Free Press

Yleiskatsaus

Imeväisiän myokloninen epilepsia on harvinainen itsestään rajoittuva idiopaattinen yleistynyt epilepsia, joka ilmaantuu tyypillisesti 6 kuukauden ja 2 vuoden iässä. Sille on ominaista, että myokloniset kohtaukset ovat ainoa kohtaustyyppi (odota yksinkertaista kuumeista kohtausta), joka esiintyy normaaleilla imeväisikäisillä joko spontaanisti tai odottamattomien akustisten tai taktiilisten ärsykkeiden aiheuttamana (refleksimuunnos). Pitkän aikavälin tulos on yleensä suotuisa, ja kohtaukset häviävät ja kognitiivinen toiminta on normaalia. Pitkittyneestä kehityksestä saadut raportit osoittavat kuitenkin, että noin 20 prosentilla potilaista on muita kohtaustyyppejä, lähinnä nuoruusiässä, ja että noin 39 prosentilla potilaista on pääasiassa lievää tai vaikeaa kognitiivista heikkenemistä. Tämän oireyhtymän refleksimuunnoksen ennuste on parempi, ja lähes kaikki potilaat tulevat kohtauksettomiksi viikkojen tai kuukausien kuluessa oireyhtymän alkamisesta jopa ilman hoitoa. Oireyhtymä on erotettava muista epileptisistä ja ei-epileptisistä tiloista, joissa esiintyy myoklonisia nykäyksiä. Kirjoittaja esittelee tämän melko hyvänlaatuisen, varhain alkavan idiopaattisen myoklonisen epilepsian kliiniset ja EEG-oireet, epidemiologian, patofysiologian, erotusdiagnostiikan ja hoidon.

Kärkikohdat

	– Lapsuusiän myokloninen epilepsia (aiemmalta nimeltään ”lapsuusiän hyvänlaatuinen myokloninen epilepsia”) käsittää kaksi muotoa: 1, jossa on vallitsevia spontaaneja kohtauksia, ja 1, jossa on vallitsevia refleksikohtauksia, jotka saadaan aikaan odottamattomalla ääni- ja tuntostimulaatiolla. Spontaaneja ja refleksikohtauksia voi esiintyä samalla lapsella.
	– Imeväisiän myokloninen epilepsia on varhaisvaiheessa ilmenevä, mahdollisesti geneettisesti periytyvä idiopaattinen yleistynyt epilepsia.
	– Kohtaukset ovat itsestään rajoittuvia, lääkehoitoon reagoivia ja saattavat korjaantua ilman hoitoa.
	– Kohtausten täydellisestä remissiosta huolimatta pitkäaikainen kognitiivinen lopputulos on noin 30 %:lla potilaista poikkeava, yleensä lievän häiriön luokkaa ja harvoin vaikea. Tämän epäsuotuisan lopputuloksen tekijöitä ei tunneta.
	– Refleksiovariantti on todella hyvänlaatuinen, kohtaukset loppuvat varhain ja neurokognitiivinen kehitys on normaalia.

Historiallinen huomautus ja terminologia

Dravet ja Bureau kuvasivat vuonna 1981 ”hyvänlaatuisen myoklonisen epilepsian imeväisiässä” seitsemällä normaalilla lapsella, joilla myokloniset kohtaukset alkoivat kolmen ensimmäisen elinvuoden aikana (Dravet ja Bureau 1981). Oireyhtymä määriteltiin siten, että se sisälsi vain myoklonisia kohtauksia, lukuun ottamatta harvinaisia yksinkertaisia kuumeisia kohtauksia, ja sen ennuste oli hyvä hoitovasteen ja kognitiivisten toimintojen osalta. Tätä ennen raportoitiin varhaisesta hyvänlaatuisesta myoklonisesta epilepsiasta kolmella lapsella varhain alkavia epilepsioita koskevassa tutkimuksessa (Dalla Bernardina ym. 1978), mutta ilman tunnettua seurantaa. Vuonna 1977 Jeavons antoi samantyyppiselle oireyhtymälle, joka alkoi 3-vuotiaana, nimen ”lapsuuden myokloninen epilepsia” (Jeavons 1977). Tähän mennessä on raportoitu noin 200 tapausta. Oireyhtymän hyvänlaatuisuus on kyseenalaistettu, minkä vuoksi sen nimi on muutettu muotoon ”lapsuusiän myokloninen epilepsia” (Engel 2006; Zuberi ja O’Regan 2006). On ehdotettu nimitystä ”idiopaattinen myokloninen epilepsia imeväisiässä” (Dravet ja Vigevano 2008). ILAE:n luokitus- ja terminologiatoimikunta ehdotti alun perin ”idiopaattisen” korvaamista ”geneettisellä” (Berg ym. 2010), mutta suositteli hiljattain, että voidaan käyttää joko idiopaattista tai geneettistä (Scheffer ym. 2017).

