Free Press

Amerikkalaisen diabetesyhdistyksen (ADA) määritelmän mukaan glukoosihäiriöillä on kaksi luokkaa: heikentynyt paastoglukoosi (impaired fasting glucose, IFG; plasman paastoglukoosin 6.1-6,9 mmol/L ) ja diabetes (plasman paastoglukoosi ≥7 mmol/L ), jotka eroavat Maailman terveysjärjestön luokasta heikentynyt glukoosin sietokyky (plasman paastoglukoosi 6,1-7,6 mmol/L ).1,2

IFG on luultavasti yleinen glykeeminen häiriö väestössä, ja sitä pidetään diabetesta edeltävänä tilana.1 IFG:hen liittyvää kuolleisuutta on tutkittu eri tutkimuksissa ristiriitaisin tuloksin, eikä tätä kysymystä ole koskaan käsitelty ottaen huomioon muut riskitekijät. Funagata Diabetes Study -tutkimuksen3 tekijät päättelivät, että heikentynyt glukoosinsieto oli sydän- ja verisuonitautien riskitekijä, mutta ei IFG:n. Tässä tutkimuksessa populaatio ja kuolemantapausten määrä oli kuitenkin pieni (3 sydän- ja verisuonitautikuolemaa IFG-ryhmässä). Tässä tutkimuksessa ei myöskään tutkittu verenpaineen merkitystä. DECODE-tutkimusryhmässä4 pidettiin haasteen jälkeistä hyperglykemiaa ratkaisevana merkkiaineena arvioitaessa kuolleisuusriskiä potilailla, joilla oli poikkeava paastoglukoosi, mutta verenpaineen merkitystä ei tutkittu. Pariisin prospektiivisessa tutkimuksessa5 ei myöskään ollut selkeitä raja-arvoja sille paastoglukoosipitoisuudelle, jonka yläpuolella kuolleisuus lisääntyisi jyrkästi.

Ottaen huomioon, että muiden riskitekijöiden yhdistelmällä, luultavasti metabolisen oireyhtymän kautta, voi olla ratkaiseva merkitys IFG:n kokonaisriskin määrityksessä,6 analysoimme IFG:n esiintyvyyttä ja IFG:n, muiden riskitekijöiden, mukaan luettuna verenpaine, ja kahdeksan vuoden kokonaiskuolleisuuden ja sydän- ja verisuonitautikuolleisuuden välisiä suhteita laajassa ranskalaisessa yleispopulaatiossa, jolla oli suhteellisen pieni sydän- ja verisuonitautien riski.

Menetelmät

Koehenkilöt

Koehenkilöt tutkittiin Center d’Investigations Préventives et Cliniques -keskuksessa (IPC-keskus), joka on Ranskan kansallisen terveydenhuoltojärjestelmän (Sécurité Sociale, CNAM) tukema lääketieteellinen keskus. Keskus tarjoaa kaikille työssäkäyville ja eläkeläisille ilmaisen terveystarkastuksen viiden vuoden välein, ja se on yksi Ranskan suurimmista tämäntyyppisistä lääketieteellisistä keskuksista, sillä se on vuodesta 1970 lähtien tehnyt vuosittain noin 20 000 tutkimusta Pariisin alueella asuville henkilöille. Tässä tutkimuksessa analysoimme tietoja, jotka kuvaavat 69 833 peräkkäisen ≥21- tai ≤60-vuotiaan miehen väestöä. Tutkimukseen ei otettu mukaan henkilöitä, joita oli aiemmin hoidettu diabetes mellituksen tai verenpainetaudin vuoksi, henkilöitä, joilla oli aiemmin ollut sepelvaltimotauti, eikä henkilöitä, joiden plasman paastoglukoosi oli <3,9 mmol/l tai >6,9 mmol/l. Lopuksi tutkittiin 63 443 miestä, jotka olivat iältään 21-60-vuotiaita ja joille oli tehty terveystarkastus, johon sisältyi myös paastoverensokerin mittaus IPC-keskuksessa vuosina 1982-1988.

