Ilmaembolia

DRG-luokka:	175
Mean LOS:	6.6 days
Description:	MEDICAL:

Ilmaembolia on kaasukuplan aiheuttama tukos laskimossa tai valtimossa. Ilma pääsee verenkiertoelimistöön, kun painegradientti suosii ilman tai kaasun liikkumista ympäristöstä vereen. Laskimoperäinen ilmaembolia on yleisin ilmaembolian muoto. Se tapahtuu, kun ilma pääsee laskimoverenkiertoon, kulkee sydämen oikean puolen läpi ja etenee sitten keuhkoihin. Suhteellisen pieninä määrinä keuhkot pystyvät suodattamaan ilman; se imeytyy ilman komplikaatioita. Kun elimistöön pääsee suuria määriä ilmaa (80-100 ml), keuhkot eivät kuitenkaan enää kykene suodattamaan ilmaa, ja potilaalla on vakavia tai jopa tappavia komplikaatioita. Yksi vakavimmista komplikaatioista on se, että suuri ilmakupla estää veren ulosvirtauksen oikeasta kammiosta keuhkoihin, jolloin veri ei pääse liikkumaan eteenpäin. Potilaalle kehittyy kardiogeeninen sokki, koska sydämen teho on riittämätön. Asiantuntijat ovat havainneet, että ilmaembolian riski kasvaa, kun sekä ilmaruiskutuksen määrä että nopeus kasvavat.

Arteriaalinen embolia syntyy, kun ilma pääsee keuhkovaltimoverenkiertoon ja kulkeutuu sitten sydämen kautta systeemiseen valtimoverenkiertoon. Valtimoperäinen embolia voi muodostua myös potilaalle, jolla on laskimoperäinen embolia ja oikealta vasemmalle suuntautuva shuntti (usein sydämen väliseinävian aiheuttama), jolloin ilmakupla siirtyy vasempaan kammioon kulkematta keuhkojen läpi. Keuhkokapillaarisuntit voivat aiheuttaa saman vaikutuksen. Valtimoembolia voi aiheuttaa vakavia tai jopa tappavia komplikaatioita aivoissa ja sydämessä. Tutkijat ovat havainneet, että jo 0,05 ml ilmaa sepelvaltimoissa voi aiheuttaa kuoleman.

Syyt

Kaksi tärkeintä ilmaembolian syytä ovat iatrogeeniset ja ympäristösyyt. Iatrogeeniset komplikaatiot ovat sellaisia, jotka syntyvät diagnostisen tai terapeuttisen toimenpiteen seurauksena. Tilanteita, joissa iatrogeeninen vahinko on mahdollinen, ovat keskuslaskimokatetrin asettaminen, ylläpito tai poistaminen. Riski on suurin katetrin asettamisen aikana, koska suurikokoinen neula, joka on laskimossa, on navan kohdalla, kun katetri pujotetaan laskimoon. Keskuslaskimokatetrin asettamisen jälkeen kliinisesti todetun laskimoveritulpan esiintymistiheys on alle 2 %, mutta siinä tilanteessa sen kuolleisuus on jopa 30 %. Lisäksi ilmaa voi joutua verenkiertoon aina, kun katetri irrotetaan letkunvaihtoa varten tai kun katetrin letkujärjestelmä irrotetaan tai katkeaa vahingossa. Kun katetri poistetaan, ilma voi myös päästä katetrin aiheuttamaan fibriinirakoon sen lyhyen ajanjakson aikana, joka kuluu katetrin poistamisen ja sen sulkemisen välillä. Muita toimenpiteitä, jotka voivat johtaa ilmaemboliaan, ovat sydämen katetrointi, sepelvaltimoiden arteriografia, transkutaaninen angioplastia, embolektomia ja hemodialyysi. Myös jotkin kirurgiset toimenpiteet aiheuttavat potilaalle erityisen riskin, kuten ortopediset, urologiset, gynekologiset, avosydän- ja aivokirurgiset toimenpiteet, erityisesti silloin, kun toimenpide tehdään potilaan ollessa pystyasennossa. Ilmaemboliaan on yhdistetty myös tiloja, kuten monivamma, placenta previa ja pneumoperitoneum.

