Abstract
Un varón de 52 años, sin antecedentes médicos significativos, refiere un aumento de la fatiga y la debilidad generalizadas durante las últimas 2 semanas. El examen físico revela ictericia y palidez sin organomegalia ni linfadenopatía. Su hemoglobina era de 5,9 g/dL con un volumen corpuscular medio de 87,1 fL y una anchura de distribución de glóbulos rojos elevada del 30,7%. Su prueba de función hepática era normal, excepto por la elevación de la bilirrubina total de 3,7 mg/dL. La LDH sérica era de 701 UI/L, y la haptoglobina sérica era indetectable. Otras investigaciones revelaron un nivel de vitamina B12 en suero de <30 pg/mL con un nivel elevado de ácido metilmalónico y homocisteína. Además, la ferritina sérica y la saturación de transferrina eran bajas. La paciente fue diagnosticada de anemia hemolítica secundaria a la deficiencia de vitamina B12 con anemia ferropénica concomitante.
1. Introducción
La deficiencia de vitamina B12 (también conocida como cobalamina) puede causar insuficiencia reversible de la médula ósea y enfermedad desmielinizante debido a su función inherente en la eritropoyesis y la mielinización del sistema nervioso central . Cualquier condición que provoque una mala absorción de la vitamina B12, así como una deficiencia dietética, puede provocar una deficiencia de cobalamina. La anemia perniciosa es la causa más común de deficiencia de vitamina B12 . A continuación presentamos un caso de deficiencia de vitamina B12 debido a una deficiencia nutricional con anemia ferropénica coexistente.
2. Presentación del caso
Un varón de 52 años se presentó inicialmente en una clínica ambulatoria quejándose de fatiga y debilidad durante 2 semanas. El paciente también se quejaba de epistaxis frecuentes secundarias a hurgarse la nariz durante 1 mes. Su fatiga se acompañaba de disnea de esfuerzo y aturdimiento que habían aumentado en frecuencia en los últimos 4-5 días antes de la presentación. Negaba haber tenido síntomas similares en el pasado. Informó de falta de apetito, pero no de pérdida de peso ni de antojos extraños. Aparte de los síntomas reportados anteriormente, la revisión de los síntomas fue negativa, incluyendo quejas neurológicas. Se realizó un recuento sanguíneo completo (CBC) en la clínica y se encontró que tenía una hemoglobina (Hb) de 6,2 g/dL. Posteriormente, el paciente fue ingresado en el hospital para realizar más pruebas.
La historia adicional reveló una infección reciente del tracto respiratorio superior 1 mes antes del ingreso. Los síntomas del paciente en ese momento consistían en dolor de garganta, secreción nasal y fiebre baja. Los síntomas se resolvieron por sí solos después de 5 días. No había sarpullido ni dolor articular relacionados con la reciente infección de las vías respiratorias superiores. Negó cualquier antecedente de trastorno hemorrágico o cualquier antecedente médico que incluyera una transfusión de sangre. La única medicación reportada fue Metamucil para aliviar el estreñimiento ocasional.
El paciente era originario de México. Ha estado viviendo en los Estados Unidos durante los últimos 14 años y no ha visitado recientemente su país de origen. Está casado y tiene 2 hijos, de 16 y 14 años, que están sanos. El paciente informó de que su hermana y su sobrina podrían haber tenido antecedentes de anemia, pero desconoce el diagnóstico. Negó cualquier antecedente de consumo de tabaco o drogas. Admitió beber alcohol unas 6 cervezas a la semana. Trabaja en una pastelería como montador de cajas.
Al ingreso, el paciente estaba alerta, orientado y no presentaba ninguna angustia. Físicamente, tenía un aspecto delgado y pálido. También se observó ictericia. Sus signos vitales eran: presión arterial de 107/59 mmHg, pulso de 76/min, temperatura de 98,9 F, frecuencia respiratoria de 18 min, saturación de oxígeno del 100% en aire ambiente, altura de 165 cm y peso de 56 kg. Su examen cardiopulmonar era normal. No había linfadenopatías. El abdomen era blando y no estaba sensible, sin organomegalias. No había ninguna erupción aparente, lesión cutánea o inflamación articular. El examen neurológico no presentaba ninguna anomalía. El examen rectal reveló una próstata normal y ninguna masa palpable. Se observaron heces marrones y la prueba de hemocultivo de cabecera fue negativa.
