado en las primeras 48 horas, se demostró que la paralización con cisatracurio durante las siguientes 48 horas mejoraba la mortalidad a los 90 días, en comparación con el placebo (31,6% para el cisatracurio frente al 40,7% para el placebo); aumentaba los días libres de ventilación; y reducía el barotrauma. No hubo una mayor incidencia de debilidad muscular prolongada en el grupo que se paralizó. Sin embargo, un estudio más reciente realizado en 2019 en pacientes con una relación PaO2/FiO2 inferior a 150 mm Hg durante menos de 48 horas no demostró ninguna mejora en la mortalidad, los días sin respirador o las tasas de barotrauma. Los agentes bloqueantes neuromusculares deben utilizarse de forma selectiva. Estos agentes pueden ser beneficiosos en pacientes con SDRA muy grave, en los que tienen problemas para sincronizar la respiración con el ventilador y en los pacientes con mala distensibilidad pulmonar.
Los médicos responsables no deben utilizar paralizantes en todos los casos, sino sólo en aquellos en los que se prevea que la duración de la ventilación sea superior a unas horas. Los pacientes no deben permanecer ventilados durante más tiempo del necesario para que los paralíticos hagan su efecto. La duración de la parálisis dependerá de la condición.
Un estudio de Jaber et al examinó la debilidad diafragmática durante la ventilación mecánica junto con la relación entre la duración de la ventilación mecánica y la lesión o atrofia diafragmática. El estudio determinó que los periodos más largos de ventilación mecánica se asociaron con una lesión de las fibras ultraestructurales significativamente mayor, un aumento de las proteínas ubiquitinadas, una mayor expresión del factor nuclear kB p65, mayores niveles de proteasas activadas por el calcio y una disminución del área de la sección transversal de las fibras musculares del diafragma. La conclusión fue que la debilidad, la lesión y la atrofia pueden producirse rápidamente en los diafragmas de los pacientes sometidos a ventilación mecánica y se correlacionan significativamente con la duración del soporte ventilatorio.
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La presión positiva al final de la espiración y la presión positiva continua en las vías respiratorias
El síndrome respiratorio agudo se caracteriza por una hipoxemia grave. Cuando no se puede mantener la oxigenación a pesar de las elevadas concentraciones de oxígeno inspirado, el uso de CPAP o PEEP suele promover la mejora de la oxigenación, lo que permite reducir la FiO2.
Con la PEEP, la presión positiva se mantiene durante toda la espiración, pero cuando el paciente inhala espontáneamente, la presión de la vía aérea disminuye por debajo de cero para activar el flujo de aire. Con la CPAP, se utiliza una válvula de demanda de baja resistencia que permite mantener la presión positiva de forma continua. La ventilación con presión positiva aumenta la presión intratorácica y, por tanto, puede disminuir el gasto cardíaco y la presión arterial. Dado que la presión media de las vías respiratorias es mayor con la CPAP que con la PEEP, la CPAP puede tener un efecto más profundo sobre la presión arterial.
En general, los pacientes toleran bien la CPAP, y ésta suele utilizarse en lugar de la PEEP. Se cree que el uso de niveles adecuados de CPAP mejora el resultado en el SDRA. Al mantener los alvéolos en un estado expandido durante todo el ciclo respiratorio, la CPAP puede disminuir las fuerzas de cizallamiento que promueven la lesión pulmonar asociada al ventilador.
El mejor método para encontrar el nivel óptimo de CPAP en pacientes con SDRA es controvertido. Algunos favorecen el uso de la CPAP suficiente para permitir la reducción de la FiO2 por debajo del 65%.
Otro enfoque, favorecido por Amato et al, es el llamado enfoque de pulmón abierto, en el que el nivel adecuado se determina mediante la construcción de una curva de volumen de presión estática. Ésta es una curva en forma de S, y el nivel óptimo de PEEP está justo por encima del punto de inflexión inferior. Utilizando este enfoque, el nivel medio de PEEP necesario es de 15 cm de agua.
