Abstract
52-vuotias mies, jolla ei ole merkittävää aiempaa sairaushistoriaa, raportoi lisääntyvästä yleistyneestä väsymyksestä ja heikkoudesta viimeisten 2 viikon aikana. Fyysinen tutkimus paljastaa keltaisuutta ja kalpeutta ilman organomegaliaa tai lymfadenopatiaa. Hänen hemoglobiinipitoisuutensa oli 5,9 g/dl, keskitilavuus 87,1 fl ja punasolujen jakauman leveys 30,7 %. Maksan toimintakoe oli normaali lukuun ottamatta kohonnutta kokonaisbilirubiinia (3,7 mg/dl). Seerumin LDH oli 701 IU/L, ja seerumin haptoglobiinia ei voitu osoittaa. Lisätutkimuksissa todettiin seerumin B12-vitamiinipitoisuus <30 pg/ml ja kohonnut metyylimalonihappo- ja homokysteiinipitoisuus. Lisäksi seerumin ferritiini ja transferriinisaturaatio olivat alhaiset. Potilaalla todettiin B12-vitamiinin puutteesta johtuva hemolyyttinen anemia ja samanaikainen raudanpuuteanemia.
1. Johdanto
B12-vitamiinin (tunnetaan myös nimellä kobalamiini) puutos voi aiheuttaa palautuvaa luuytimen vajaatoimintaa ja demyelinoivaa sairautta sen luontaisen erytropoieesiin ja keskushermoston myelinisaatioon liittyvän tehtävän vuoksi . Kaikki tilat, jotka aiheuttavat B12-vitamiinin imeytymishäiriöitä, sekä ravinnon puute voivat johtaa kobalamiinin puutteeseen. Perniöanemia on yleisin syy B12-vitamiinin puutteeseen . Seuraavassa esitellään tapaus, jossa B12-vitamiinin puutos johtui ravitsemuksellisesta puutteesta ja samanaikaisesti esiintyvästä raudanpuutosanemiasta.
2. Tapauksen esittely
52-vuotias mies esiteltiin aluksi poliklinikalla valittaen väsymystä ja heikkoutta kahden viikon ajan. Potilas valitti myös usein esiintyvää epistaxiaa, joka oli seurausta nenän kaivamisesta 1 kuukauden ajan. Hänen väsymykseensä liittyi rasitukseen liittyvää hengenahdistusta ja huimausta, jotka ovat yleistyneet viimeisten 4-5 päivän aikana ennen esittelyä. Hän kiisti samanlaiset oireet aiemmin. Hän kertoi huonosta ruokahalusta, mutta ei laihtumisesta tai oudosta himosta. Muiden kuin aiemmin ilmoitettujen oireiden tarkastelu oli negatiivinen, mukaan lukien neurologiset vaivat. Täydellinen verenkuva (CBC) otettiin klinikalla, ja hänen hemoglobiininsa (Hb) todettiin olevan 6,2 g/dl. Potilas otettiin tämän jälkeen sairaalaan jatkotutkimuksia varten.
Täydellisessä anamneesissa ilmeni äskettäinen ylähengitystieinfektio 1 kuukausi ennen sairaalaan tuloa. Potilaan oireet koostuivat tuolloin kurkkukivusta, nuhasta ja matalasta kuumeesta. Oireet hävisivät itsestään 5 päivän kuluttua. Tuoreeseen ylähengitystieinfektioon ei liittynyt ihottumaa tai nivelkipuja. Hän kiisti kaikki verenvuotohäiriöt tai aiemmat sairaushistoriat, mukaan lukien verensiirrot. Ainoa ilmoitettu lääkitys oli Metamucil, joka lievittää satunnaista ummetusta.
Potilas oli kotoisin Meksikosta. Hän on asunut Yhdysvalloissa viimeiset 14 vuotta eikä ole viime aikoina käynyt kotimaassaan. Hän on naimisissa ja hänellä on 2 lasta, 16- ja 14-vuotiaat, jotka ovat terveitä. Potilas kertoi, että hänen siskollaan ja veljentyttärellään on saattanut olla anemiaa, mutta hän ei tiedä diagnoosia. Hän kiisti tupakan tai huumeiden käytön. Hän myönsi juovansa alkoholia noin 6 olutta viikossa. Hän työskentelee leipomossa laatikoiden kokoonpanijana.