Ricci ja kumppanit kuvasivat 6 normaalia imeväisikäistä lasta, joilla oli refleksinomaisia myokloonisia nykäyksiä, jotka provosoituivat odottamattomista (hätkähdyttävistä (startle) ääni- tai tuntoärsykkeistä (”startle”) (”retkahdus”) (”Ricci ym. 1995). Kohtaukset alkoivat ennen 2 vuoden ikää, ja ne hävisivät nopeasti 3-12 kuukauden kuluttua. He ehdottivat, että kyseessä on uusi ”lapsuusiän refleksimyokloninen epilepsia”, joka on iästä riippuva idiopaattinen yleistynyt epilepsiaoireyhtymä, jolla on ilmeisesti hyvä ennuste (Ricci ym. 1995). Tähän mennessä muut kirjoittajat ovat kuvanneet noin 80 tapausta (Verrotti ym. 2013b). On kiistanalaista, onko tämä refleksimuoto imeväisikäisen myoklonisen epilepsian variantti vai itsenäinen ärsykeherkkä oireyhtymä.

ILAE:n ehdotuksessa imeväisikäinen myokloninen epilepsia refleksivariantti mukaan lukien luokitellaan vastasyntyneiden/infantiilien epileptisten oireyhtymien joukkoon (Berg ym. 2010). Seuraavassa on täydellinen kuvaus ILAE:n epilepsiakäsikirjasta (Commission on Classification and Terminology of the International League Against Epilepsy 2014):

Overview. Tämä epilepsiaoireyhtymä on harvinainen. Myokloniset kohtaukset ovat ainoa kohtaustyyppi, joka nähdään alkuvaiheessa. Myös harvinaisia kuumeisia kohtauksia voi esiintyä. Viidenneksellä potilaista myoklooniset kohtaukset voivat aktivoitua valostimulaatiosta, kun taas toisilla myoklooniset kohtaukset voivat saada alkunsa äkillisestä melusta tai kosketuksesta. Kognitiivisia, käyttäytymiseen liittyviä ja motorisia vaikeuksia voi esiintyä. Kohtaukset rajoittuvat itsestään ja loppuvat 6 kuukauden tai 5 vuoden kuluessa niiden alkamisesta. Yleistyneitä kouristuskohtauksia voi esiintyä harvoin teini-iässä.

Huom. Itsestään rajoittuvilla tarkoitetaan kohtauksia, jotka suurella todennäköisyydellä palautuvat spontaanisti ennustettavissa olevassa iässä.