Ympäristöstä johtuvat syyt ilmenevät, kun henkilö altistuu ilmanpaineelle, joka poikkeaa huomattavasti merenpinnan tasossa vallitsevasta ilmakehän paineesta. Kaksi tällaista esimerkkiä ovat syvänmeren sukellus (scuba diving) ja korkealla lentäminen. Liian korkeat paineet pakottavat elimistön kudoksiin ja verenkiertoon typpeä, joka ei imeydy. Typpi kerääntyy solunulkoisiin tiloihin, muodostaa kuplia ja kulkeutuu verenkiertoon embolina.

Geneettisiä näkökohtia

Yksiselitteistä geneettistä osuutta alttiuteen ei ole määritelty.

Näkökohtia sukupuolesta, etnisestä/rotuisesta taustasta ja eliniästä

Ilmembolia voi esiintyä kummalla tahansa sukupuolella ja missä iässä tahansa, jos yksilö joutuu riskiryhmään joko iatrogeenisen tai ympäristöön liittyvän syyn vuoksi. Etnisyydellä ja rodulla ei tiedetä olevan vaikutusta ilmaemboliariskiin.

Globaaliset terveysnäkökohdat

Tietoja ei ole saatavilla.

Arviointi

Historia

Potilas on saattanut olla sukeltamassa tai lentämässä oireiden alkaessa. Yleensä iatrogeenisen ilmaembolian saaneet potilaat ovat hoitotiimin hoidossa, joka arvioi ilmaembolian merkit ja oireet hoidon komplikaationa. Jotkut potilaat haukkovat henkeä tai yskivät, kun alkuperäinen infuusio ilmaa siirtyy keuhkoverenkiertoon. Epäile ilmaemboliaa välittömästi, kun potilas saa oireita keskuslaskimokatetrin asettamisen, huollon tai poistamisen jälkeen. Potilaasta tulee äkillisesti hengenahdistusta, huimausta, pahoinvointia, sekavuutta ja ahdistusta, ja hän saattaa valittaa rintakipua. Jotkut potilaat kuvaavat ”lähestyvän tuomion” tunnetta.

Kehotutkimus

Tarkastuksessa potilas voi vaikuttaa akuutissa ahdistuneessa tilassa, jossa esiintyy syanoosia, kaulan kaulasuonen pullistumaa tai jopa kouristuksia ja reagoimattomuutta. Joissakin raporteissa selitetään, että yli 40 prosentilla ilmaemboliapotilaista on keskushermostovaikutuksia, kuten muuttunut mielentila tai kooma. Kun kuuntelet potilaan sydäntä, kuuntele oikeassa kammiossa olevien ilmakuplien aiheuttamaa ”myllypyörän sivuääntä”, joka kuuluu koko sydämen syklin ajan. sivuääni voi olla niin kova, että se voidaan kuulla ilman stetoskooppia, mutta se kuuluu vain tilapäisesti ja on yleensä myöhäinen merkki. Myllypyörän sivuääntä yleisempää on kova systolinen sivuääni tai normaalit sydänäänet. Useimmilla potilailla on nopea apikaalinen pulssi ja matala verenpaine. Saatat kuulla myös akuutista bronkospasmista johtuvaa hengityksen vinkumista. Potilaalla voi olla kohonnut keskuslaskimopaine, keuhkovaltimopaineet, kohonnut systeeminen verisuoniresistanssi ja alentunut sydämen minuuttitilavuus.

Psykososiaalinen

Potilaat reagoivat useimmiten pelolla, sekavuudella ja ahdistuksella. Myös perhe tai läheiset ovat ymmärrettävästi järkyttyneitä. Arvioi potilaan ja perheen kyky selviytyä kriisistä ja tarjoa asianmukaista tukea.