Seurantatutkimusjakso päättyi joulukuussa 1996, ja kaikkia tutkittavia seurattiin vähintään kahdeksan vuoden ajan. Kuolleet koehenkilöt tunnistettiin Institut National de Statistiques et d’Etudes Economiquesin (INSEE) kuolleisuusrekisteristä aiemmin yksityiskohtaisesti määritellyn menettelyn mukaisesti.7 Kuolemansyyt otettiin kuolintodistuksista. Tiedot toimitti INSERM:n kuolleisuusosasto (yksikkö SC 8). Kuolemansyyt koodattiin kansainvälisen tautiluokituksen (9. tarkistus) mukaisesti. Eri kuolemansyiden luokittelussa käytettiin seuraavia koodeja: 390-459 sydän- ja verisuonitautikuolleisuuden osalta ja 430-439 aivoverisuonikuolleisuuden osalta. Tämän menettelyn perusteella kohortistamme tunnistettiin 1083 henkilöä, jotka olivat kuolleet seurantajakson aikana (822 normaalin paastoglukoosin ryhmässä ja 261 IFG-ryhmässä), ja näistä 171 kuoli sydän- ja verisuonitautiin (117 NFG-ryhmässä ja 54 IFG-ryhmässä).

Tietojen analysointi

Paastoverensokeriarvot luokiteltiin kahteen ryhmään American Diabetes Associationin luokituksen perusteella:1 (1) NFG (plasman paastoglukoosi: 3,9-6 mmol/l ) ja (2) IFG (plasman paastoglukoosi: 6,1-6,9 mmol/l ).

Sairaanhoitaja mittasi verenpaineen selinmakuulla oikeasta käsivarresta manuaalisella sfygmomanometrillä. Kymmenen minuutin lepoajan jälkeen verenpaine mitattiin kolme kertaa, ja kahden viimeisen mittauksen keskiarvo laskettiin. Ensimmäistä ja viidettä Korotkoffin vaihetta käytettiin systolisen (SBP) ja diastolisen verenpaineen (DBP) määrittämiseen. Sekä SBP- että DBP-tasot luokiteltiin kolmeen ryhmään. SBP-ryhmät olivat seuraavat: <140 mmHg, 140-159 mmHg ja ≥160 mmHg. DBP-ryhmät olivat seuraavat: <90 mmHg, 90-99 mmHg ja ≥100 mmHg. Pulssipaine (PP) määriteltiin SBP:llä vähennettynä DBP:llä, ja se luokiteltiin myös kolmeen ryhmään: <50 mm Hg, 50-64 mm Hg ja ≥65 mm Hg.

Plasman kokonaiskolesteroli- ja triglyseridipitoisuudet mitattiin Technicon SMA-12 -laitteella ja analysoitiin jatkuvina muuttujina. Tupakointistatus arvioitiin itse annetulla kyselylomakkeella, joka sisälsi dikotomisia (kyllä tai ei) kysymyksiä nykyisestä tupakoinnista.

SBP, DBP, PP, kokonaiskolesteroli, triglyseridit, painoindeksi (BMI) ja tupakointistatus verrattiin toisiinsa monimuuttuja-analyysillä iän huomioon ottamisen jälkeen. Kokonaiskuolleisuuden ja CVD-kuolleisuuden riskisuhteita (RR, 95 %:n luottamusväli ) arvioitiin Coxin regressioanalyysillä, jossa kontrolloitiin ikä, kokonaiskolesteroli, triglyseridit, BMI, tupakointi ja joko SBP, DBP, PP tai NFG, IFG. Kaikki tilastolliset laskelmat ja vertailut tehtiin SAS-tilasto-ohjelmalla (SAS Institute, Inc.).

Tulokset

Populaatiossa 10 773 miehellä (17,0 %) oli IFG ja 52 670:llä NFG. Taulukossa 1 on yhteenveto populaation ominaisuuksista glukoosihäiriötilanteen mukaan. SBP:n, DBP:n, PP:n, kokonaiskolesterolin, kolesterolin >260 mg/dl, triglyseridipitoisuuden, BMI:n ja BMI:n >30kg/m2 osuuden keskiarvot (lukuun ottamatta ikäluokkaa 21-30 vuotta) olivat merkittävästi korkeammat IFG-ryhmässä kuin NFG-ryhmässä. Nykyisen tupakoinnin osuus oli merkittävästi pienempi IFG-ryhmässä kuin NFG-ryhmässä. Mielenkiintoista oli, että erot IFG- ja NFG-henkilöiden välillä olivat riippumattomia ikäluokasta. Sosio-ammatilliset luokat olivat seuraavat: johtajat 54 % verrattuna 51 %:iin, työntekijät 24 % verrattuna 28 %:iin, työläiset 15 % verrattuna 11 %:iin ja muut 7 % verrattuna 10 %:iin IFG- ja NFG-ryhmissä.