La repetición del hemograma reveló una Hb de 5,9 g/dl y un hematocrito (Hct) de 18,6% con un recuento normal de glóbulos blancos (WBC) y plaquetas. Los índices eritrocitarios eran normales, excepto la anchura de distribución de los glóbulos rojos (ADE), que era anormalmente elevada. La revisión del frotis de sangre periférica (Figura 1) mostró una marcada anisocitosis y poiquilocitosis. Predominaba la microcitosis con pocas células grandes, así como células en forma de lágrima y eliptocitos. También se observaban múltiples hematíes fragmentados. Los glóbulos blancos parecían normales. Las plaquetas parecían bajas con aglutinaciones ocasionales. El panel metabólico completo mostró una bilirrubina total elevada de 3,7 mg/dL con un nivel de bilirrubina indirecta predominante. Los demás valores eran normales. El recuento de reticulocitos era de 2,4%, pero el índice de reticulocitos era de 0,4. El resumen de la investigación de laboratorio se presenta en la Tabla 1.
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
El examen del frotis periférico al ingreso mostró una marcada anisocitosis y poiquilocitosis. La microcitosis (flechas rojas) era predominante con células grandes intercaladas (flechas amarillas). También se observaron células en forma de lágrima (flechas blancas), eliptocitos y múltiples hematíes fragmentados.
En base a los resultados iniciales, se enviaron pruebas adicionales que incluían la deshidrogenasa láctica (LDH), la haptoglobina, la prueba de Coombs, el estudio del hierro, el suero B12, el ácido fólico sérico, la aglutinina fría, el nivel de fibrinógeno, el nivel de homocisteína, el nivel de ácido metilmalónico (MMA), nivel de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa, radiografía de tórax, análisis de orina, nivel de anticuerpos antinucleares, anticuerpos antifosfolípidos, nivel de ADAMTS-13, CD55/59, título de micoplasma y título viral, incluyendo VIH, panel de hepatitis viral, EBV, CMV y parvovirus. Todos los resultados se resumen en la Tabla 1.
La elevación de la LDH y el bajo nivel de haptoglobina eran consistentes con una anemia hemolítica. Los demás resultados de las pruebas fueron negativos, excepto un nivel bajo de vitamina B12 en suero y un estudio anormal del hierro que era compatible con una anemia ferropénica. La homocisteína sérica y el ácido metilmalónico estaban elevados, lo que también confirmó la presencia de una deficiencia de vitamina B12 como causa de la anemia hemolítica.
Una vez diagnosticada, la paciente comenzó a recibir un suplemento de vitamina B12, 1000 mcg de inyección intramuscular al día, ácido fólico 1 mg al día, y sulfato ferroso 325 mg tres veces al día en el día 3 del hospital. También recibió 2 unidades de transfusión de glóbulos rojos antes del alta. El paciente fue dado de alta el día 4 del hospital. Antes de la transfusión, se enviaron también anticuerpos contra la enfermedad celíaca y anticuerpos contra el factor intrínseco para dilucidar la causa de la deficiencia de vitamina B12. Sin embargo, todos los anticuerpos fueron negativos. No se realizó una esofagogastroduodenoscopia (EGD) porque la paciente se negó. Posteriormente se evaluó su alimentación tras el diagnóstico de la deficiencia de vitamina B12 y de hierro y se reveló que su dieta era mayoritariamente consistente en verduras y legumbres. No come mucha carne, aunque puede tomar pescado ocasionalmente.
En el seguimiento, 5 días después del alta, el paciente informó de la mejora de sus síntomas. Su Hb estaba en 9,3 g/dL y el hematocrito en 29,7%. La hemólisis estaba mejorando con la bilirrubina total y la LDH, y el nivel de haptoglobina se normalizó. La inyección de vitamina B12 se redujo entonces a una vez por semana, y posteriormente se convirtió en forma oral. Las visitas posteriores mostraron la resolución de todos los síntomas con la mejora del hemograma, el estudio del hierro y el nivel sérico de B12.
3. Discusión
La anemia puede clasificarse en tres estados fisiopatológicos: (1) pérdida de sangre, (2) eritropoyesis defectuosa y (3) destrucción de eritrocitos . Los síntomas de la anemia son inespecíficos y pueden incluir taquicardia, disnea de esfuerzo, palidez de las uñas y las conjuntivas, fatiga y disminución de la tolerancia al ejercicio.
Nuestra paciente presentó síntomas de fatiga y debilidad crecientes asociados a disnea de esfuerzo con una Hb extremadamente baja que confirmó la presencia de anemia. La ictericia coexistente con elevación de la bilirrubina directa y la LDH, el bajo nivel de haptoglobina y los múltiples glóbulos rojos fragmentados observados en el frotis periférico indican que la causa es la destrucción de los eritrocitos o la anemia hemolítica.