Sin embargo, como se ha señalado anteriormente, un estudio de la Red de SDRA sobre los niveles de PEEP más altos frente a los más bajos en pacientes con SDRA no consideró ventajosos los niveles de PEEP más altos. En este estudio, el nivel de PEEP se determinó en función de la cantidad de oxígeno inspirado necesaria para alcanzar una saturación de oxígeno objetivo del 88-95% o una presión parcial de oxígeno (PO2) objetivo de 55-80 mm Hg. El nivel de PEEP fue de una media de 8 en el grupo de menor PEEP y de 13 en el grupo de mayor PEEP. No se mostraron diferencias en la duración de la ventilación mecánica ni en la supervivencia hasta el alta hospitalaria.
Una revisión de 2010 realizada por Briel et al encontró que el tratamiento con niveles más altos de PEEP no demostró ninguna ventaja sobre el tratamiento con niveles más bajos en pacientes con LPA o SDRA; sin embargo, entre los pacientes con SDRA, los niveles más altos se asociaron con una mejor supervivencia.
Un estudio de Bellani et al encontró que en pacientes con LPA tratados con una PEEP relativamente alta, la actividad metabólica de las regiones aireadas se asoció con la presión de meseta y el volumen tidal regional que se normalizó con el volumen de gas pulmonar al final de la espiración; no se encontró ninguna asociación entre el reclutamiento/desreclutamiento cíclico y el aumento de la actividad metabólica.
Ventilación controlada por presión y ventilación de alta frecuencia
Si se requieren presiones inspiratorias altas en las vías respiratorias para suministrar incluso volúmenes corrientes bajos, puede iniciarse la ventilación controlada por presión (PCV). En este modo de ventilación mecánica, el médico establece el nivel de presión por encima de la CPAP (delta P) y el tiempo inspiratorio (tiempo I) o la relación inspiratoria/expiratoria (I:E). El volumen tidal resultante depende de la distensibilidad pulmonar y aumenta a medida que mejora el SDRA. La PCV también puede mejorar la oxigenación en algunos pacientes a los que no les va bien la ventilación con control de volumen (VCV).
Si la oxigenación es un problema, pueden ser beneficiosos los tiempos I más largos, de forma que la inspiración sea más larga que la espiración (ventilación con relación I:E inversa); se han utilizado relaciones de hasta 7:1. La PCV, utilizando presiones máximas más bajas, también puede ser beneficiosa en pacientes con fístulas broncopleurales, facilitando el cierre de la fístula.
La evidencia indica que la PCV puede ser beneficiosa en el SDRA, incluso sin las circunstancias especiales señaladas. En un ensayo controlado multicéntrico en el que se comparó la VCV con la PCV en pacientes con SDRA, Esteban descubrió que la PCV provocaba menos fallos del sistema de órganos y menores tasas de mortalidad que la VCV, a pesar de utilizar los mismos volúmenes tidales y presiones inspiratorias máximas. Se necesita un ensayo más amplio antes de hacer una recomendación definitiva.
La ventilación de alta frecuencia (jet u oscilatoria) es un modo de ventilación que utiliza volúmenes corrientes bajos (aproximadamente 1-2 mL/kg) y frecuencias respiratorias altas (3-15 respiraciones por segundo). Dado que se sabe que la distensión de los alvéolos es uno de los mecanismos que promueven la lesión pulmonar asociada al ventilador, se espera que la ventilación de alta frecuencia sea beneficiosa en el SDRA. Los resultados de los ensayos clínicos que comparan este enfoque con la ventilación convencional en adultos han demostrado, en general, una mejora temprana de la oxigenación, pero no una mejora de la supervivencia.
