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La psoriasis vulgar (PV) es una enfermedad crónica autoinmune común que se manifiesta en forma de gruesas placas rojas escamosas en la piel. A menudo se desencadena por una infección o el estrés, aunque se desconoce el antígeno que desencadena el ciclo inmunitario anormal. Los pacientes con psoriasis son más propensos a otras enfermedades autoinmunes, enfermedades cardiovasculares, diabetes, obesidad y síndrome metabólico. Los pacientes con psoriasis viven aproximadamente cuatro años menos que la población general. Aunque se han identificado muchos genes de susceptibilidad, todavía no hay cura. En los últimos años, los investigadores han aprendido más sobre la vitamina D, su función en el sistema inmunitario y su papel en la psoriasis. A continuación repasaremos estos descubrimientos y dilucidaremos las implicaciones para la atención médica.

Vitamina D

Se cree que la vitamina D desempeña un papel importante en la regulación del sistema inmunitario, basándose en los hallazgos de receptores de vitamina D (VDR) y CYP271B, una enzima responsable de la síntesis de 25-hidroxivitamina D (25-(OH)D), en diversos tejidos.1 Se sabe que al menos 60 tipos de células expresan el VDR y que más de 200 genes parecen estar modulados por la vitamina D.2 Es importante destacar que los VDR se encuentran en los linfocitos T activados,3 y las pruebas sugieren que la vitamina D desempeña un papel en la modulación de la función de las células dendríticas y en la regulación de los queratinocitos y la función de las células T.4

Datos epidemiológicos han demostrado que la deficiencia de vitamina D puede ser un riesgo para el desarrollo de otras enfermedades autoinmunes, como la artritis reumatoide (AR), la esclerosis múltiple (EM), el lupus eritematoso sistémico (LES) y la enfermedad de Crohn (EC).5,6 En la psoriasis, la prevalencia de la deficiencia de vitamina D varía con la latitud. Es mayor entre los residentes cerca de los polos y disminuye en las latitudes tropicales. Por lo tanto, hay algunas pruebas epidemiológicas de una relación entre la prevalencia y la latitud que puede estar relacionada con la exposición al sol y los niveles de vitamina D.7 Clínicamente, algunos pacientes con psoriasis responden a los análogos tópicos de la vitamina D, lo que también sugiere un papel de la vitamina en el manejo de la enfermedad. La mayoría de los tratamientos autoinmunes son caros y requieren un control de los efectos secundarios, mientras que otros no pueden utilizarse durante el embarazo. Por lo tanto, sería valioso saber si corregir una deficiencia de vitamina D tendría un efecto clínico positivo en esta población.

Hay dos formas principales de vitamina D; alrededor del 10 por ciento se deriva de la vitamina D2 (ergocalciferol) principalmente de la ingesta dietética de plantas, mientras que el 90 por ciento proviene de la vitamina D3 (colecalciferol) sintetizada a partir del 7-dehidrocolesterol en la piel tras la exposición a los rayos ultravioleta B (UVB). En la circulación, se hidroxilan primero en el hígado a 25-(OH)D y luego por la 1-alfa-hidroxilasa en el riñón. Esto da lugar a 1,25(OH)2D, la forma activa de la vitamina D (calcitriol).8

Los estudios observacionales muestran que los niveles más altos de 25-(OH)D se asocian a un menor riesgo de diabetes de tipo 1, EM, LES y EC, así como a algunas enfermedades infecciosas, como la tuberculosis. Un estudio observacional demostró que los pacientes ancianos con artritis reumatoide (AR) que presentaban una deficiencia de vitamina D tenían un mayor recuento de articulaciones sensibles y niveles de PCR.9 Los pocos ensayos controlados aleatorios (ECA) son pequeños y no muestran una relación dosis-respuesta. Wang, et al. descubrieron que la deficiencia de vitamina D está relacionada con la EC. Descubrieron que la 1,25-dihidroxivitamina D actúa directamente sobre los genes beta defensina 2 y NOD2, que también se han relacionado con la EC.10 Recientemente se publicó un estudio transversal danés con 183 EC y 62 controles sanos. Demostró que la EC activa estaba asociada a una disminución de la 25-(OH)D, y que la administración de suplementos de vitamina D puede disminuir la actividad de la EC.11

El papel de la vitamina D en la psoriasis

Un estudio transversal de un año de duración realizado en Italia siguió a 145 pacientes con psoriasis, 112 con AR y 141 controles sanos (familiares de los casos para reducir la influencia de las variaciones en la ingesta de alimentos). Los investigadores midieron la vitamina D, la hormona paratiroidea (PTH) y el calcio sérico. Entre los pacientes con enfermedad psoriásica, el 57,8 por ciento presentaba una deficiencia de vitamina D durante todo el año, frente al 37,5 por ciento del grupo con AR y el 29,7 por ciento de los controles. En los meses de invierno, la prevalencia se elevaba al 80,9% en el grupo de psoriasis, frente al 41,3% de los pacientes con AR y el 30,3% de los controles sanos. La prevalencia de la deficiencia de 25-(OH) D fue estadísticamente significativa en los enfermos de psoriasis frente a los de AR (p<0,01) y los controles sanos (p<0,001). Además, no hubo diferencias en la prevalencia de la deficiencia si los pacientes tenían psoriasis o tanto psoriasis como artritis psoriásica. No hubo una correlación lineal significativa entre la gravedad de la enfermedad y los niveles de 25-(OH).