Kliininen konteksti. Tälle oireyhtymälle on ominaista, että myokloniset kohtaukset alkavat 6 kuukauden ja 2 vuoden iän välillä, ja joissakin tapauksissa on raportoitu aikaisemmasta (4 kuukautta) tai myöhemmästä (2-4 vuotta) alkamisesta. Joillakin potilailla myokloniset kohtaukset voidaan saada aikaan valostimulaatiolla, toisilla äkillisellä melulla tai kosketuksella. Harvinaisia kuumeisia kohtauksia voi esiintyä noin 10 prosentilla potilaista. Kohtaukset lievittyvät 6 kuukauden tai 5 vuoden kuluessa puhkeamisesta, mutta yleistyneet kouristukset voivat esiintyä teini-iässä 10-20 prosentilla potilaista. Potilailla, joilla on valoherkkyys, voi olla vaikeammin hallittavia kohtauksia. Miehillä on kaksi kertaa suurempi todennäköisyys sairastua kuin naisilla. Anamneesi ja syntymähistoria on merkityksetön. Pään koko ja neurologinen tutkimus ovat normaalit. Kognitiivisia, motorisia ja käyttäytymisvaikeuksia raportoidaan, erityisesti jos kohtauksia ei saada hallintaan.

Pakkokohtaukset. Myoklonisia kohtauksia nähdään. Nämä kohdistuvat pääasiassa päähän (aiheuttaen nyökyttelyä), silmämuniin (jotka pyörivät ylöspäin), yläraajoihin (aiheuttaen käsien heilahtelua ylös ja ulos) ja palleaan (aiheuttaen ääntelyä). Harvoin vaikuttaa alaraajoihin, mikä aiheuttaa kaatumisia. Nykäykset voivat olla yksittäisiä tai esiintyä sarjana, ja niiden vakavuus voi vaihdella. Reaktiokyky säilyy, mutta se voi heikentyä, jos nykäisyjä esiintyy sarjassa useita. Järkytyksiä voi esiintyä kaikissa tiloissa (valvetilassa, uneliaisuudessa, hitaassa unessa ja herätessä).

Potilailla voi olla:

	– Yksinkertaisia kuumeisia kouristuskohtauksia (nähdään 10 %:lla, harvinaisia)
	– Yleistyneitä kouristuskohtauksia (nähdään 10-20 %:lla potilaista teini-iässä, harvinaisia)
	– Varhain alkavia poissaolokohtauksia on raportoitu jopa 20 %:lla lapsuusiän myoklonista epilepsiaa sairastavista potilaista.
	– Evoluutiota nuoruusiän myokloniseen epilepsiaan voi esiintyä.
	– Evoluutiota lääkkeille resistentiksi epilepsiaksi on raportoitu tapauskertomuksissa.
	– Tapauskertomuksissa on raportoitu kehittymistä myoklonis-astasmaattiseksi epilepsiaksi.

Sulkeva. Muut kohtaustyypit ovat poissulkevia.

EEG Taustaa. Taustan EEG on normaali.

Interiktinen EEG. Interiktaalinen EEG on normaali.

Aktivaatio. Uni voi aktivoida EEG:n, ja yleistynyttä piikki- ja aaltoliikettä sekä polyspiikki- ja aaltoliikettä voi esiintyä, kliinisesti myoklonisten nykäysten kanssa tai ilman niitä. Viidenneksellä potilaista on valoherkkyys, ja myoklooniset nykäykset saavat alkunsa valostimulaatiosta. Kymmenellä prosentilla potilaista myoklooniset nykäykset voivat aktivoitua äkillisestä melusta tai kosketuksesta joko hereillä tai unessa.

Ictal EEG. Myoklonisiin nykäyksiin liittyy yleistyneitä piikki-aalto- tai polyspiikki-aaltopurkauksia.

Kuvantaminen. Neurokuvantaminen on normaalia.

Genetiikka. Perinnöllisyysmallia ei tunneta, mutta se on todennäköisesti geneettinen.

Kohtausten/epilepsian perhehistoria. Kuumekouristuksia tai epilepsiaa esiintyy suvussa kolmasosalla potilaista.

Differentiaalidiagnostiikka.

.

	– Dravetin oireyhtymä: myoklooniset kouristukset ovat yleisiä, mutta ne ilmenevät tyypillisesti toisena elinvuotena, ja niitä edeltää herkkyys kuumeisille kouristuksille.
	– Hypnogogogiset nykäykset
	– Hyperekpleksia
	– Varhaislapsuuden hyvänlaatuinen myoklonus tai lapsuuden hyvänlaatuiset kouristukset