El mayor ensayo controlado aleatorio incluyó a 548 adultos con SDRA de moderado a grave que fueron asignados al azar a la ventilación convencional o a la ventilación oscilatoria de alta frecuencia (VOAF). Este estudio se interrumpió prematuramente por daños debido a una tasa de mortalidad intrahospitalaria del 47% en los pacientes que recibieron VOAF y del 35% en el brazo convencional. Por lo tanto, la VOAF no se recomienda como estrategia de tratamiento para el SDRA.
También se ha probado la ventilación líquida parcial en el SDRA. Un ensayo controlado aleatorio que la comparó con la ventilación mecánica convencional determinó que la ventilación líquida parcial dio lugar a un aumento de la morbilidad (neumotórax, hipotensión y episodios de hipoxemia), y una tendencia a una mayor mortalidad.
Ventilación con liberación de presión en las vías respiratorias
La ventilación con liberación de presión en las vías respiratorias (APRV) es otro modo ventilatorio que utiliza una duración larga (T alta) de una presión positiva alta en las vías respiratorias (P alta) seguida de una duración corta (T baja) a una presión baja (P baja). El tiempo que se pasa a una P alta en comparación con la P baja es una relación inversa a los patrones respiratorios normales. Por ejemplo, un paciente puede pasar 5,2 segundos a P alta y 0,8 segundos a P baja. La teoría es que el tiempo en P alta aumenta significativamente y mantiene el reclutamiento alveolar, mejorando así la oxigenación. La APRV puede mejorar la oxigenación, pero no se han realizado ensayos controlados aleatorios que demuestren una mejora de la supervivencia en el SDRA. Los médicos deben tener precaución con la APRV en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva, debido al tiempo de exhalación relativamente corto y a la posible hiperinflación y barotrauma.
Posición en decúbito prono
Alrededor del 60-75% de los pacientes con SDRA han mejorado significativamente la oxigenación al pasar de la posición supina a la posición prona. La mejora de la oxigenación es rápida y a menudo lo suficientemente sustancial como para permitir reducciones de la FiO2 o del nivel de CPAP. La posición prona es segura, con las precauciones adecuadas para asegurar todos los tubos y líneas, y no requiere un equipo especial. La mejora de la oxigenación puede persistir después de que el paciente vuelva a la posición supina y puede producirse en ensayos repetidos en pacientes que no respondieron inicialmente.
Los posibles mecanismos de la mejora observada son el reclutamiento de las zonas pulmonares dependientes, el aumento de la capacidad residual funcional (CRF), la mejora de la excursión diafragmática, el aumento del gasto cardíaco y la mejora de la correspondencia ventilación-perfusión.
A pesar de la mejora de la oxigenación con la posición prona, los primeros ensayos controlados aleatorios de la posición prona en el SDRA no demostraron una mejora de la supervivencia. En un estudio italiano, la tasa de supervivencia hasta el alta de la UCI y la tasa de supervivencia a los 6 meses no se modificó en comparación con los pacientes que recibieron atención en posición supina, a pesar de una mejora significativa de la oxigenación. Este estudio fue criticado porque los pacientes se mantuvieron en posición prona durante una media de sólo 7 horas al día. Además, un estudio francés posterior, en el que los pacientes permanecieron en posición prona durante al menos 8 horas al día, no documentó un beneficio de la posición prona en términos de mortalidad a los 28 o 90 días, duración de la ventilación mecánica o desarrollo de neumonía asociada al ventilador (VAP). Sin embargo, un ensayo controlado aleatorio posterior en el que se colocó a los pacientes con SDRA grave en la posición de decúbito prono de forma temprana y durante al menos 16 horas al día mostró un beneficio de mortalidad significativo. En este estudio, los pacientes con SDRA grave (PaO2/FiO2 de < 150) fueron asignados aleatoriamente a la posición prona tras 12-24 horas de estabilización. La tasa de mortalidad a los 28 días fue del 16% en el grupo en posición prona y del 32,8% en el grupo en posición supina. Los pacientes fueron girados manualmente. No se requirió una cama especializada.