Taulukkoon 2 on koottu yhteenveto epänormaalin SBP:n jakaumista, DBP:n ja PP:n jakautuminen glukoosihäiriötilanteeseen liittyen. Yli 25 %:lla IFG-henkilöistä oli epänormaaleja SBP-arvoja. Samanlainen suuntaus havaittiin DBP:n ja PP:n osalta.

Kuvassa 1 on esitetty IFG:n esiintyvyys iän ja SBP-tason mukaan. IFG:n esiintyvyys lisääntyi selvästi systolisen verenpaineen nousun ja iän myötä. Yli 40-vuotiaista miehistä, joiden systolinen verenpaine oli 140-159 mmHg, lähes 30 prosentilla oli IFG.

Taulukossa 3 on esitetty 8 vuoden kokonaiskuolemien ja CVD-kuolemien karkeat lukumäärät ja prosentuaaliset osuudet kussakin verenpaine- ja glykeemisen tilan ryhmässä. IFG:hen liittyi lisääntynyt kokonaiskuolleisuuden ja CVD-kuolleisuuden riski, joka näytti olevan riippuvainen verenpainetasosta.

Taulukossa 4 on yhteenveto IFG-potilaiden suhteellisesta riskistä (RR) kahdeksan vuoden sydän- ja verisuonitautikuolleisuuteen ja kokonaiskuolleisuuteen IFG-potilaiden ja NFG-potilaiden välillä SBP:n, DBP:n tai PP:n eri tasoilla, jotka on korjattu iän, kolesteroli- ja triglyseridipitoisuuksien, BMI:n ja tupakoinnin suhteen. Kun SBP oli <140 mmHg, CVD-kuolleisuus oli samanlainen IFG-henkilöillä kuin NFG-henkilöillä. Kun SBP oli 140-159 mmHg, sydän- ja verisuonitautikuolleisuus oli merkittävästi suurempi IFG- kuin NFG-henkilöillä. Korkeammilla systolisen verenpaineen tasoilla ei havaittu merkittävää eroa IFG- ja NFG-henkilöiden välillä. Samanlaisia tuloksia havaittiin PP:n osalta, mutta ei DBP:n osalta. Kokonaiskuolleisuuden osalta havaittiin samanlaisia suuntauksia. Glukoosin ja SBP-tasojen (jatkuvat muuttujat) välillä ei ollut merkittävää vuorovaikutusta, mikä vahvistaa IFG:hen ja kohtalaiseen systoliseen hypertensioon rajoittuvan klusterin. Ikään, kolesteroli- ja triglyseridipitoisuuksiin, BMI:hen ja tupakointitilanteeseen (RR=1,44; 95 % CI: 1,09-1,90) mukauttamisen jälkeen IFG:hen ja NFG:hen liittyvä suhteellinen sydän- ja verisuonitautikuolleisuuden riski hävisi kuitenkin sen jälkeen, kun SBP otettiin mukaan jatkuvana muuttujana malliin (RR=1,27; 95 % CI: 0,92-1,77), mikä vahvistaa verenpaineen merkityksen IFG:hen liittyvän sydän- ja verisuonitautikuolleisuuden määrittämisessä.

Taulukossa 5 on yhteenveto RR:stä kahdeksan vuoden CVD-kuolleisuudelle ja kokonaiskuolleisuudelle potilailla, joilla on keskivaikea systolinen verenpainetauti (140≤ SBP ≤159 mm Hg), verrattuna potilaisiin, joilla on normaali systolinen verenpaine (SBP <140 mm Hg), oikaistuna iän, kolesteroli- ja triglyseridien pitoisuuksilta, painavalta painavalta painoindeksiltä (BMI:ltä) ja tupakalta. Keskivaikeaan systoliseen verenpainetautiin liittyvä sydän- ja verisuonitautikuolleisuus oli selvästi lisääntynyt IFG-ryhmässä, mutta ei NFG-ryhmässä. Kokonaiskuolleisuudessa havaittiin samanlaisia suuntauksia.