La anemia hemolítica representa un grupo diverso de enfermedades que pueden dividirse en congénitas o adquiridas. Dado que la paciente no tenía antecedentes de anemia en el pasado, ni antecedentes de transfusiones, ni síntomas previos consistentes con anemia o cálculos biliares, ni evidencia de hepatoesplenomegalia, es poco probable que se deba a condiciones hereditarias a pesar de tener antecedentes familiares sospechosos de anemia. Otras pruebas confirmatorias indicadas en la Tabla 1 también eliminaron la presencia de hemoglobinopatía y deficiencia de G6PD. El examen de frotis periférico demostrado en la figura 1 no era característico de esferocitosis o eliptocitosis. Hay varias causas de anemia hemolítica adquirida que incluyen, entre otras, la anemia hemolítica autoinmune, la inducida por fármacos, la microangiopática, la hemoglobinuria paroxística nocturna (HPN), las infecciones, los productos químicos, la deficiencia nutricional como la de vitamina B12 y la de folato, las quemaduras graves y la radiación. Debido a las múltiples etiologías, se realizaron numerosas pruebas a esta paciente para descartar diferentes causas de anemia hemolítica adquirida. Se descartó la posibilidad de una anemia hemolítica secundaria a una quemadura grave o a la exposición a la radiación, ya que el paciente negó tales antecedentes. La prueba de Coombs, la prueba de aglutinación en frío, los ANA y los anticuerpos antifosfolípidos resultaron negativos, lo que descarta una anemia hemolítica autoinmune. La hemólisis inducida por fármacos o relacionada con productos químicos también era menos probable, ya que el paciente informó de que sólo tomaba Metamucil y no tenía antecedentes de exposición a productos químicos. Además, dado que el paciente refirió una enfermedad reciente de tipo vírico, se realizaron numerosas pruebas para descartar causas infecciosas que resultaron negativas (véase la tabla 1). La anemia hemolítica microangiopática, como la púrpura trombocitopénica trombótica (PTT), el síndrome urémico hemolítico (SUH) y la coagulación intravascular diseminada (CID), también es menos probable, ya que el paciente tiene un recuento de plaquetas normal, ninguna anomalía renal o neurológica, una actividad ADAMTS13 normal y una coagulación normal. También se excluyó la hemólisis intravascular anterógrada, como la cardiopatía valvular, ya que no tiene soplo en la exploración física ni antecedentes de enfermedad cardíaca. Además, el CD55/59 negativo disminuye la sospecha de HPN. La causa probable de la anemia hemolítica en este caso se debió a la deficiencia de vitamina B12, ya que la B12 sérica era extremadamente baja y el diagnóstico se confirmó cuando los niveles de homocisteína y MMA fueron elevados.
Comúnmente, la deficiencia de vitamina B12 se asocia con anemia macrocítica. Sin embargo, el volumen corpuscular medio (VCM) de la paciente era normal, lo que sugería la presencia de una anemia ferropénica concomitante. El aumento del ADE era consistente con la imagen de poiquilocitosis y anisocitosis en el frotis de sangre periférica. Además, el bajo índice de reticulocitos (<2) indica una eritropoyesis defectuosa que puede explicarse por la deficiencia grave de vitamina B12 y la anemia ferropénica. La ferritina sérica baja, el nivel de hierro y la saturación de transferrina (TSAT) confirmaron el diagnóstico.
La deficiencia de vitamina B12 o cobalamina es frecuente en la población de edad avanzada. La prevalencia en la población general se sitúa en torno al 20% en los países industrializados, aunque puede oscilar entre el 5% y el 80% según la definición y la población de estudio . La principal fuente de vitamina B12 son los productos animales, como la carne, la leche, el huevo, el pescado y el marisco. Algunas plantas, como las algas azul-verde, contienen una gran cantidad de vitamina B12, pero se ha descubierto que el compuesto es inactivo en los mamíferos. Por lo tanto, los vegetarianos estrictos tienen un mayor riesgo de desarrollar una deficiencia de vitamina B12.
La vitamina B12 funciona como un cofactor o coenzima que participa en varias reacciones bioquímicas, incluyendo la síntesis de ADN , que promueve la maduración normal de las células sanguíneas. También contribuye a la mielinización del sistema nervioso central, así como al mantenimiento de su función . La deficiencia de vitamina B12 puede provocar anemia megaloblástica y neuropatía. La destrucción intramedular o hemólisis de precursores de glóbulos rojos frágiles y anormales es el resultado de una eritropoyesis ineficaz secundaria a un ADN y una maduración celular defectuosos . El cuadro hemolítico puede parecerse a la anemia hemolítica microangiopática . Si tal condición persiste, puede agotar el almacenamiento de hierro y conducir a una anemia ferropénica concomitante .