Diagnostiikan kohokohdat

Testi	Normaali tulos	Poikkeavuus tilassa	Erittely
Arteriaaliset verikaasut	Pao2 80-100 mm Hg; Paco2 35-45 mm Hg; SaO2 > 95%	Pao2 < 80 mm Hg; Paco2 vaihtelee; SaO2 < 95%	Huono kaasujenvaihto johtaa hypoksemiaan ja kuolleen tilan ventilaatiosta johtuvaan hyperkapneaan

Muut tutkimukset:

Ensisijainen hoitotyön diagnoosi

Diagnoosi

Vasemman kammion tukkeutuneeseen täyttymiseen liittyvä vähentynyt sydämen minuuttitilavuus

Tulokset

Sydänpumpun tehokkuus; Verenkierron tila; Kudosperfuusio: Cerebral, Peripheral, Cardiac

Interventions

Cardiac care; Circulatory care; Shock management; Hemodynamic regulation

Planning and implementation

Collaborative

prevention.

Useilla strategioilla voidaan ehkäistä ilmaembolian kehittymistä. Ensinnäkin ylläpidetään potilaan nesteytystasoa, koska kuivuminen altistaa potilaan laskimopaineiden alenemiselle. Toiseksi jotkut lääkärit suosittelevat, että potilas asetetaan Trendelenburgin asentoon keskuslaskimokatetria asetettaessa, koska asento lisää keskuslaskimopaineita. Kolmanneksi ohjeista potilasta suorittamaan Valsalvan manööveri uloshengityksen aikana keskuslaskimokatetrin asettamisen tai poistamisen aikana rintakehän sisäisen paineen nostamiseksi ja siten keskuslaskimopaineen lisäämiseksi.

Pohjusta kaikki letkut suonensisäisellä nesteellä ennen järjestelmän liittämistä katetriin. Laita välittömästi katetrin poiston jälkeen okklusiivinen painesidos ja pidä paikka okklusiivisella sidoksella vähintään 24 tunnin ajan. Ilmaembolian estämiseksi kirurgisten toimenpiteiden aikana kirurgi tulvii leikkauskentän joissakin tilanteissa nesteellä, jotta verenkiertoon pääsee nestettä eikä ilmaa.

hoito.

Jos ilmaembolia syntyy, ensimmäiset ponnistelut keskitetään siihen, ettei verenkiertoon pääse lisää ilmaa. Mahdollinen meneillään oleva keskuslaskimotoimenpide on lopetettava välittömästi ja letku on kiristettävä. Katetria ei saa poistaa, ellei sitä voida puristaa. Aseta potilas välittömästi 100-prosenttiseen happipitoisuuteen, jotta typpi huuhtoutuu helpommin ilmakehän kaasukuplasta. Aseta potilas vasempaan kylkiasentoon. Tässä asennossa keuhkojen ulosvirtauskanavassa oleva tukkeutuva ilmakupla pääsee kellumaan kohti oikean kammion kärkeä, mikä vapauttaa tukoksen. Käytä Trendelenburgin asentoa ilmakuplien aiheuttaman tukoksen poistamiseksi. Muita ehdotettuja strategioita ovat ilman imeminen oikeasta eteisestä, suljetun rintakehän sydämen painelu ja nesteiden antaminen verisuonitilavuuden ylläpitämiseksi. Myös ylipainehappihoito voi parantaa potilaan tilaa: Tämä hoito lisää ilmakuplan typen huuhtoutumista, jolloin kuplan koko pienenee ja ilman imeytyminen vähenee. Huomaa, että jos potilas joudutaan siirtämään ylipainehappilaitokseen, ilmakehän paineen lasku, joka tapahtuu suurissa korkeuksissa kiinteäsiipisen tai helikopterikuljetuksen aikana, voi huonontaa potilaan tilaa kuplan suurentumisen tai ”kuplan räjähtämisen” vuoksi. Maakuljetusta tai matalalla lentävällä helikopterilla tapahtuvaa kuljetusta suositellaan sekä 100-prosenttisen hapen antamista ja riittävää nesteytystä kuljetuksen aikana.

Farmakologiset kohokohdat

Ilmanvaihto

Jos potilaalle ilmaantuu äkillisesti ilmaembolian oireita, aseta potilas vasemmalle kyljelle sängynpääty alaspäin, jotta ilma pääsee leijailemaan ulosvirtauskanavasta. Ilmoita lääkärille välittömästi ja sijoita elvytysvaunu lähelle. Aloita 100-prosenttisen hapen antaminen ei-hengitysmaskin kautta välittömästi ennen lääkärin saapumista yksikön käytäntöjen mukaisesti. Varaudu kardiopulmonaalisen tilan äkilliseen heikkenemiseen ja mahdolliseen sydänpysähdykseen.