Kolesterolipitoisuus, triglyseridipitoisuus tai BMI olivat paljon epätarkempia määritettäessä IFG-koehenkilöiden sydän- ja verisuonisairauskuolleisuutta verrattuna NFG-koehenkilöihin: RR=1,01 (95 % CI: 1,01-1,01) kolesterolitason osalta, RR=1,00 (95 % CI: 1,00-1,00) triglyseriditason osalta ja RR=1,04 (95 % CI: 0,99-1,10) BMI:n osalta. Ainoastaan nykyisellä tupakoinnilla näytti olevan merkittävämpi rooli IFG-henkilöiden CVD-kuolleisuuden määrittämisessä verrattuna NFG-henkilöihin (RR=2,21; 95 % CI: 1,46-3,33).

CVD-kuolleisuus johtui pääasiassa sydänsairauksista. Aivohalvausten esiintyvyys oli alhainen ja samanlainen IFG-miehillä verrattuna NFG-miehiin (12 % CVD-kuolemista NFG-miehillä ja 11 % IFG-miehillä). Muut pääasialliset kuolemansyyt olivat samankaltaisia NFG- ja IFG-ryhmissä (syöpä 47 % vs. 47 %; tapaturma 12 % vs. 9 %).

Vakuutusmatemaattisen eloonjäämiskäyrän (CVD-kuolleisuus) analyysi osoitti, että eloonjääminen heikkeni merkitsevästi potilailla, joilla oli IFG plus kohtalainen systolinen hypertensio, mutta pelkkään IFG:hen ja pelkkään kohtalaiseen systoliseen hypertensioon (MSH) liittyi vain merkityksetön lisäys CVD-kuolleisuuteen verrattuna normaaleihin koehenkilöihin.

>Kuvassa 2 on esitetty CVD:n aiheuttaman antikohtaisen kokonaiskuolleisuuden suhde SBP:n tasoon ilman korjausta. IFG-henkilöillä havaittu kuolleisuuden lisääntyminen verrattuna NFG-henkilöihin näyttää olevan merkittävää, kun SBP on ≥140 mmHg.

Keskustelu

Tuloksemme osoittavat selvästi, että suuressa, suhteellisen matalan riskin miespopulaatiossa (vapaaehtoiset maksuttomaan terveystarkastukseen osallistuneet) IFG on usein esiintyvä sokerirasitushäiriö, joka lisää merkittävästi kahdeksanvuotista kokonais- ja sydän- ja verisuonisairauskuolleisuutta, kun se yhdistetään SBP-arvoon ≥1440 mm:n Hg. Lisäksi IFG:n esiintymisellä näyttää olevan merkittävä rooli kohtalaiseen systoliseen verenpaineeseen liittyvän kuolleisuuden määrittämisessä. Voimme olettaa, että aiemmin kuvattu kohonnut kuolleisuusriski kohtalaisen systolisen verenpainetaudin populaatiossa saattaa liittyä ainakin osittain yhteyteen IFG:n kanssa, eikä tätä asiaa ole koskaan otettu huomioon aiemmissa tutkimuksissa. Samanlaisia tuloksia löytyy PP:n mutta ei DBP:n osalta, mikä vahvistaa SBP:n keskeisen roolin IFG:n kardiovaskulaarisen riskin määrittämisessä. Meillä ei ole selkeitä selityksiä SBP:n ja DBP:n ennakoivasta merkityksestä sydän- ja verisuonitautikuolleisuuden määrittämisessä IFG:ssä. Aiemmin on kuitenkin osoitettu, että SBP oli DBP:hen verrattuna keskeinen CVD-kuolleisuuden määrittäjä tyypin 2 diabetes mellituksessa.8-11