El estudio también descubrió que los pacientes con psoriasis eran más jóvenes, tenían más probabilidades de fumar y presentaban un IMC más elevado que los que padecían AR o los controles sanos. En el análisis de regresión logística, la deficiencia de vitamina D se asoció a la PV con una odds ratio de 2,5 (intervalo de confianza del 95%: 1,18-4,89; p<0,01) e independientemente de la edad, el sexo, el IMC, la PTH o los niveles de calcio. Sin embargo, dado que no se trataba de un ensayo de control aleatorio, los investigadores no pudieron establecer una relación causal entre la deficiencia de vitamina D y la psoriasis.12

Orgaz-Molina, et al. publicaron un estudio de casos y controles de 86 pacientes (43 con psoriasis y 43 controles) en una única clínica ambulatoria de España. Se estudiaron en un período de cuatro semanas para evitar las variaciones estacionales de los niveles de vitamina D. Los estudios multivariantes con regresión logística binaria mostraron una fuerte asociación entre la presencia de psoriasis y la deficiencia de vitamina D (<30ng/ml), incluso después de ajustar los factores de confusión, como el IMC, la edad, el sexo, la ingesta de vitamina D en la dieta, la exposición total al sol y el fototipo de piel de Fitzpatrick. El odds ratio fue de 2,89 (con intervalos de confianza del 95%: 1,02-7,64, p<0,03) para la deficiencia de vitamina D. La única correlación negativa significativa se encontró entre los niveles de 25-(OH)D y el IMC (r = -0,30, p=0,005). Además, los pacientes psoriásicos con un IMC superior a 27 presentaban un mayor riesgo de deficiencia de vitamina D, con una sensibilidad del 82,3% y una especificidad del 51,7%. Es importante destacar que no hubo correlación entre el IMC y las horas de exposición diaria al sol.13

Es posible tener niveles normales de vitamina D en sangre, pero si hay una disfunción del receptor, puede surgir una función celular anormal. Esto puede ser cierto para cualquier célula que tenga VDRs anormales, incluyendo queratinocitos, células T y células dendríticas. La respuesta clínica a los análogos tópicos de la vitamina D se correlaciona con el aumento de la expresión del ARNm de los VDR en las placas psoriásicas.14

Los polimorfismos de los genes VDR pueden influir en esto. Los pacientes homocigotos para el alelo T de Taq115 y el alelo F de Fok 1 presentaban una mayor tasa de no respuesta al calcipotriol tópico.16 Los pacientes homocigotos para el alelo C del VDR de Taq1 se asocian a una menor actividad del VDR. Estos pacientes tuvieron una duración de remisión más corta (p = 0,038) de la terapia NB-UVB que los heterocigotos para el alelo (p =0,026) y los homocigotos para el alelo T (p=0,013).17

Conclusiones

La deficiencia de vitamina D es prevalente en la población psoriásica. Debido a la naturaleza incapacitante y a la dificultad de control de estas enfermedades, sería beneficioso saber si una terapia rentable como la suplementación con vitamina D mejoraría la enfermedad. Los estudios observacionales en grandes cohortes han mostrado asociaciones significativas entre niveles bajos de 25-(OH)D y un mayor riesgo de diabetes, síndrome metabólico y mortalidad cardiovascular. Dado que la psoriasis es un factor de riesgo independiente de enfermedad cardiovascular, un tratamiento que pudiera reducir estos riesgos sería beneficioso. Se sabe que la gravedad de la psoriasis se correlaciona con un IMC elevado, y el IMC se correlaciona negativamente con la deficiencia de vitamina D. También se ha propuesto que puede haber una menor biodisponibilidad de la vitamina D como resultado del secuestro en la grasa.18

Los datos actuales muestran que la deficiencia de vitamina D es común en la población con psoriasis, pero es necesario realizar grandes ensayos controlados aleatorios para confirmar si la corrección de la deficiencia daría lugar a una mejora clínica estadísticamente significativa, ajustando los factores de confusión, como el IMC. Un mejor conocimiento de los polimorfismos de los receptores de la vitamina D también puede permitirnos entender la respuesta diferencial a los tratamientos, e incluso permitir el desarrollo de nuevos tratamientos que corrijan la transcripción anormal de proteínas de los receptores defectuosos.

El Dr. Prussick ha sido consultor, ponente, formador o investigador para Abbott, Allergan, Amgen, Gene Logic, Janssen, Leo, L’Oreal, Pharmaderm, Medicis y Medimetriks.

Ronald Prussick, MD es director del Centro de Dermatología de Washington, North Bethesda, MD y profesor clínico adjunto de la Universidad George Washington, Washington, D.C.

Lisa Prussick, BSc es estudiante de máster en la Facultad de Medicina de la Universidad Tufts en Boston, MA y trabaja en el Centro de Dermatología de Washington, North Bethesda, MD.

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