Potilas ja perhe tarvitsevat paljon tukea. Pysy koko ajan potilashuoneessa, ja jos potilas kokee kosketuksen rauhoittavana, pidä potilasta kädestä kiinni. Anna perheelle jatkuva yhteenveto potilaan tilasta. Odota, että potilas on erittäin peloissaan ja että perhe on ahdistunut tai jopa vihainen. Pyydä kappalaista, kliinisen hoitotyön asiantuntijaa, hoitotyön esimiestä tai sosiaalityöntekijää pysymään perheen kanssa kriisin aikana.

Evidence-Based Practice and Health Policy

Austin, L.S., VanBeek, C., & Williams, G.R. (2013). Laskimoperäinen ilmaembolia: Alikunnostettu ja mahdollisesti katastrofaalinen komplikaatio ortopedisessä kirurgiassa. Journal of Shoulder and Elbow Surgery, 22(10), 1449-1454.

Ilmaembolian tunnistaminen vaatii ylivalppautta, koska kliininen oirekuva voi vaihdella suuresti suhteessa useisiin tekijöihin, kuten syötettyyn ilmamäärään, ilman tunkeutumisnopeuteen sydämeen ja siihen, onko potilas tajuissaan ja hengittääkö hän omatoimisesti.
Ilmaembolian mahdollisuus lisääntyy kirurgisten toimenpiteiden aikana. Esimerkiksi tekijöitä, jotka lisäävät ilmaembolian riskiä ortopedisen leikkauksen aikana, ovat laskimonsinusoidien altistuminen kaasulle kaasuartroskopian seurauksena, negatiiviset painegradientit leikkauskohdan ja oikean eteisen välillä potilaan asettelusta, hypovolemiasta tai hypotensiivisestä anestesiasta johtuen.
Suosituksiin ilmaembolian ehkäisemiseksi ortopedisillä kirurgisilla potilailla kuuluu oikean eteisen paineen nostaminen kohottamalla alaraajoja, riittävän nesteytyksen ja verenpaineen ylläpitäminen leikkauksen aikana sekä ilman pääsyn estäminen suljettuihin pumppujärjestelmiin ja artroskopioletkuihin.
Suosituksia, jos ilmaemboliaa epäillään, ovat muun muassa leikkausalueen täyttäminen suolaliuoksella, kosteiden sienien asettaminen kaikkien alttiina olevien laskimosinusoidien ja kantaluun päälle sekä typpioksidin lopettaminen välittömästi mahdollisten ilmakuplien suurentumisen vähentämiseksi.

Dokumentaatio-ohjeet

Fyysiset löydökset: Muutokset elintoiminnoissa, kardiopulmonaalinen arviointi, ihon väri, kapillaaripunokset, aktiivisuustaso, tajunnantason muutokset
Kipu: Sijainti, kesto, edeltävät tekijät, vaste toimenpiteisiin
Vasteet toimenpiteisiin:
Komplikaatioiden kehittyminen: Asento, happi, ylipainehappi, ilman poisto, kardiopulmonaalinen elvytys
Komplikaatioiden kehittyminen: Kohtaukset, sydänpysähdys, vakava ahdistus, potilaan tai perheen tehoton selviytyminen

Kotiutumis- ja kotisairaanhoidon ohjeet

ehkäisy.

Ohjata potilasta ilmoittamaan kaikista komplikaatioiden merkeistä. Varmista, että potilas ja perhe ovat tietoisia seuraavasta seurantakäynnistä terveydenhuollon tarjoajan luona. Jos potilas kotiutetaan keskuslaskimoyhteydellä, varmista, että hoitaja ymmärtää ilmaemboliariskin ja osaa kuvata kaikki ennaltaehkäisevät strategiat ilmaemboliariskin rajoittamiseksi.

Free Press

ilmaembolia