Henkilöiden ryhmässä, joilla SBP ≥160 mmHg ja IFG, ei ole havaittavissa selkeää kuolleisuuden lisääntymistä verrattuna henkilöihin, joilla SBP ≥160 mmHg ja NFG. SBP ≥160 mmHg:n potilasjoukkoon liittyy kuitenkin useita rajoituksia. (1) Vaikeaa verenpainetautia sairastavien potilaiden määrä on pieni tässä suhteellisen terveessä väestössä. Tilastollinen teho IFG:hen liittyvän 1,5:n suhteellisen riskin havaitsemiseksi tässä ryhmässä on 23 % ja 57 % 2,0:n suhteellisen riskin havaitsemiseksi. Näin ollen tilastollinen teho vaikuttaa tässä ryhmässä liian pieneltä merkityksellisen eron havaitsemiseksi. (2) Tämä populaatio on heterogeeninen, sillä se sisältää potilaita, joilla on hyvin vaikea verenpainetauti (esimerkiksi SBP >180 mmHg), ja muita, joilla on vähemmän vaikea verenpainetauti. Alaryhmien tekeminen niiden potilaiden ryhmässä, joiden SBP ≥160 mmHg, aiheuttaisi liian alhaisen tilastollisen tehon. (3) Suosittelimme voimakkaasti, että nämä potilaat kävisivät lääkärin vastaanotolla, ja varmasti suurimmalla osalla heistä aloitettiin verenpainetaudin hoito pian IPC-keskuksessa käynnin jälkeen. Kaikista näistä syistä, vaikka esitämme SBP ≥160 mmHg:tä koskevat tulokset, vaikuttaa vaikealta tehdä selkeitä johtopäätöksiä tästä ryhmästä.

Populaatiossamme havaittu yhteys verenpainetaudin ja IFG:n välillä voi todennäköisesti liittyä metaboliseen oireyhtymään.12 Hyperglykemia klusteroituu verenpainetaudin, dyslipidemian ja lihavuuden kanssa, ja sitä esiintyy yksinään alle 20 prosentilla väestöstä.13 Aiemmin on osoitettu, että verenpainetaudin esiintyminen merkitsee ylimääräistä hyperinsulinemiaa ja insuliiniresistenssiä riippumatta glukoosin sietokyvyn heikentymisestä.14 Pima-intiaaneilla, joilla oli glukoosi-intoleranssi, todettiin kohonnut systolisen hypertension esiintyvyys: 13,0 prosentilla oli SBP ≥ 160 mmHg verrattuna vain 7,1 prosenttiin normoglykeemipotilailla ja 19,8 prosenttiin diabeetikoilla15. Lisäksi Fuller ja muut16 ovat aiemmin osoittaneet 18 403 miehen kohortissa, että glukoosi-intoleranssipotilailla riskitekijät, jotka olivat vahvimmin yhteydessä myöhempään sepelvaltimotautikuolemaan, olivat ikä ja verenpaine, ja vähemmän johdonmukainen yhteys oli tupakoinnilla, kolesterolitasolla ja liikalihavuudella. Insuliiniresistenssin ja verenpainetaudin välisellä yhteydellä saattaa olla geneettinen perusta17 , ja näiden kahden sairauden välillä esiintyvää klusteria koskeva tuloksemme on sopusoinnussa tämän hypoteesin kanssa.

IFG-potilaillamme havaittu huomattavasti kohonnut kuolleisuusriski vastaa aiemmissa glukoosi-intoleranssia koskevissa tutkimuksissa havaittuja tuloksia. Celentano ym.18 ovat osoittaneet, että heikentyneeseen glukoosinsietokykyyn liittyy sydämen toiminnan poikkeavuuksia, jotka ovat samanlaisia kuin diabeetikoilla. Verenkierrossa olevat adheesiomolekyylit (intersellulaarinen adheesiomolekyyli -1, verisuonisolujen adheesiomolekyyli -1 ja E-Selektiini) ovat lisääntyneet potilailla, joilla on heikentynyt glukoosinsieto.19 Caballero ym.20 ovat osoittaneet, että verisuonten reaktiivisuudessa ja endoteelisolujen aktivaation biokemiallisissa merkkiaineissa on poikkeavuuksia jo varhaisessa vaiheessa niillä henkilöillä, joilla on riski sairastua tyypin 2 diabetekseen, jopa siinä vaiheessa, kun glukoosinsieto on normaali. Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) -tutkimus on osoittanut, että henkilöillä, joilla on glukoosi-intoleranssi, on jäykemmät valtimot kuin henkilöillä, joilla on normaali glukoosinsieto.21