Sisäänotettaessa potilas oli valpas, orientoitunut eikä hänellä ollut mitään hätää. Fyysisesti hän näytti laihalta ja kalpealta. Myös keltaisuutta todettiin. Hänen elintoimintonsa olivat verenpaine 107/59 mmHg, pulssi 76/min, lämpötila 98,9 F, hengitystaajuus 18 min, happisaturaatio 100 % huoneilmalla, pituus 165 cm ja paino 56 kg. Kardiopulmonaalinen tutkimus oli normaali. Lymfadenopatiaa ei ollut. Hänen vatsansa oli pehmeä ja pehmeä, eikä siinä ollut organomegaliaa. Ihottumaa, ihomuutosta tai nivelturvotusta ei ollut havaittavissa. Neurologinen tutkimus oli merkityksetön. Peräsuolen tutkimuksessa havaittiin normaali eturauhanen, eikä mitään massaa ollut tunnusteltavissa. Ruskeaa ulostetta havaittiin, ja vuodeosaston hemoccult-testi oli negatiivinen.
Kertausverenkuva osoitti Hb:n olevan 5,9 g/dl ja hematokriitin (Hct) 18,6 %, ja valkosolujen (WBC) ja verihiutaleiden määrä oli normaali. Punasoluindeksit olivat normaalit lukuun ottamatta punasolujen jakauman leveyttä (RDW), joka oli epätavallisen korkea. Perifeerisen verinäytteen (kuva 1) tarkastelu osoitti selvää anisosytoosia ja poikilosytoosia. Mikrosytoosi oli vallitseva, ja lisäksi havaittiin muutamia suuria soluja sekä kyynelpisaroita ja elliptosyyttejä. Lisäksi todettiin useita pirstaleisia punasoluja. WBC näytti normaalilta. Verihiutaleiden määrä oli alhainen ja ne olivat ajoittain paakkuuntuneita. Täydellinen metabolinen paneeli osoitti kohonnutta kokonaisbilirubiinia 3,7 mg/dl, ja epäsuora bilirubiini oli vallitseva. Muut arvot olivat normaalit. Retikulosyyttien määrä oli 2,4 %, mutta retikulosyytti-indeksi oli 0,4. Yhteenveto laboratoriotutkimuksista on esitetty taulukossa 1.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Perifeerisen preparaatin tutkimuksessa sisäänottohetkellä todettiin selvä anisosytoosi ja poikilosytoosi. Mikrosytoosi (punaiset nuolet) oli vallitseva, ja välissä havaittiin suuria soluja (keltaiset nuolet). Lisäksi todettiin kyynelpisarasoluja (valkoiset nuolet), elliptosyyttejä ja useita fragmentoituneita punasoluja.
Alkuperäisten tulosten perusteella lähetettiin lisätutkimuksia, mukaan lukien laktaattidehydrogenaasi (LDH), haptoglobiini, Coombsin testi, rautatutkimus, seerumin B12, seerumin foolihappo, kylmäagglutiniini, fibrinogeenitaso, homokysteiinitaso, metyylimalonihappo (MMA), glukoosi-6-fosfaattidehydrogenaasitaso, rintakehän röntgenkuva, virtsa-analyysi, ydinvasta-ainepitoisuus, fosfolipidivasta-aineet, ADAMTS-13-taso, CD55/59, mykoplasmatitteri ja virustitteri, mukaan lukien HIV, virushepatiittipaneeli, EBV, CMV ja parvovirus. Kaikista tuloksista on yhteenveto taulukossa 1.
Nouseva LDH-arvo ja matala haptoglobiinitaso olivat sopusoinnussa hemolyyttisen anemian kanssa. Muut testitulokset olivat negatiivisia lukuun ottamatta seerumin matalaa B12-vitamiinipitoisuutta ja epänormaalia rautatutkimusta, joka oli yhdenmukainen raudanpuuteanemian kanssa. Seerumin homokysteiini ja metyylimalonihappo olivat koholla, mikä myös vahvisti B12-vitamiinin puutteen hemolyyttisen anemian syyksi.
Kun diagnoosi oli tehty, potilaalle aloitettiin B12-vitamiinilisä, 1000 mcg intramuskulaarinen injektio päivittäin, foolihappoa 1 mg päivittäin ja rautasulfaattia 325 mg kolme kertaa päivässä sairaalassa kolmantena päivänä. Hän sai myös 2 yksikköä punasolusiirtoa ennen kotiutumista. Potilas kotiutettiin sairaalapäivänä 4. Ennen verensiirtoa lähetettiin myös keliakiavasta-aineet ja intrinsic factor -vasta-aineet B12-vitamiinin puutteen syyn selvittämiseksi tarkemmin. Kaikki vasta-aineet olivat kuitenkin negatiivisia. Esofagogastroduodenoskopiaa (EGD) ei tehty, koska potilas kieltäytyi. Hänen ravitsemustilaansa arvioitiin myöhemmin B12-vitamiinin ja raudanpuutteen diagnoosin jälkeen, ja kävi ilmi, että hänen ruokavalionsa sisälsi lähinnä vihanneksia ja palkokasveja. Hän ei syö paljon lihaa, vaikka hän saattaa joskus syödä kalaa.