La anemia perniciosa es la causa más común de deficiencia de cobalamina en todo el mundo . Sin embargo, entre la población de edad avanzada, la malabsorción de cobalamina en los alimentos, causada por la atrofia gradual de la mucosa gástrica y la hipoclorhidria, es responsable de la mayoría de los casos. El síndrome se caracteriza por la incapacidad de liberar la cobalamina de los alimentos para su absorción debido a la reducción de la secreción de ácido gástrico, pero la cobalamina no ligada puede absorberse normalmente.
El diagnóstico de la deficiencia de vitamina B12 puede realizarse con una prueba inicial de ensayo de vitamina B12 . Un nivel extremadamente bajo (<100 pg por mililitro) suele asociarse a una deficiencia clínica . La enfermedad se confirma cuando los niveles de MMA y homocisteína son elevados. Tanto los niveles de MMA como los de homocisteína pueden utilizarse para documentar un tratamiento adecuado, ya que ambos niveles disminuirán con un suplemento de vitamina B12. La deficiencia de folato también puede provocar la elevación de la homocisteína sérica, pero no de la MMA. Por lo tanto, debe buscarse una deficiencia de folato coexistente en un paciente con sospecha de deficiencia de vitamina B12.
En nuestro paciente, tras confirmarse los diagnósticos de deficiencia de vitamina B12 y anemia por deficiencia de hierro, se realizaron más investigaciones para explicar la causa. Los anticuerpos de la enfermedad celíaca y el anticuerpo del factor intrínseco resultaron negativos, lo que redujo la posibilidad de enfermedad celíaca y anemia perniciosa. Dado que la paciente nunca tuvo antecedentes de dolor abdominal, indigestión, síntomas de reflujo ácido o uso de medicación para reducir la acidez, es menos probable que la gastritis atrófica o la infección por Helicobacter pylori sean la causa contribuyente, aunque la evaluación por EGD con biopsia patológica sería útil en este caso. No se realizó la prueba de Schilling por no estar disponible en nuestra institución. En cuanto a la causa de su deficiencia de hierro, la hemorragia gastrointestinal es una explicación menos probable, ya que la prueba de hemocultivo en heces fue negativa. Es probable que la destrucción intramedular severa y la hemólisis de los eritrocitos por eritropoyesis ineficaz provoquen el agotamiento del almacenamiento de hierro y conduzcan a la anemia ferropénica. Aunque la anemia por epistaxis es posible, la hemorragia es demasiado intermitente e insignificante para permitir la deficiencia de hierro. Basándonos en una revisión histórica exhaustiva, es probable que la causa de su deficiencia de vitamina B12 se deba a una insuficiencia nutricional. La disminución del hierro en la dieta puede precipitar aún más su anemia ferropénica. Como se ha comentado, dado que su dieta consiste principalmente en verduras y legumbres, es dudoso que coexistiera una deficiencia de folato. Esta hipótesis fue verificada por el nivel normal de folato en los glóbulos rojos. El metabolismo del folato y de la vitamina B12 está esencialmente ligado. En ausencia de vitamina B12, el folato queda atrapado como N5-metiltetrahidrofolato y, por tanto, no puede ser reutilizado. Por lo tanto, un paciente con un nivel bajo de folato en el RBC puede indicar una deficiencia primaria de vitamina B12.
El tratamiento de la deficiencia de cobalamina requiere la sustitución de la vitamina B12. La terapia oral de dosis altas diarias (1000 a 2000 mcg por día) es tan eficaz como la fórmula parenteral en varios estudios aleatorios . La terapia oral también puede utilizarse en pacientes con anemia perniciosa, gastritis atrófica o antecedentes de cirugía gástrica o resección ileal . Nuestro paciente fue tratado inicialmente con una inyección intramuscular de vitamina B12 junto con un suplemento de hierro y folato que mostró una mejora significativa de los síntomas en 1 semana. Cuatro semanas después del alta, sus índices de Hb y glóbulos rojos siguen mejorando con una resolución completa de la hemólisis. El nivel de vitamina B12 y el folato de los glóbulos rojos se han normalizado. El estudio del hierro y el nivel de ferritina sérica también mejoraron.
Este caso mostró la complejidad de la deficiencia de vitamina B12 con la que los clínicos deben estar familiarizados. Una vez confirmado el diagnóstico, se justifica una investigación adicional para explicar la etiología. La terapia de por vida es necesaria en enfermedades como la anemia perniciosa y las condiciones de malabsorción. A los individuos que siguen una dieta vegetariana estricta se les debe aconsejar que tomen el suplemento tal y como recomiendan las directrices nacionales para prevenir secuelas hematológicas y neurológicas perjudiciales.
Conflicto de intereses
Los autores no tienen intereses en conflicto.