Tässä tutkimuksessa on useita rajoituksia. Ensinnäkin, kun otetaan huomioon väestömme miehillä todettu korkea IFG:n osuus (17,0 %), rekrytointiharhaa ei voida täysin sulkea pois, koska kannustin maksuttomaan lääkärintarkastukseen voi määräytyä yksilön käsityksen mukaan mahdollisesta lääketieteellisestä häiriöstä. Kuolleisuutta koskevien kansallisten tilastojen perusteella kohorttimme kuolleisuus oli kuitenkin 20 prosenttia alhaisempi kuin Ranskan väestössä yleensä. Tämä voidaan selittää sillä, että terveystarkastukseen tulevat henkilöt ovat ilmeisesti terveitä ja motivoituneita seurantaan. Kansallisiin tietoihin verrattuna kuolleisuuden eri syiden jakautuminen kohortissamme on sama kuin väestössä yleensä. Toiseksi käytimme vain yhtä lähtötilanteen glukoosimittausta luokitellaksemme henkilöt glukoosiluokkiin. Ajan mittaan monille henkilöille, joiden glukoosipitoisuus oli käyntihetkellä normaali, kehittyi todennäköisesti IFG, ja monille niistä, joilla oli IFG, kehittyi todennäköisesti diabetes. Koska nämä tekijät voivat vaikuttaa tuloksiin, kuolleisuustietojen raja-arvona käytettiin 8 vuotta, jotta vältettäisiin glukoosihäiriötilanteen merkittävä eteneminen kussakin ryhmässä. Kolmanneksi, sydän- ja verisuonitautikuolemien raakamäärä ei ole kovin suuri suhteellisen terveestä väestöstä koostuvassa väestössämme. Jos kuitenkin olemme varmoja siitä, että ”sydän- ja verisuonitautikuolemaksi” merkityt kuolemantapaukset todella johtuvat sydän- ja verisuonitaudista, emme voi sulkea pois sitä, että tietty prosenttiosuus henkilöistä, joilla on muita kuolinsyitä, ei liity sydän- ja verisuonitautiin. Olemme myös analysoineet kokonaiskuolleisuutta koko tämän tutkimuksen ajan ja saaneet melko samanlaisia tuloksia kuin sydän- ja verisuonitautikuolleisuus. Neljänneksi tutkimuksessamme keskityttiin miehiin. Naisilla IFG:llä oli taipumus olla positiivinen yhteys kahdeksan vuoden CVD-kuolleisuuden lisääntymiseen (0,17 % verrattuna 0,08 %:iin NFG-ryhmässä; RR=2,07; 25 % CI: 0,88-4,90), mikä hävisi iän korjaamisen jälkeen (RR=0,97; 25 % CI: 0,41-2,32; 6 kuolemantapausta IFG:tä sairastavien naisten ryhmässä). Sydän- ja verisuonitautien kuolemanriski suhteellisen nuoressa naisväestössä on pienempi kuin miehillä, ja IFG:n esiintyvyys oli pieni väestömme naisilla (6,8 %). Näiden kahden seikan yhdistelmä johtaa hyvin heikkoon tilastolliseen tehoon tässä väestössä. Emme kuitenkaan voi sulkea pois sitä mahdollisuutta, että väestömme miehillä havaitut tulokset voitaisiin ainakin osittain ulottaa koskemaan myös naisia. Lopuksi todettiin, että ikäryhmissä 21-30 vuotta tai 31-40 vuotta oli paljon miehiä, joiden PP ≥50 mmHg ja SBP ≥140 mmHg. Meillä ei ole selkeää selitystä tälle erityispiirteelle. Jos PP, joka on valtimoiden jäykkyyden korvikemittari, on kuitenkin paras CVD-riskin ennustaja iäkkäillä henkilöillä, sama pätee myös nuoremmilla henkilöillä22 , ja Willkinson ym.23 havaitsivat, että sentraalisen ja perifeerisen SBP:n, DBP:n ja PP:n välillä oli huomattavia eroja, ja osoittivat, että perifeerinen PP aliarvioi vaikutukset, joita DBP:llä on sentraaliseen PP:hen nuorilla henkilöillä.

Perspektiivit

Yhteys IFG:n ja kohtalaisen systolisen verenpainetaudin välillä voi olla keino tunnistaa miehet, joilla on CVD-kuolleisuuden riski, todennäköisesti metabolisen oireyhtymän kautta. Tulevissa verenpaineen hallintaa koskevissa tutkimuksissa on otettava huomioon IFG. Lisäksi tarvitaan lisätutkimuksia sen arvioimiseksi, voivatko verenpainelääkkeet tai diabeteslääkkeet vähentää näiden potilaiden riskiä, ja sen määrittämiseksi, mikä verenpaineen tavoitearvon tulisi olla.

Jalkahuomautukset

.