Seurannassa 5 päivää kotiutumisen jälkeen potilas ilmoitti oireidensa parantuneen. Hänen Hb:nsä oli 9,3 g/dl ja hematokriitti 29,7 %. Hemolyysi parani kokonaisbilirubiinin ja LDH:n osalta, ja haptoglobiinitaso normalisoitui. B12-vitamiinipistos vähennettiin sitten kerran viikossa annettavaksi, ja se muutettiin myöhemmin suun kautta otettavaksi. Myöhemmät käynnit osoittivat kaikkien oireiden häviävän ja verenkuvan, rautatutkimuksen ja seerumin B12-tason paranevan.
3. Keskustelu
Anemia voidaan luokitella kolmeen patofysiologiseen tilaan: (1) verenhukka, (2) virheellinen erytropoieesi ja (3) erytrosyyttien tuhoutuminen . Anemian oireet ovat epäspesifisiä, ja niihin voi kuulua takykardia, hengenahdistus rasituksessa, kynsien ja sidekalvojen kalpeus, väsymys ja heikentynyt rasituksen sietokyky.
Potilaallamme ilmeni lisääntyvää väsymystä ja heikkoutta, johon liittyi hengenahdistusta rasituksessa, ja hänen Hb:n pitoisuutensa oli erittäin alhainen, mikä vahvisti anemian. Samanaikainen keltaisuus, johon liittyy kohonnut suora bilirubiini ja LDH, matala haptoglobiinitaso ja perifeerisessä näytteessä havaitut useat fragmentoituneet punasolut viittaavat erytrosyyttien tuhoutumiseen tai hemolyyttiseen anemiaan syynä.
Hemolyyttinen anemia edustaa monipuolista sairausryhmää, joka voidaan jakaa synnynnäiseen tai hankittuun. Koska potilaalla ei ole aiemmin ollut anemiaa eikä verensiirtoja, ei aiempia anemiaan tai sappikiviin viittaavia oireita eikä merkkejä hepatosplenomegaliasta, on epätodennäköistä, että tämä johtuu perinnöllisistä olosuhteista, vaikka suvussa epäillään anemiaa. Myös muut taulukossa 1 ilmoitetut varmistavat testit poissulkevat hemoglobinopatian ja G6PD-puutoksen. Kuvassa 1 osoitettu perifeerinen preparaattitutkimus ei ollut sferosytoosille tai elliptosytoosille ominainen. Hankittuun hemolyyttiseen anemiaan on useita syitä, muun muassa autoimmuunitauti, lääkkeiden aiheuttama, mikroangiopaattinen hemolyyttinen anemia, paroksismaalinen yöllinen hemoglobinuria (PNH), infektiot, kemikaalit, ravitsemuksellinen puutos, kuten B12-vitamiinin ja folaatin puutos, vakava palovamma ja säteily. Koska etiologioita on useita, tälle potilaalle tehtiin useita tutkimuksia, joilla suljettiin pois hankitun hemolyyttisen anemian eri syyt. Vakavien palovammojen tai säteilyaltistuksen aiheuttaman hemolyyttisen anemian mahdollisuus suljettiin pois, koska potilas kiisti tällaisen anamneesin. Hänen Coombsin testinsä, kylmäagglutiniinitesti, ANA ja fosfolipidivasta-aineet olivat negatiivisia, mikä puhuu autoimmuunista hemolyyttistä anemiaa vastaan. Lääkkeiden aiheuttama tai kemikaaleihin liittyvä hemolyysi oli myös epätodennäköisempi, koska potilas ilmoitti käyttävänsä vain Metamucilia, eikä hänellä ole aiemmin ollut kemikaaleille altistumista. Lisäksi koska potilas ilmoitti äskettäisestä viruksen kaltaisesta sairaudesta, tehtiin useita testejä infektiosyiden poissulkemiseksi, mutta ne olivat negatiivisia (ks. taulukko 1). Mikroangiopaattinen hemolyyttinen anemia, kuten tromboottinen trombosytopeeninen purppura (TTP), hemolyyttis-ureeminen oireyhtymä (HUS) ja disseminoitunut intravaskulaarinen koagulaatio (DIC), on niin ikään epätodennäköinen, koska potilaan verihiutaleiden määrä on normaali, hänellä ei ole munuais- tai neurologisia poikkeavuuksia, hänen ADAMTS13-aktiivisuutensa on normaali ja hänen hyytymisensä on normaali. Vaskulaarinen hemolyysi, kuten sydämen läppävika, suljettiin myös pois, koska hänellä ei ole sivuääntä fyysisessä tutkimuksessa eikä aiempaa sydänsairautta. Lisäksi negatiivinen CD55/59 vähentää PNH-epäilyä. Hemolyyttisen anemian todennäköinen syy tässä tapauksessa oli B12-vitamiinin puutos, koska seerumin B12-pitoisuus oli erittäin alhainen, ja diagnoosi varmistui, kun homokysteiini- ja MMA-pitoisuudet olivat koholla.
Yleisesti B12-vitamiinin puutos liittyy makrosyyttiseen anemiaan. Potilaan keskimääräinen korpuskulaarinen tilavuus (MCV) oli kuitenkin normaali, mikä viittasi samanaikaiseen raudanpuuteanemiaan. Lisääntynyt RDW oli yhdenmukainen poikilosytoosin ja anisosytoosin kanssa perifeerisen veren näytteessä. Myös matala retikulosyytti-indeksi (<2) viittaa puutteelliseen erytropoieesiin, joka voidaan selittää vaikealla B12-vitamiinin puutoksella ja raudanpuuteanemialla. Alhainen seerumin ferritiini, rautapitoisuus ja transferriinisaturaatio (TSAT) vahvistivat diagnoosin.
B12-vitamiinin tai kobalamiinin puute on yleistä vanhusväestössä . Yleisväestön esiintyvyys on noin 20 % teollistuneissa maissa, vaikka se voi vaihdella 5 %:sta 80 %:iin määritelmästä ja tutkimusjoukosta riippuen . B12-vitamiinin tärkein lähde on eläinperäiset tuotteet, kuten liha, maito, muna, kala ja äyriäiset . Tietyt kasvit, kuten sinilevät, sisältävät suuria määriä B12-vitamiinia, mutta yhdisteen on todettu olevan nisäkkäissä inaktiivinen. Näin ollen tiukoilla kasvissyöjillä on suurempi riski sairastua B12-vitamiinin puutokseen .
B12-vitamiini toimii kofaktorina tai koentsyyminä, joka osallistuu erilaisiin biokemiallisiin reaktioihin, kuten DNA-synteesiin , joka edistää verisolujen normaalia kypsymistä. Se edistää myös keskushermoston myelinisaatiota sekä ylläpitää sen toimintaa . B12-vitamiinin puute voi johtaa megaloblastiseen anemiaan ja neuropatiaan . Hauraiden ja epänormaalien punasolujen esiasteiden kallonsisäinen tuhoutuminen tai hemolyysi on seurausta tehottomasta erytropoieesista, joka on seurausta puutteellisesta DNA:sta ja solujen kypsymisestä . Hemolyyttinen kuva voi muistuttaa mikroangiopaattista hemolyyttistä anemiaa . Jos tällainen tila jatkuu, se voi tyhjentää rautavarastot ja johtaa samanaikaiseen raudanpuuteanemiaan .
Pernisioperäinen anemia on maailmanlaajuisesti yleisin kobalamiinin puutteen syy . Iäkkäiden keskuudessa suurin osa tapauksista johtuu kuitenkin ruoan ja kobalamiinin imeytymishäiriöstä, joka johtuu mahalaukun limakalvon asteittaisesta surkastumisesta ja hypokloorihydriasta . Oireyhtymälle on ominaista kyvyttömyys vapauttaa kobalamiinia ravinnosta imeytymistä varten vähentyneen mahahapon erityksen vuoksi, mutta sitoutumaton kobalamiini voi imeytyä normaalisti .
B12-vitamiinin puutteen diagnoosi voidaan tehdä B12-vitamiinimäärityksen alkutestillä . Äärimmäisen alhainen taso (<100 pg/ml) liittyy yleensä kliiniseen puutokseen . Tauti varmistuu, kun sekä MMA- että homokysteiinitasot ovat koholla . Sekä MMA- että homokysteiinitasoja voidaan käyttää myös asianmukaisen hoidon dokumentointiin, koska molemmat tasot laskevat B12-vitamiinilisän myötä . Folaatin puute voi myös aiheuttaa seerumin homokysteiinipitoisuuden kohoamisen mutta ei MMA:n . Näin ollen samanaikaista folaatin puutosta on etsittävä potilaalta, jolla epäillään B12-vitamiinin puutosta.
Potilaallamme B12-vitamiinin puutoksen ja raudanpuutosanemian diagnoosien varmistuttua jatkettiin lisätutkimuksia syyn selvittämiseksi. Keliakian vasta-aineet ja intrinsic factor -vasta-aineet osoittautuivat negatiivisiksi, mikä vähensi keliakian ja pernicious anemian mahdollisuutta. Koska potilaalla ei ole koskaan ollut vatsakipua, ruoansulatushäiriöitä, happamia refluksioireita tai happamuutta vähentävien lääkkeiden käyttöä, on epätodennäköisempää, että atrofinen gastriitti tai Helicobacter pylori -infektio olisi osasyynä, vaikka EGD-arviointi ja patologinen biopsia olisivatkin hyödyllisiä tässä tapauksessa. Schillingin testiä ei tehty, koska sitä ei ole saatavilla laitoksessamme. Rautavajeen syynä on epätodennäköisempi selitys ruoansulatuskanavan verenvuoto, koska ulosteen hemoccult-testi oli negatiivinen. On todennäköistä, että erytrosyyttien vakava intramedullaarinen tuhoutuminen ja hemolyysi, jotka johtuvat tehottomasta erytropoieesista, johtavat rautavarastojen ehtymiseen ja raudanpuuteanemiaan. Vaikka epistaxisista johtuva anemia on mahdollinen, verenvuoto on liian ajoittaista ja vähäistä, jotta raudanpuute olisi mahdollista. Perusteellisen historiatutkimuksen perusteella on todennäköistä, että B12-vitamiinin puutos johtui ravitsemuksellisesta riittämättömyydestä. Ravinnosta saatavan raudan väheneminen voi entisestään pahentaa hänen raudanpuuteanemiaansa. Kuten edellä todettiin, koska hänen ruokavalionsa koostuu pääasiassa vihanneksista ja palkokasveista, on epätodennäköistä, että folaatin puute olisi esiintynyt samanaikaisesti. Tämän hypoteesin vahvisti normaali folaattitaso RBC:ssä. Folaatin ja B12:n aineenvaihdunta liittyy olennaisesti toisiinsa. B12-vitamiinin puuttuessa folaatti jää N5-metyylitetrahydrofolaatiksi, eikä sitä näin ollen voida käyttää uudelleen. Näin ollen potilas, jolla on alhainen RBC:n folaattipitoisuus, voi viitata primaariseen B12-vitamiinin puutteeseen.
Kobalamiinin puutteen hoito edellyttää B12-vitamiinin korvaamista. Päivittäinen suuri annos suun kautta annettavaa hoitoa (1000-2000 mcg päivässä) on useissa satunnaistetuissa tutkimuksissa yhtä tehokas kuin parenteraalinen formula . Suun kautta annettavaa hoitoa voidaan käyttää myös potilailla, joilla on pernisiittinen anemia, atrofinen gastriitti tai aiemmin ollut mahalaukun leikkaus tai ileaaliresektio . Potilaamme hoidettiin aluksi lihaksensisäisellä B12-vitamiini-injektiolla yhdessä rauta- ja folaattilisän kanssa, jolloin oireet paranivat merkittävästi 1 viikossa. Neljä viikkoa kotiutumisen jälkeen hänen Hb- ja punasoluindeksinsä paranevat edelleen, ja hemolyysi on täysin hävinnyt. B12-vitamiinitaso ja RBC-folaatti ovat normalisoituneet. Rautatutkimus ja seerumin ferritiinitaso paranivat myös.
Tämä tapaus osoitti B12-vitamiinin puutteen monimutkaisuuden, johon kliinikon tulisi olla perehtynyt. Kun diagnoosi on varmistettu, lisätutkimukset ovat perusteltuja etiologian selvittämiseksi. Elinikäinen hoito on tarpeen sairauksissa, kuten pernisiittisessä anemiassa ja malabsorptiotiloissa. Tiukkaa kasvisruokavaliota noudattavia henkilöitä tulisi neuvoa ottamaan lisäravinteita kansallisten ohjeiden suositusten mukaisesti haitallisten hematologisten ja neurologisten seurausten ehkäisemiseksi.
Interressiristiriita
Tekijöillä ei ole eturistiriitoja.
Kirjoittajilla ei ole eturistiriitoja.